脊柱結(jié)核 ppt課件

1、脊柱結(jié)核的診治,鄭州市骨科醫(yī)院脊柱Ⅱ科 李寶田 張懷栓,病原學(xué),結(jié)核桿菌桿菌革蘭染色陽(yáng)性抗酸染色陽(yáng)性無(wú)鞭毛，有莢膜， 無(wú)芽孢，無(wú)菌絲需氧菌,Company Logo,流行病學(xué),致病機(jī)制,結(jié)核桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素?zé)o侵襲性酶類致病性：1、細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥；2、菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性；3、機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷。,Company Logo,周正任，李凡等，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，第6版，人民衛(wèi)生出

2、版社，P193/209,病理學(xué)（脊柱炎）,,結(jié)核桿菌滲出性增生性：結(jié)核結(jié)節(jié)（肉芽腫性炎）：存在Langerhans細(xì)胞干酪樣壞死,Company Logo,脊柱結(jié)核感染途徑,結(jié)核桿菌主要經(jīng)呼吸道傳染，少數(shù)經(jīng)消化道，偶爾經(jīng)皮膚傷口進(jìn)入體內(nèi)。經(jīng)血液傳播途徑至椎體,Company Logo,彭文偉，李蘭娟等，傳染病學(xué)，第6版，人民衛(wèi)生出版社，P170周正任，李凡等，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，第6版，人民衛(wèi)生出版社，P193/209,脊柱結(jié)核病

3、理過(guò)程,Company Logo,癥狀,發(fā)熱出汗乏力關(guān)節(jié)痛、肌肉痛其他：心悸、頭痛、食欲不振、體重下降、腹瀉、便秘、咳嗽咳痰等脊柱軸性疼痛脊柱畸形，脊髓/神經(jīng)損傷Turan Buzgan etc. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis:a retrospective evaluation and review of t

4、he literature, International Journal of Infectious Diseases 14 (2010) e469–e478,Company Logo,實(shí)驗(yàn)室檢查（非特異性）,貧血白細(xì)胞正常或減少，淋巴細(xì)胞增多ESR增高CRP增高,Company Logo,實(shí)驗(yàn)室檢查（特異性）,結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST：Tuberculosis Skin Test） 舊結(jié)核菌素（OT：Old

5、 Tuberculin）：已淘汰 結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD：purified protein derivation of tuberculin）,Company Logo,王玲玲等，結(jié)核分枝桿菌幾種臨床檢測(cè)方法的比較，中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013（11），vol17,1992-1995,結(jié)果分類：,結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),,1、嬰幼兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測(cè)。陽(yáng)性時(shí)常表示已感染結(jié)核菌并產(chǎn)生抗體而不需要接種

6、卡介苗;陰性時(shí)則應(yīng)該及時(shí)接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童，如果皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)常表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。 2、成年人：因我國(guó)城鎮(zhèn)中人口密集區(qū)成年居民的結(jié)核感染率很高，所以，如果PPD5單位試驗(yàn)陽(yáng)性，僅表示有結(jié)核感染，并不一定患病;但呈強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)，常提示有活動(dòng)性結(jié)核灶。因此，TB—PPD試驗(yàn)在診斷成人結(jié)核性疾病時(shí)診斷價(jià)值受限。 3、另外，在臨床上有感染結(jié)核的確切依據(jù)而患者PPD試

7、驗(yàn)卻陰性，這種情況常見(jiàn)于以下疾?。撼醮胃腥窘Y(jié)核菌4～8周以內(nèi)、重度營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、機(jī)體免疫缺陷性疾病(先天性免疫缺陷癥、艾滋病)、免疫抑制劑使用者等，個(gè)別老年人因機(jī)體變態(tài)反應(yīng)功能低下也常呈陰性反應(yīng)。,T-SPOT.TB,結(jié)核菌γ干擾素釋放試驗(yàn)（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱IFNGRA或GRA）基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G）:美國(guó)基于EL

8、ISPOT的T-Spot.TB：英國(guó),TIGRA原理,人體感染結(jié)核分枝桿菌后,體內(nèi)特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞在體外再次受到結(jié)核分枝桿菌特異抗原的刺激時(shí)會(huì)分泌釋放IFN-γ，通過(guò)檢測(cè)IFN-γ的水平或計(jì)數(shù)分泌IFN-γ的外周血PBMC,可以了解機(jī)體在感染MTB后的免疫應(yīng)答狀態(tài),進(jìn)而說(shuō)明是否存在MTB感染。試驗(yàn)采用的抗原：抗原A(ESAT-6抗原) ，抗原B( CFP-10抗原)均來(lái)自于結(jié)核分枝桿菌基因組RD1區(qū)，卡介苗及絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌均

9、缺失RD1區(qū),,注意事項(xiàng),樣本采集后室溫保存時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 4 小時(shí)，不得冷藏或冷凍。采血量 成年人或 10 歲以上兒童：8ml 靜脈血 2-9 歲兒童：4ml 靜脈血 2 歲以下兒童：2ml 靜脈血,結(jié)果判讀,根據(jù)抗原 A 或/和抗原 B 孔的反應(yīng)判斷陽(yáng)性:空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為 0-5 個(gè)時(shí)且（抗原 A 或抗原 B 孔的斑點(diǎn)數(shù)）-（空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）≥6空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為 6-10 個(gè)時(shí)且（抗原 A 或抗原 B

