脊柱結(jié)核診治常規(guī)

1、脊 柱 結(jié) 核Tuberculous spondylitis,一 概述： 脊柱結(jié)核vertebral Tuberculosis 是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核。近年來又有明顯增多趨勢。,脊柱結(jié)核最常見的感染方式為血行感染，其它少見感染方式有周圍組織結(jié)核局部蔓延等。結(jié)核菌隨血行到達(dá)血流緩慢的椎體前緣終板下松質(zhì)骨內(nèi)生長繁殖破壞骨質(zhì)，再經(jīng)椎間盤或前縱韌帶下侵犯相鄰椎體并向后浸潤發(fā)展。,,根據(jù)病變首先侵犯的部位及

2、骨破 壞的程度，脊柱結(jié)核可分為: 邊緣型、 韌帶下型、 中心型、 附件型。,脊柱結(jié)核,少兒發(fā)病易侵及胸椎和胸腰交界處，多為中心型或韌帶下型；成人則多發(fā)病于腰椎。病變的部位及形式與化膿性感染極類似。,脊柱結(jié)核,雖各型特點不同，但影像 學(xué)典型

3、 表現(xiàn)均可見： 骨質(zhì)破壞 椎間隙變窄或消失 脊柱變形 冷膿腫形成 四大特點。,脊柱結(jié)核,二 臨床表現(xiàn)： 起病隱襲，病程進(jìn)展緩慢。以局部疼痛、脊柱活動障礙為主要表現(xiàn)。當(dāng)累及神經(jīng)根時有神經(jīng)根刺激癥狀與放射

4、性疼痛，可見脊柱畸形。侵及椎管內(nèi)時可出現(xiàn)截癱。,脊柱結(jié)核,三 影像學(xué)表現(xiàn)： 大多數(shù)脊柱結(jié)核在平片 即可見明顯的典型表現(xiàn)。 (一) 平片： 1 骨質(zhì)破壞：,中心型：多見于10歲以下兒童。因小兒椎體內(nèi)部血供主要來自椎后動脈，其分支從后壁進(jìn)入椎體中央部分，此時其周邊部分尚有一層較厚軟骨，而軟骨內(nèi)幾乎沒有血管，結(jié)核菌極難進(jìn)入。,平片,脊柱結(jié)核,楊克勤8,平片,脊柱結(jié)核,椎體供血

5、示意圖,骨破壞起于椎體中央和偏前部但距終板較遠(yuǎn)?？梢蜃刁w中央破壞導(dǎo)致椎體塌陷，少見椎間盤受累。少見椎體周圍軟組織受累。,脊柱結(jié)核,,脊柱結(jié)核,L1、L2椎體骨質(zhì)破壞變扁并有增生硬化，椎間隙變窄，殘椎互相嵌插，腰椎側(cè)彎后突畸形。,平片,脊柱結(jié)核,脊 柱 結(jié) 核,A B

6、 C,A：L2椎體中心破壞溶解，L2~L3 間盤破壞，L3上終板破壞。 B：多椎體破壞，脊柱以破壞最重處為中心后突畸形。 C ：胸椎側(cè)突畸形。,平片,脊柱結(jié)核,邊緣型 ： 多見于成年人。因成 年人椎體的主要供血動脈為從椎體 前方進(jìn)入的肋間動脈和腰動脈，沿 骨膜下分支。故最典型的表現(xiàn)為病 變椎體的前上或下角浸潤狀骨破壞， 漸向后發(fā)展。,平片,脊柱結(jié)核,,巴某某 女 23歲 發(fā)

7、作性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。胸片：右上肺結(jié)核并雙下肺播散。腰椎側(cè)位：L5、S1椎體骨質(zhì)破壞，L5 /S1椎間隙變窄幾近消失。,平片,脊柱結(jié)核,巴某某 女 23歲 發(fā)作性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。骨盆正位：L5及S1右側(cè)明顯骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)內(nèi)見少許鈣化斑點影。,平片,脊柱結(jié)核,平片,脊柱結(jié)核,腰椎及骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核,平片,脊柱結(jié)核,楊克勤8,平片,脊柱結(jié)核,,無論椎體破壞多嚴(yán)重，總以椎體的前部為重。多數(shù)病人通過破壞

8、椎間盤進(jìn)而破壞相鄰的椎體甚至發(fā)展到連續(xù)多個椎體破壞，病變區(qū)內(nèi)可見砂礫狀死骨。骨破壞始于椎體后部者少見，但絕非沒有.,平片,脊柱結(jié)核,左上：T10~11間盤及上下椎體終 板破壞，椎間隙變窄。左下：發(fā)病21個月，T7、T8椎體 破壞，椎間隙消失，兩椎 體融合，椎旁膿腫形成。,平片,脊柱結(jié)核,A：L3椎體上緣后部骨質(zhì)破壞缺損，椎間隙變窄。B：病灶清除術(shù)后3月復(fù)查

