壓瘡新分期和護理

1、壓瘡的新分期和護理,,目錄,,,,,一.壓瘡的概述,二.壓瘡的分期,三.壓瘡的原因,四.壓瘡的預防和治療,,皮膚護理是病人基礎護理中一個基本組成部分，壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。,,我們每天都會碰到的問題,晨間護理發(fā)現(xiàn)的問題手術后返回病房觀察的內(nèi)容進出ICU需要交班的情況 似乎我們看皮膚比看臉更重要?。?目前臨床主要存在下列問題：,①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；

2、④在壓瘡預防和治療方面無論醫(yī)務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄巍?壓瘡：影響,壓瘡是一種疼痛的并發(fā)癥，其治療代價較高，但卻可以預防，這種并發(fā)癥為很多醫(yī)院、療養(yǎng)院和家庭護理帶來困擾。降低患者及其護理人員的生活質(zhì)量一處壓瘡可以增加醫(yī)院費用$2,000-11,000（基于1999年費用）增加發(fā)病率和死亡率延長五倍的住院時間,壓瘡（Pressure Sore),壓瘡是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩

3、擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。,概 述,流行病學分析壓瘡一般分為三類：青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者; 壓瘡的確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大?；颊咴谧≡浩陂g有3％～10％的病人發(fā)生壓瘡。,概 述,文獻報道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學可增加到 20％～32％。 發(fā)現(xiàn)70歲或70歲以上年齡患者

4、，髖關節(jié)骨折發(fā)生褥瘡的為10％。,概 述,壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%,壓瘡的分級——國際分級方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)標準分級Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.

5、Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等,壓瘡,國際NPUAP-EPUAP 壓瘡分類系統(tǒng)（2007）,,I期: 非消褪性紅斑,“骨性突出部位的完好皮膚上通常出現(xiàn)非消褪性紅斑。黑色素沉著的皮膚可能無法觀察紅色消褪；其顏色可以與周圍部位不同?！?,I期: 非消褪性紅

6、斑,進一步描述:“與鄰近組織相比，該部位可能會出現(xiàn)疼痛、變硬、變軟、發(fā)熱或變冷現(xiàn)象。對于膚色較黑的患者，很難識別出I期表現(xiàn)。可以指定為“危險”人群（風險的征兆）?！?,II期: 部分皮膚喪失,,“真皮部分喪失可以表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍伴創(chuàng)面床發(fā)紅，但無腐肉。也可以表現(xiàn)為完好/潰破的充滿血清的水泡?！?,Definition,,進一步描述: “表現(xiàn)為光亮或干燥的淺表潰瘍，不伴有腐肉 或擦傷。*該期不能用來描述皮膚撕裂、燒傷

7、、會陰部皮膚炎、浸漬或皮膚擦傷。*擦傷表示疑似深組織損傷。”5,II期: 部分皮膚喪失,,III期:全部皮膚喪失,“全層皮膚喪失?？梢杂^察到皮下脂肪，但是未暴露骨骼、筋膜或肌肉。可以出現(xiàn)腐爛，但是不會導致深組織缺失?？梢园ǖ撞壳治g和形成竇道?！?,,,筋膜,,III期: 全部皮膚喪失,進一步描述: “III期壓瘡的深度因解剖位置而異。鼻梁、耳部、枕部和腳踝無皮下組織，因此此處的III期壓瘡很淺表。相反，顯著肥胖的部位可以形成極深的

8、III期壓瘡?？床灰姷交蛑苯佑|及到骨骼和肌腱?！?,IV期: 全層組織喪失,,“全層組織喪失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。某些部位的創(chuàng)面床上可以出現(xiàn)腐爛或焦痂。經(jīng)常包括底部侵蝕和形成竇道?！?,,肌腱的照片經(jīng)NPUAP同意發(fā)表.,Definition,,進一步描述：“IV期壓瘡的深度因解剖位置而異。鼻梁、耳部、枕部和腳踝無皮下組織，因此此處的IV期壓瘡很淺表。IV期壓瘡可以進展至肌肉和（或）支持結構（例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊等），從而有形成骨

