壓瘡的患者管理

1、壓瘡的患者管理,2,主要內(nèi)容,1、壓瘡的概念、危險(xiǎn)因素、高發(fā)人群、易發(fā) 部位2、壓瘡護(hù)理流程3、壓瘡的預(yù)防4、壓瘡的分期及護(hù)理5、壓瘡護(hù)理新進(jìn)展6、護(hù)理體會,3,壓瘡的概念,,身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的軟組織破壞和壞死。最早稱為褥瘡，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，也可發(fā)生于坐位或使用矯形外科裝置的病人，現(xiàn)多采用壓力性潰瘍或壓瘡一詞。,4,壓瘡的新概念

2、,,2007年美國壓瘡指導(dǎo)委員會： 因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用，對骨凸處皮膚和／或皮下組織造成的局部損害。,5,發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素,1、活動(dòng)受限2、意識狀態(tài)改變或感覺障礙3、營養(yǎng)不良或水代謝紊亂4、皮膚受潮濕的刺激5、體溫升高6、應(yīng)用矯形器械7、藥物影響8、全身缺氧,6,發(fā)生壓瘡的高危人群,1、老年人2、瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者3、肥胖者4、意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者5、癱瘓者6、水腫患者

3、7、發(fā)熱患者8、疼痛患者9、大小便失禁患者10、因醫(yī)療護(hù)理措施限制活動(dòng)者,7,壓瘡易發(fā)部位,8,壓瘡護(hù)理流程,1、評估 2、根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)護(hù)理措施,9,壓瘡的護(hù)理,評估 ：● 對每一位入院患者進(jìn)行全身皮膚評估● 對易損傷部位要重點(diǎn)評估● 對有皮膚損傷危險(xiǎn)患者每天評估,10,患者壓瘡危險(xiǎn)因素評估表,科室評估時(shí)間責(zé)任護(hù)士姓名床號年齡性別住院號診斷：既往史：壓瘡危險(xiǎn)因素評估：

4、身體虛弱 （是 否）年齡過大 （是 否）肝功能衰竭 （是 否）極度消瘦 （是 否）偏 癱 （是 否）高位截癱 （是 否）高位水腫 （是 否）大小便失禁 （是 否）意識程度（躁動(dòng) 昏迷 精神障礙）骨盆骨折（有 無）自主翻身（能 不能）生命體征不穩(wěn)定（是 否）符合壓瘡危險(xiǎn)因素5項(xiàng)以上為壓瘡高危病人壓瘡預(yù)防指導(dǎo)：向患者和家屬告知出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)因素。及時(shí)協(xié)助患者翻身，擺放好安全

5、、舒適的體位。制定具體護(hù)理計(jì)劃、記錄實(shí)施情況。嚴(yán)格交接班，全員掌握可能發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的病人。護(hù)士必須嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度，加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)防壓瘡的發(fā)生。病人出現(xiàn)壓瘡隱瞞不報(bào)或未及時(shí)報(bào)告者，護(hù)理部給予嚴(yán)肅處理。,11,評估結(jié)果,1、無發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn) 2、有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn) ● 非難免壓瘡 ● 難免壓瘡 3、院外壓瘡,12,1、無發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn) 措施：定期評估

6、 病情變化時(shí)及時(shí)評估,13,2、有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)● 非難免壓瘡 措施：積極采取護(hù)理措施，預(yù)防壓瘡發(fā)生● 難免壓瘡 措施：填寫難免壓瘡申報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部 ，積極采取護(hù)理措施，應(yīng)用氣墊床 ，最大限度避免壓瘡發(fā)生。告知患 者及家屬，避免發(fā)生護(hù)理糾紛。一 旦發(fā)生壓瘡及時(shí)上報(bào)，并給予傷口 護(hù)理。,14,難免壓

7、瘡申報(bào)表,科室申報(bào)人護(hù)士長申報(bào)日期床號住院號病人姓名診斷申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件：強(qiáng)迫體位，如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、清蛋白<30g/L，極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者。必備條件和選擇條件1.1必備條件 強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身

