壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)管理

1、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)管理,陳華2016.11.23,壓瘡的概念,壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。,發(fā)生原因,壓力因素（垂直壓力、摩擦力、剪切力）、營養(yǎng)狀況、潮濕、年齡等。,,皮膚組織耐力下降的常見因素常見因素有：低蛋白血癥、水腫、糖尿病、年邁、浸漬。,壓瘡評(píng)估中應(yīng)注意的問題,（1）壓瘡的特點(diǎn)：部位、范圍、程度、性質(zhì)等。（2）壓瘡的前驅(qū)癥狀和伴隨癥狀 ，如水

2、腫、發(fā)熱、寒顫等。（3）誘發(fā)和加重壓瘡的因素 ：身體狀況、精神狀況、環(huán)境因素等。,壓瘡的預(yù)防措施,（1）減少對(duì)組織的壓力。（2）避免摩擦力和剪切力。（3）保護(hù)患者的皮膚。（4）增強(qiáng)患者營養(yǎng)。（5）鼓勵(lì)患者活動(dòng)。（6）患者教育。,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見消退。第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮膚硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。第三期：淺度潰瘍

3、期。表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。第四期：壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達(dá)骨面，易引起全身感染。,壓瘡的護(hù)理措施,（1）第一期1）護(hù)理原則：去除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)預(yù)防，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。2）常用護(hù)理措施：①增強(qiáng)翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。②避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。③改善局部血液循環(huán)。④避免拿捏按摩。,,第二期1）護(hù)理原則：保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，防止感染

4、是本期的關(guān)鍵治療。2）常用護(hù)理措施：①減少摩擦，局部皮膚可給予貼透明薄膜或薄的水膠體敷料，改變局部皮膚的缺血缺氧狀況。②觀察局部皮膚的顏色變化。③增加翻身次數(shù)。④未破的小水皰要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水皰自行吸收。⑤大水皰可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。,,第三期1）護(hù)理原理：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。2）常用護(hù)理措施①避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，保持床單位平整、清潔。②增加翻身次數(shù)。③按醫(yī)囑進(jìn)行換藥，

5、并以無菌敷料包扎。,,第四期1）護(hù)理原則：清潔創(chuàng)面，祛腐生肌，促進(jìn)愈合。2）常用護(hù)理措施：①避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，保持床單位平整、清潔。②增加翻身次數(shù)。③按醫(yī)囑進(jìn)行清創(chuàng)換藥，并以無菌敷料包扎。④有全身感染的患者遵醫(yī)囑給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療。,壓瘡評(píng)估、報(bào)告、認(rèn)定制度,1.護(hù)士應(yīng)對(duì)新入院患者及時(shí)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，評(píng)分≤18分者應(yīng)及時(shí)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長。2.若評(píng)分≤18分說明有高度發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)護(hù)士長認(rèn)定后，

6、責(zé)任護(hù)士填寫《壓瘡與壓瘡預(yù)報(bào)監(jiān)控記錄單》，護(hù)士長督導(dǎo)護(hù)士遵醫(yī)囑設(shè)立防壓瘡標(biāo)識(shí)和采取相應(yīng)的護(hù)理防范措施。護(hù)士每周評(píng)估一次，如病情變化隨時(shí)評(píng)估記錄。護(hù)士長每周監(jiān)控記錄一次。,壓瘡評(píng)估、報(bào)告、認(rèn)定制度,3.對(duì)評(píng)分≤18分的患者，護(hù)士長應(yīng)在24h內(nèi)填寫《預(yù)報(bào)壓瘡記錄單》一式二份，一份上報(bào)護(hù)理部，一份放在病史中。4、病人一旦發(fā)生壓瘡或入院時(shí)帶入的壓瘡，護(hù)士長應(yīng)填寫《壓瘡評(píng)估記錄單》，一式二份，一份在24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施。護(hù)

7、士長應(yīng)每周監(jiān)控一次并記錄。,壓瘡評(píng)估、報(bào)告、認(rèn)定制度,5、護(hù)理部對(duì)上報(bào)的壓瘡及預(yù)報(bào)壓瘡病例應(yīng)在24h內(nèi)進(jìn)行實(shí)地復(fù)查評(píng)估并簽名，經(jīng)認(rèn)定后采取相應(yīng)監(jiān)控措施，護(hù)理部每周一次進(jìn)行監(jiān)控并記錄。6、病人病情好轉(zhuǎn)后，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＞18分，應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。7、因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的壓瘡或者隱瞞不報(bào)或報(bào)告內(nèi)容與事實(shí)不符者，經(jīng)護(hù)理部查實(shí)后按《獎(jiǎng)懲制度》從嚴(yán)處理。,壓瘡護(hù)理安全管理制度,1.病房護(hù)士應(yīng)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，杜絕因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生的壓瘡。

8、2.對(duì)所有新入院患者，護(hù)士應(yīng)根據(jù)“預(yù)報(bào)壓瘡記錄單”對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。3.評(píng)分≤18分的患者，經(jīng)護(hù)士長認(rèn)定后應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如使用氣墊床、避免局部長期受壓（至少每2h翻身1次）、增強(qiáng)營養(yǎng)、協(xié)助進(jìn)行肢體鍛煉等，并做好交接班。4.對(duì)評(píng)分≤18分的患者，護(hù)士長每周1次監(jiān)控并記錄于“壓瘡與壓瘡預(yù)報(bào)監(jiān)控記錄單”中；護(hù)理部每周監(jiān)控一次并記錄。,壓瘡護(hù)理安全管理制度,5.做好患者、家屬及陪護(hù)有關(guān)壓瘡預(yù)防知識(shí)的宣教和指導(dǎo)。6.如病房

9、因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生壓瘡，經(jīng)護(hù)理部查實(shí)后按“獎(jiǎng)懲制度”從嚴(yán)處理。,壓瘡防范預(yù)案,1.增加患者翻身頻率，避免局部過度受壓。建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者每1～2h翻身1次（翻身后發(fā)紅的皮膚15min內(nèi)不消退，則需每小時(shí)翻身1次）；長期臥床患者床頭抬高30°；使用氣墊床等減輕身體壓力。避免患者翻身及搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷。2.保持患者皮膚清潔、避免局部刺激。內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單位整潔平整、無皺折、無碎屑；對(duì)大小便

10、失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣物和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。避免使用肥皂和含乙醇用品清潔皮膚。,壓瘡防范預(yù)案,3.規(guī)范實(shí)施護(hù)理操作，避免局部擦傷。使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防刮傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。4.促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：可采用溫水浴。5.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況：對(duì)于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高等

11、蛋白質(zhì)食物，西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，也可采用支持療法。,壓瘡防范預(yù)案,6.健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。7.對(duì)于壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，因?qū)嵤函忣A(yù)報(bào)、登記、監(jiān)控。,壓瘡易發(fā)部位,易發(fā)生在一些 骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。好發(fā)部位：

12、仰臥位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟. 側(cè)臥位:耳部、肩峰、肘部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝. 俯臥位:耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、腳趾. 坐位:坐骨結(jié)節(jié).最好發(fā)部位:骶尾部.,難免壓瘡,患者由于疾病(昏迷、癱瘓、病重、年老體虛等)的原因，癱瘓?jiān)诖?，或者需長期臥床不動(dòng)；而患者的身體狀況又比較差，全身營養(yǎng)狀況差、長期發(fā)熱或者惡病質(zhì)，局部血液循環(huán)不良，石膏固定或者有較硬的襯墊物。