9、髓炎的可能?？梢员┞痘蛑苯佑|及骨骼/肌腱?！?,IV期: 全層組織喪失,,不可分期: 深度未知,“全層組織喪失，潰瘍底部的創(chuàng)面床被腐爛（黃色、褐色、灰色或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆蓋?！?,,不可分期: 深度未知,進一步描述:“如果不除去腐爛和（或）焦痂以暴露創(chuàng)面的底部，則很難判斷壓瘡的深度和分期。足跟處焦痂穩(wěn)定（干燥、粘連、完好，無紅斑或變化）可以作為“人體天然（生物）覆蓋”，不應去除?！?,,疑似深組織損傷: 深度未

10、知,“由于壓力和（或）剪切力導致下層軟組織損傷，褪色的完好皮膚上出現(xiàn)局部紫色或暗紫色區(qū)域，或充滿血液的水泡。該部位與鄰近組織相比，可能先于組織出現(xiàn)疼痛、變硬、變軟、濕軟、變熱或變冷的現(xiàn)象?！?,充滿血的水泡,,疑似深組織損傷: 深度未知,進一步描述:“對于膚色較黑的患者，可能難以發(fā)現(xiàn)深組織損傷。進展可能包括深色的創(chuàng)面床上出現(xiàn)淺表的水泡。創(chuàng)面會進一步進展，并變?yōu)橛杀〗桂韪采w。即便采用了最佳的治療，創(chuàng)面也會迅速進展，暴露出其它的組織層?！?/p>

11、5,疑似深組織損傷不能與I期壓瘡相混淆1如果創(chuàng)面底部不可見，不能對創(chuàng)面進行分期逆分期（Reverse staging）不是準確記錄愈合的方法,壓瘡,創(chuàng)面護理的重點 – 感染“處理創(chuàng)面感染，鑒別污染、菌落定植和感染”對表現(xiàn)臨床感染體征的創(chuàng)面（即，遷延愈合創(chuàng)面）獲取定量培養(yǎng)，或組織活檢生物負荷較高(>105）時可考慮使用局部抗菌劑 “對創(chuàng)面謹慎且選擇性使用局部抗菌劑”“出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、進展性蜂窩織炎或骨髓炎時可全身

12、使用抗菌素?！苯档蛪函弰?chuàng)面上的生物負荷,,壓瘡發(fā)生的原因,外源性因素內(nèi)源性因素,壓瘡---外源性因素,目前公認的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡.,壓瘡可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生,手術室壓瘡,實驗研究證明:皮膚毛細血管最大承受壓力為 2.01 ~ 4.4kPa，最長承受時間為2h。,壓瘡的多發(fā)部位,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24

13、%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,壓力,“垂直的作用于一個局部的力” (Collier 1999),與持續(xù)時間、壓力強度有關表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。 ——翻身間隔時間不得大于2小時。 ——手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！身體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成

14、的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 ——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；,垂直壓力造成皮膚損害的特點,剪力,,“平行地作用于一個平面的機械壓力或者負荷.” (Collier 1999),剪切力導致的病生理改變,剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞

15、死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。,發(fā)病機理,,沒有負荷 壓力作用 剪力作用,摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。,摩擦力造成的皮膚損害,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。

16、大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。,潮濕造成的皮膚損害,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,感覺 感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.0g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡

17、的死亡率增加6倍,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,組織灌注狀態(tài): 糖尿病,全身血管病變, SLE年齡體重: 肥胖,低體重體溫精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。8. 吸煙 毛細血管通透性降低，缺氧,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；脊髓損傷；ICU 2.老年人 3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護

18、。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。 11.手術,易患人群的評估,壓瘡風險評估量表,BradenNortonWaterlow,,,,,,皮膚評估營養(yǎng)評估心理社會評估,常 見 壓 瘡 高 危 因 素來自于15個壓瘡發(fā)生率

19、和患病率研究項目的報告,移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危險中.,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結合,提高護理效率 、護理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本,預防勝于治療,壓瘡預防,預防目標,確認高危人群和危險因素保持并促進組織的耐受力 防止壓力,剪力和摩擦力的損傷 通過教育項目降低壓瘡的發(fā)生率,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸

20、發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,預防壓力的誤區(qū)一,,,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。,預防壓力的誤區(qū)二,,,,減少體表接觸壓力,動力 型減壓墊,,,,壓力的預防,間歇充氣床墊,泡沫敷料,靠墊,減少剪力,剪力導致血管扭曲變形,通往皮膚的血流受影響.采用體位,翻身和移動病人技術以降低剪力和摩擦力的影響.,減

21、少摩擦和剪切力,正確翻身和移動病人 抬高病人再移動不要將病人在床單上拖拉,減少摩擦力抬空足跟.潤滑劑的使用賽夫潤保護性敷料的作用,體位擺放,坐位時每小時更換體位,每15分鐘抬高身體臥床時每2小時更換體位使用翻身表：時間+體位以提醒翻身,翻身輔助用具,使用吊架或翻身單抬空病人 在膝關節(jié)和踝關節(jié)間放置枕頭,,不正確的翻身方法是導致皮膚破損的重要因素！！,控制床頭的高度,限制床頭抬高的時間有助于降低剪力和摩擦力的

22、影響保持盡可能低的抬高角度 除非治療需要,床頭抬高角度應避免大于30度,側臥,避免直接壓迫股骨粗隆處 采用30度角斜臥位,1.頻繁、過度清潔皮膚,預防摩擦力的誤區(qū),,,2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨自搬動危重患者,,,水膠體敷料,摩擦力的預防,翻身床,正確的翻身手法,預防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。,,,,,涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水

23、分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。,潮濕的預防,防止大小便浸漬局部皮膚，,不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？,,可用皮膚保護膜；賽膚潤、薄型水膠體，粉狀水膠體,尿疹和臀紅的治療,溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑水膠體粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結合形成凝膠；（禁用爽身粉，滑石粉）將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護膜。 出現(xiàn)嚴重過敏應請皮膚科醫(yī)生會診，必要時采用藥膏。,壓瘡預防結論

24、,病人的狀況是動態(tài)變化的，在住院期間需要不同的處理。需反復評估你的病人明確處于易發(fā)皮膚破損的高危病人，并采用相應的措施是預防壓瘡的要點。,壓瘡的治療原則,創(chuàng)面局部處理 改善局部血液供應狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J 潛在性疾病的治療J 營養(yǎng)的補充J 抗感染措施,壓瘡的治療原則,外科手術治療v 手術清創(chuàng)v 手術植皮或者皮瓣,翻身是

25、必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！,壓瘡治療,目的保護吸收 清創(chuàng)防感染,敷料選用,根據(jù)以下原則選用:潰瘍的部位滲出量潰瘍面的組織形態(tài)周圍皮膚的特點時間,Ⅰ期壓瘡治療方案,方案１在受影響部位及其周圍使用皮膚保護膜或其他液體敷料每班或者需要時再次使用方案２用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚，并讓其干燥用洗液清潔周圍皮膚并讓其干燥將薄膜貼貼上，注意周圍要

26、大出受影響皮膚范圍至少２cm．PRN更換. ( 敷料脫落;傷口破潰或者傷口周邊表現(xiàn)為水腫或發(fā)紅. )方案３前２步同方案２用薄型水膠體敷料蓋于受影響的皮膚上每５天左右更換，或者當其粘貼不牢時給予更換．,Ⅱ期壓瘡治療方案,方案１用生理鹽水清潔傷口，并讓其干燥用洗液清潔傷口周圍皮膚并讓其干燥用薄膜敷料蓋于傷口上每５天左右更換，或者當其粘貼不牢時給予更換注意：敷料下存在液體是正?，F(xiàn)象，無須移除敷料．,Ⅱ期壓瘡治療方案,方案２

27、前２步同方案１用水膠體敷料蓋于傷口上每５天左右更換，或者當其粘貼不牢時給予更換．,Ⅲ、 Ⅳ期壓瘡治療方案,如果存在硬痂，需請外科會診予以清痂．如果沒有做清痂術，則可使用以下方法進行清痂．方案１（用于有較厚的痂皮，而沒有實施清痂術的情況．）用生理鹽水清潔傷口，并讓其干燥用洗液清潔傷口周圍皮膚并讓其干燥用薄膜敷料蓋于傷口上，２４－４８小時，可使痂皮軟化更易被清除．每次換藥，用剪刀剪除壞死組織，然后以清創(chuàng)膠和生理鹽水紗布每１２