9、：病變區(qū)邊緣骨質(zhì)硬化，邊界清晰，椎間隙恢復(fù)正常。,平片,脊柱結(jié)核,韌帶下型：病變起于椎體前部之前縱韌帶下或椎旁韌帶下并沿韌帶下擴(kuò)散，故椎間隙一般不受影響，早期僅表現(xiàn)為一、二個椎體旁見明顯的膿腫影，較長時間后才可見輕度侵蝕性骨破壞見于膿腫區(qū)連續(xù)的多椎體前緣。故早期極易誤、漏診。 以CT或MR顯示較好。,脊柱結(jié)核,脊柱結(jié)核,韌帶下型,附件型： 骨破壞較重時平片方能顯示。附件骨破壞較重時多有椎體脫位。 病

10、變初期或進(jìn)展期，骨破壞邊緣模糊不清。病變穩(wěn)定時可見修復(fù)性骨質(zhì)增生，但遠(yuǎn)較化膿性炎癥為輕。,脊柱結(jié)核,附件型結(jié)核,附件型結(jié)核,L4、L5椎體骨質(zhì)不規(guī)則破壞致L4及以上椎體向右滑脫并伴增生硬化，L4/5間隙變窄。,平片,脊柱結(jié)核,2 椎間隙變窄或消失： 其變化程度取決于間盤破壞的程度。但總是以前部變化為重。破壞的椎間盤不能修復(fù)， 結(jié)局是上下方的殘存椎體相互嵌插融合痊愈。,脊柱結(jié)核,椎間隙不同程度變窄或消失,脊柱結(jié)核,3 寒性膿腫形

11、成： 在頸椎表現(xiàn)為椎前咽后壁異常軟 組織密度影； 在胸椎表現(xiàn)為基本以病椎為中心 的脊柱旁異常梭形軟組織影； 在腰椎表現(xiàn)為腰大肌影弧形外突 或腫大邊緣模糊不清。,脊柱結(jié)核,脊柱結(jié)核：寒性膿腫形成。,脊柱結(jié)核,李聯(lián)忠159中2圖，,頸椎結(jié)核累及椎管內(nèi),如有一側(cè)寒性膿腫

12、形成而無明顯的椎體骨破壞時應(yīng)特別注意是否有附件骨結(jié)核。 椎旁膿腫經(jīng)治療后逐漸吸收，往往遺留斑點狀鈣化。,脊柱結(jié)核,4 脊柱變形： 因椎體破壞，重力線改變， 小關(guān)節(jié)破壞或錯位。 可見以病椎為中心的脊柱 側(cè)彎后凸、畸形。,平片,脊柱結(jié)核,脊柱結(jié)核致脊柱變形,平片,（二） CT CT 對病變部位、范 圍、周圍組織受累程度及椎管內(nèi)浸潤情況顯示滿意,尤其對骨質(zhì)

13、破壞的顯示更是細(xì)致入微。,1 骨質(zhì)破壞,（1） 邊緣型：病起于椎體上或下緣的前部，并逐漸向后破壞發(fā)展。并通過破壞的椎間盤進(jìn)而破壞相鄰的椎體，或可見連續(xù)的多個椎體骨破壞塌陷融合。胸椎破壞時可見相鄰的肋骨頭破壞。可見砂礫狀死骨分散存在。,CT,脊柱結(jié)核,左上：L3、L4鄰緣部多發(fā)圓、類圓形骨破壞 ，邊緣硬化，內(nèi)沙礫狀死骨。右上：椎旁異常軟組織密度，其內(nèi)點狀死骨。左下：L2椎體不規(guī)則融骨破壞，其內(nèi)點狀死骨。強(qiáng)化掃描見環(huán)行強(qiáng)化。右下：不規(guī)

14、則骨破壞，右側(cè)腰大肌冷膿腫明顯。,脊 柱 結(jié) 核,CT,（2） 中心型： 椎體破壞以中央最重向周圍彌散、嚴(yán)重者可見椎體塌陷甚至全椎體破壞消失。晚期，相鄰間盤及椎體破壞，殘椎互相融合。與其它型無法區(qū)別。但其間盤破壞較其他類型為晚。,CT,脊柱結(jié)核,T10椎體不規(guī)則破壞，周圍異常軟組織影。,CT,脊柱結(jié)核,（3）韌帶下型：首先見椎旁韌帶下膿液積聚，進(jìn)而發(fā)展到椎體前緣骨皮質(zhì)侵蝕破壞，連續(xù)多個椎體前緣受累。椎間隙多無變化。經(jīng)有效治療后