8、 （是 否） 造成強(qiáng)迫體位的原因：昏迷 （是 否）肝功能衰竭 （是 否）心力衰竭 （是 否）呼吸衰竭

9、 （是 否）偏癱 （是 否）高位截癱 （是 否）骨盆骨折 （是 否）生命體征不穩(wěn)定

10、 （是 否） 其他1.2可選擇條件高齡（≥70歲） （是 否）清蛋白<30g/L （是 否）極度消瘦 （是 否）高度水腫

11、 （是 否）大小便失禁 （是 否） 其他預(yù)防措施轉(zhuǎn)歸情況 發(fā)生壓瘡（是 否）壓瘡發(fā)生時(shí)間、部位、大小、程度護(hù)理部審核意見 符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件（是 否），符合可選擇條件中的第 條，請務(wù)必做好護(hù)理。 護(hù)理

12、部簽字 日期備注：填寫時(shí)一式兩份，一份交護(hù)理部，一份科室保留。,15,難免性壓瘡處理原則： 科學(xué)預(yù)測 客觀評價(jià) 積極預(yù)防 有效告知患者及家屬,16,3、院外壓瘡 措施：評估壓瘡傷口情況并記錄，填寫院 外壓瘡申報(bào)表一式兩份，上報(bào)護(hù)理 部，給予壓瘡護(hù)理，避免壓瘡擴(kuò)大 ，促進(jìn)壓瘡

13、愈合，做好交接班，記 錄壓瘡的動(dòng)態(tài)變化。告知患者及家 屬，避免發(fā)生護(hù)理糾紛?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)，將院外壓瘡申報(bào) 表交回護(hù)理部 。,17,壓瘡傷口的評估及記錄,壓瘡的部位壓瘡的分期壓瘡傷口基底的顏色傷口的滲液量、顏色、氣味等傷口的大小、深度、潛行情況處理措施,18,院外壓瘡申報(bào)表,科室申報(bào)人護(hù)士長申報(bào)日期床號住院號病人姓名

14、年齡性別入院時(shí)間診斷入院時(shí)有以下情況強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身 （是 否）昏迷 （是 否）肝功能衰竭 （是 否）心力衰竭 （是

15、否）呼吸衰竭 （是 否）偏癱 （是 否）高位截癱 （是 否）骨盆骨折 （是 否）生命體征不穩(wěn)定

16、 （是 否）高齡（≥70歲） （是 否）清蛋白<30g/L （是 否）極度消瘦 （是 否）高度水腫

17、 （是 否）大小便失禁 （是 否）其他壓瘡情況 發(fā)生時(shí)間、部位、大小及程度措施轉(zhuǎn)歸情況護(hù)理部審核意見 情況屬實(shí)（是 否） 請務(wù)必做好護(hù)理 護(hù)理部簽字 日期備注：填寫時(shí)一式兩份，一份交護(hù)理部，一份科室保留。,19,壓瘡

18、護(hù)理措施,1、預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施2、壓瘡傷口的護(hù)理措施,20,壓瘡的預(yù)防,預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)做到七勤： 勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤 更換、勤整理、勤交班。,21,1、保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓 ●定時(shí)為患者翻身，視患者病情及局部受壓 情況及時(shí)調(diào)整翻身間隔時(shí)間，至少2小時(shí)一 次。 ● 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床、支被架等。 ● 避免摩擦力

19、和剪切力，長期臥床患者床頭抬高不超過30°，以減少剪切力。 ● 對使用矯形裝置的患者，注意觀察局部和肢端皮膚情況，襯墊平整，松軟適度。,22,2、保持皮膚清潔，避免局部刺激 保持床單 、被服清潔、干燥、平整。3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán) 可給予溫水浴、但應(yīng) 避免對骨骼隆起處和已發(fā)紅的皮膚按摩。4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況 給予患者高蛋白、高 維生素及鋅的飲食，不能進(jìn)食者應(yīng)給予靜 脈高營養(yǎng)治療或給予胃腸