28、小時更換．,,Ⅲ, Ⅳ期壓瘡治療方案,方案２（用于沒有壞死組織的傷口）前２步同方案１用清創(chuàng)膠或者藻酸鹽等吸收性敷料填充于傷口上．用薄膜貼或者紗布覆蓋．每４８小時更換敷料或者根據(jù)滲出情況而定．,足跟部潰瘍治療-總則,明確下肢血供情況.完全抬空跟及內(nèi)外踝部,使足懸空. 不要使用圈狀的設備.營養(yǎng)師會診以確保充足的營養(yǎng)供給以促進愈合. 必要時補充多維維生素及微量元素.每2周評估傷口的進展情況,如果沒有進展需要更換治療方案.,

29、足跟部潰瘍治療,Ⅱ度壓瘡,血供良好,病人沒有糖尿病生理鹽水清潔皮膚,擦干傷口周圍皮膚.使用水膠體敷料.每天觀察足跟有無水腫,發(fā)紅,波動或者滲出. 如果懷疑感染則馬上移除敷料.抬空足跟.通常每3-5天更換敷料.,足跟部潰瘍治療,干痂覆蓋,沒有紅,腫,浮動或 滲出保留干痂.抬空腳跟.每天觀察傷口,一旦出現(xiàn)紅,腫,浮動或滲出時需要清痂.,壓瘡記錄,傷口的特點等級,部位,大小,滲出量,組織形態(tài) 治療方案以及效果觀察敷料

30、更換的日期和時間清創(chuàng)減壓的措施體表支持物翻身時間,壓瘡記錄,給病人的反饋傷口評估頻率每一次敷料更換每周一次的正式評估如果傷口沒有進展需要進一步評估記錄營養(yǎng)攝入狀況,何時更改治療方案？,當出現(xiàn)以下情況時應當更換治療方案：創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲出液變多傷口在2-4周時間內(nèi)沒有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難,更換治療方案的選擇支持面體位更換頻度和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：

31、電療、高壓氧療 負壓治療、手術,負壓治療過程,填充海綿覆蓋固定薄膜接上負壓觀察敷料固定的有效性和引流液的量及性質(zhì),負壓引流裝置,傷口愈合發(fā)展的歷史,濕性愈合理論：1962年倫敦大學的Winter博士首先用動物試驗（豬）證實，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍1963年Hinman進行人體研究，證實濕性愈合的科學性七十年代“濕性傷口愈合”觀念逐漸被廣泛接受,,,疼痛,,損傷新生成的肉芽組織,,結痂,,傳統(tǒng)傷口

32、處理方法：保持傷口干燥，促進傷口結痂,,干 性 環(huán) 境 可 延 遲 傷 口 的 愈 合,,粘連傷口,每天更換,,,,,,封閉式敷料,干性滲出物,干性的真皮,,,干燥與濕潤環(huán)境的對比,Winter 1962,,傳統(tǒng)敷料,在濕性環(huán)境中,加快上皮細胞的移行,在干性環(huán)境中,延遲上皮細胞的移行,,濕潤的滲出物,,,濕 性 環(huán) 境 加 速 傷 口 愈 合,,濕性界面，不增加感染機率,,創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進毛細血管生成，促進多種生長因子釋放并發(fā)

33、揮活性,,不粘連新生成的肉芽組織，更換無痛,減少更換次數(shù)，緩解創(chuàng)面疼痛減少瘢痕形成,防止痂皮形成,,有利于纖維蛋白及壞死組織的溶解,手術,適應癥清潔的三度或四度壓瘡程序用大腿 或者臀部的帶血管蒂的皮袢或者皮膚來閉合潰瘍面.,壓瘡治療小結,多學科合作 以促進創(chuàng)面的愈合為目標治療需要傷口護理營養(yǎng)供給減壓,國內(nèi)壓瘡的臨床研究方向,新的傷口皮膚護理理念及各類新產(chǎn)品在臨床的推廣及研究.引入質(zhì)量管理概念,在壓瘡發(fā)生率和患病