10、孔的斑點(diǎn)數(shù)）≥2×（空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）陰性：如果上述標(biāo)準(zhǔn)不符合且陽(yáng)性質(zhì)控對(duì)照孔正常時(shí)檢測(cè)結(jié)果為陰性。不確定：空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)超過(guò) 10 個(gè)， 陽(yáng)性質(zhì)控對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)少于 20 個(gè),,特異性與靈敏度,國(guó)外數(shù)據(jù)特異性 分析評(píng)估 93 例志愿者樣本，通過(guò)病史和個(gè)人信息認(rèn)為來(lái)自于結(jié)核感染低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。T-SPOT.TB 的特異性為 100%靈敏度 分析評(píng)估 87 例經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)的結(jié)核感染者樣本，包括免疫力受抑制人群樣本，T-SPOT

11、.TB 的靈敏度為 98.8%國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)特異性 分析評(píng)估非結(jié)核臨床樣本 508 例，T-SPOT.TB 特異性為 94.1%靈敏度 分析評(píng)估結(jié)核病臨床樣本 655 例，T-SPOT.TB 靈敏度為 95.3%,注意,T-SPOT.TB 結(jié)果需結(jié)合臨床和其它檢測(cè)進(jìn)行判斷陰性結(jié)果不能排除感染結(jié)核桿菌的可能性檢驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)無(wú)法區(qū)分活動(dòng)期和潛伏期結(jié)核,其他實(shí)驗(yàn)室檢查,血清結(jié)核抗體檢測(cè)：結(jié)明三項(xiàng)TB-DNA檢測(cè),細(xì)菌學(xué)及病理,金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)

12、本獲取困難陽(yáng)性率低細(xì)菌培養(yǎng)周期長(zhǎng),影像學(xué)檢查,脊柱結(jié)核病例1,Company Logo,胡賀華 男 49歲 T12-L1結(jié)核,X線：T12-L1椎體骨質(zhì)破壞，密度不均，邊界不清，椎體楔形改變，脊柱后凸畸形；椎間隙消失，相鄰椎體的軟骨板、椎間盤破壞；椎體前緣死骨形成。,,MRI：胸腰部后凸畸形，腰1-2椎體骨質(zhì)破壞，椎體楔形改變椎間隙消失，腰大肌輪廓模糊，水腫信號(hào)影，病變椎體周圍異常密度影，右側(cè)髂窩內(nèi)流注膿腫形成。,脊柱結(jié)核病例2

13、,Company Logo,李春枝 女 57歲 T10-11結(jié)核,X線：后凸畸形椎體破壞椎間盤破壞椎旁異常軟組織影,,Company Logo,CT：椎體破壞，楔形變（T10）椎間隙消失彌散多發(fā)死骨形成椎旁異常軟組織密度影,,Company Logo,MRI：椎體彌漫性水腫（TI低信號(hào)，T2高信號(hào)），椎體楔形變，椎間隙消失，病變周圍軟組織影。,脊柱結(jié)核病例3,,Company Logo,姚風(fēng)軍 女 28歲 L5S1結(jié)核,

14、,Company Logo,CT：椎體骨質(zhì)侵蝕，死骨,脊柱結(jié)核病例3,Company Logo,脊柱結(jié)核病例4,Company Logo,張麗萍 女 26歲 L2-4結(jié)核,X線腰2椎體楔形變，腰3、4椎體不規(guī)則破壞腰3/4椎間隙消失死骨形成,,Company Logo,CT：局部成角后凸畸形腰2椎體變扁、楔形變腰3、4椎體不規(guī)則骨質(zhì)破壞腰5椎體后部骨質(zhì)破壞腰3/4椎間隙消失死骨形成膿腫/肉芽腫形成,,Company

15、Logo,MRI：腰2、3、4椎體、椎間隙破壞椎體周圍及椎管內(nèi)異常信號(hào)影（膿腫/肉芽腫形成）,脊柱結(jié)核病例5,Company Logo,張新芳 女 25歲 T4-5結(jié)核,X線胸椎上部后凸增大胸4椎體變扁,,Company Logo,CT：胸4椎體及附件骨質(zhì)破壞、變扁，死骨形成椎體周圍及椎管內(nèi)異常軟組織影，夾雜死骨胸椎局部成角后凸畸形,,Company Logo,MRI：胸4椎體變扁，局部成角后凸畸形，鄰近椎間隙狹窄，椎體彌漫

16、性水腫信號(hào)，椎間隙周圍肉芽腫形成。,脊柱結(jié)核影像表現(xiàn)特點(diǎn),Company Logo,Yang XM, Shi W, Meng XY, et al. The comparison of the manifestation of the clinical imageology and pathology between the Brucellar spondylitis and the spine turberculosis.Surgica

17、l Science, 2014, 5(2): 60-69.,核素骨顯像,靈敏度較高，能夠早期發(fā)現(xiàn)椎體病變不同感染間沒(méi)有特異性。,Company Logo,治療（一般治療）,臥床休息，支具或腰圍制動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)支持?？股刂委?。,結(jié)核化療經(jīng)典用藥1、異煙肼2、利福平3、乙胺丁醇4、吡嗪酰胺,治療（手術(shù)）,手術(shù)指證1、神經(jīng)損傷2、脊柱畸形，影響生活及美觀3、局部難以緩解的疼痛,手術(shù)治療的歷史沿革,單純病灶清除術(shù)和鏈霉素的應(yīng)用（