20、外營養(yǎng)治療。,23,5、健康宣教對家屬、病人、護(hù)士等進(jìn)行教育是成功預(yù) 防壓瘡的關(guān)鍵所在。 護(hù)士和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出 評估。讓家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，變被 動(dòng)為主動(dòng)，積極參與防護(hù)。,24,壓瘡預(yù)防誤區(qū),×對骨隆突處和壓紅的皮膚進(jìn)行按摩 皮膚溫度每增加攝氏一度,會導(dǎo)致組織細(xì)胞 的代謝及氧需要量增加10%,進(jìn)而造成細(xì)胞 缺血或使細(xì)胞的缺血情況更加惡化。按摩無助于防止壓瘡,因軟組織受

21、壓變紅是 正常的保護(hù)性反應(yīng),解除壓力后一般30- 40min褪色,不會形成壓瘡,無需按摩。如持 續(xù)發(fā)紅,則表明軟組織損傷,按摩必將加重 損傷。,25,×頻繁過度清潔皮膚，擦爽身粉● 頻繁過度清潔皮膚可致皮膚抵抗力下降， 一般情況禁忌用熱水和酒精擦拭皮膚，可 用濕紙巾擦拭。● 護(hù)士在護(hù)理多汗的臥床病人時(shí)習(xí)慣于在清 洗完皮膚后拍爽身粉，爽身粉在汗液作用 下，細(xì)微的粉末可結(jié)

22、合成粗大的顆粒，增 加了皮膚表面的摩擦系數(shù)，同時(shí)還堵塞毛 孔，影響皮膚呼吸，使皮膚更易受壓力及 摩擦力所傷。,26,×使用氣墊圈● 氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，使點(diǎn)受壓變 成面受壓，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨 礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，導(dǎo)致受壓部位局 部組織更大的損傷。特別是水腫和肥胖者 更不宜使用氣墊圈?！虤鈮|床,27,×患者與床面垂直側(cè)臥● 應(yīng)使患者與床面呈30

23、6;角側(cè)臥，因?yàn)閭?cè)臥呈30°角時(shí)受壓部位所承受的壓力最小，是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。,28,壓瘡的Ⅰ期,壓瘡的分期及處理,29,壓瘡的分期處理原則,30,壓瘡的Ⅱ期,31,壓瘡的分期處理原則,32,壓瘡的Ⅲ期,33,壓瘡的Ⅳ期,34,壓瘡的分期處理原則,35,壓瘡護(hù)理新進(jìn)展,目前先進(jìn)國家壓瘡傷口處理的趨勢：保持清潔，使傷口濕性愈合-無痂皮愈合。以保持傷口濕潤的敷料代替?zhèn)鹘y(tǒng)的以保持傷口干燥

24、為目的的敷料，使得傷口的滲出液能與傷口基底部保持接觸，保持傷口基底部的濕潤，以此來加快傷口的愈合。,36,現(xiàn)代壓瘡護(hù)理產(chǎn)品,抗菌敷料含生長因子類敷料水膠體敷料：潰瘍貼水凝膠敷料：清創(chuàng)膠藻酸鹽敷料海綿類敷料：滲液吸收貼,37,水膠體敷料：潰瘍貼,38,藻酸鹽敷料,39,水凝膠類：清創(chuàng)膠,產(chǎn)品特性： ● 激活機(jī)體內(nèi)源性清創(chuàng)過程—無痛清創(chuàng) ● 良好的內(nèi)集性能—更換敷料時(shí)清除徹底,40,41,潰瘍糊

25、 滲液吸收貼,42,壓瘡恢復(fù)中,43,濕潤性愈合環(huán)境的優(yōu)點(diǎn),保持濕潤，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解保持、促進(jìn)多種生物活性因子的釋放有利于細(xì)胞增殖分化和移行，加速肉芽組織的形成不增加傷口感染的危險(xiǎn)敷料不與新生肉芽組織粘連，避免更換敷料時(shí)的再次性機(jī)械性損傷減輕疼痛,44,臨床工作中應(yīng)重視的問題,● 電極片造成的皮膚破損● 血壓計(jì)袖帶形成皮膚受損● 引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等)● 各種導(dǎo)聯(lián)線的壓