15、可見前縱韌帶肥厚骨化。,,CT,脊柱結(jié)核,椎旁韌帶下膿液積聚，椎體前緣骨皮質(zhì)侵蝕 破壞，連續(xù)多個椎體前緣受累。椎間隙無變化。,脊柱結(jié)核,（4）附件型： 多并發(fā)于椎體結(jié)核，單純附件結(jié)核罕見。,左一：L4椎體骨破壞并細(xì)碎殘存骨 ，雙側(cè)腰大肌腫脹并冷膿腫形成。左二：L5椎體及右側(cè)椎弓根骨破壞，軟組織影突入椎管內(nèi)。左三、：T12上緣椎體左后及椎板、第12肋骨頭骨破壞，，內(nèi)有碎 骨片。軟組織影內(nèi)突入椎

16、管。左四：骨窗。,脊柱結(jié)核,2 修復(fù)性骨質(zhì)增生： 破壞區(qū)邊緣環(huán)狀點片狀骨密度增高及粗大骨小梁,CT,L3~L4 鄰緣多發(fā)骨破壞伴修復(fù)性破壞區(qū)邊緣增生硬化,脊柱結(jié)核,3 軟組織腫脹及冷膿腫形成：椎周異常軟組織影，密度不均。范圍超出受累椎體，多伴有不規(guī)則鈣化及死骨。軟組織強(qiáng)化與否是觀察療效的重要指標(biāo)。,腰椎結(jié)核并腰大肌 寒性膿腫形成,脊柱結(jié)核,4 其余可見： 椎間隙變窄、 椎管狹窄、

17、 脊柱側(cè)彎、 后凸畸形等。,脊柱結(jié)核,骨碎片型：占47%。CT見無數(shù)殘留的小碎骨片，并可見于附件及肋骨破壞區(qū)內(nèi)。該碎骨片常常侵入到椎旁軟組織與硬膜外間隙內(nèi)。出現(xiàn)伴有殘存碎骨片并伴有軟組織腫塊或伴有腫塊內(nèi)鈣化或碎骨片時強(qiáng)烈提示結(jié)核而非其他感染或腫瘤的特征。,CT,Jain R將骨質(zhì)破壞分為四種類型：,脊柱結(jié)核,無數(shù)殘留的小碎骨片,脊柱結(jié)核,溶骨型：大片狀骨溶解，呈圓、類圓形低密度區(qū)位于椎體中部，侵及1~2個椎體，矢

18、狀位重建表現(xiàn)為以椎間盤為中心的破壞性空洞。骨膜下型：前縱韌帶下膿腫及膿腫下骨侵蝕。,CT,脊柱結(jié)核,大片狀骨溶解，呈圓、類圓形低密度區(qū)位于椎體中部。,溶骨型,脊柱結(jié)核,局限溶骨邊緣硬化型：據(jù)認(rèn)為該型系緩慢骨破壞或長期骨感染。因病人免疫反應(yīng)尚好，有反應(yīng)性新骨增生。導(dǎo)致病灶呈局限性多灶狀表現(xiàn)。此種新生骨在未經(jīng)化療的骨結(jié)核中罕見，盡管伴有椎旁軟組織腫塊，有時需經(jīng)病理學(xué)檢查方可確診。,脊柱結(jié)核,局限溶骨邊緣硬化型,脊柱結(jié)核,巴某某 女

19、23歲 發(fā)作性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。,脊柱結(jié)核,巴某某 女 23歲 發(fā)作性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。,脊柱結(jié)核,,巴某某 女 23歲 發(fā)作性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。,脊柱結(jié)核,三 診斷與鑒別診斷 隱襲起病，癥狀緩慢進(jìn)行性加重，局部疼痛及功能障礙。椎體骨、間盤的破壞。診斷應(yīng)不困難。 影像表現(xiàn)應(yīng)與以下疾病鑒別：,脊柱結(jié)核,（一）化膿性脊柱炎： 癥狀來勢急重

20、，進(jìn)展快。變化迅速。骨破壞快而徹底，少見砂礫狀死骨。 化驗檢查血象顯著增高。,脊柱結(jié)核,（二）轉(zhuǎn)移瘤： 骨破壞邊緣清晰，椎間盤不 受累。少見軟組織腫塊，即使有 亦僅僅局限于骨破壞周圍而無流 注現(xiàn)象。罕見鈣化，無高密度死 骨?？梢娖渌课坏脑l(fā)腫瘤。,脊柱結(jié)核,（三）椎體壓縮性骨折： 外傷史明確， 椎間隙無變