脊柱結核的診斷與治療

1、脊柱結核的診斷與治療,臨床病例1 男性，50歲，腰痛伴雙下肢疼痛麻木3個月，伴有午后發(fā)熱，一般為37.5～38.2攝氏度，夜間易出汗，無消瘦及夜間痛，無胸痛咳嗽，曾診斷為腰椎間盤突出癥，經(jīng)理療、按摩等治療無效。體格檢查：腰部正中壓痛，腰3叩痛，前屈后伸均受限，局部無紅腫，未觸及包塊，雙下肢膝關節(jié)以下感覺減退，伸膝肌力3 ～4級，反射無異常。 考慮可能的診斷是？,圖1.患者腰椎X線,

2、一、脊柱結核的流行病學特點 脊柱結核是一種繼發(fā)性結核病，病原菌主要是牛型分枝桿菌。 多數(shù)經(jīng)血液途徑傳播，少數(shù)為消化道結核。 脊柱結核發(fā)病率占骨與關節(jié)結核的首位，約為50％。 以往多見于兒童，近年來青壯年發(fā)病居多。,,,,,一、脊柱結核的流行病學特點 兒童脊柱結核流行特點兒童脊柱內的纖維環(huán)和終板軟骨存有相對豐富的血管和淋巴管，和成人相比，結核分枝桿菌更容易在不同節(jié)段播散。兒童脊柱前方的椎前筋膜

3、和骨膜與椎體連接相對松弛，如形成寒性膿腫更易在椎體前方的潛在腔隙內擴散，累及的節(jié)段數(shù)更多。兒童 處在生長發(fā)育期，脊柱受累多以前中柱為主，且椎體前后發(fā)育不均衡，和成人相比更容易發(fā)生后凸畸形。39%兒童脊柱結核發(fā)展為進展性后凸畸形，3%患兒的后凸畸形角度> 60°。,,一、脊柱結核的流行病學特點 好發(fā)部位 腰椎結核最為多見，其次是胸椎、頸椎。 絕大數(shù)發(fā)生于椎體，附件結核少見，僅有

4、1％ ～2 ％。 發(fā)病基礎 脊柱椎體以松質骨為主，椎體滋養(yǎng)動脈為終末動脈。 脊柱負重大，肌肉附著少，易受勞損有關。,,,二、脊柱結核基本病理改變 增殖（Hyperplasia）性病變：結核結節(jié)形成 滲出（Exudation）性病變：寒性膿腫 壞死（Necrosis）性病變：干酪樣壞死,,,,二、脊柱結核基本病理改變寒性膿腫 椎旁膿腫：膿液匯集在椎體前方、后方或

5、兩側，兩側和前方比較多見。膿液將骨膜掀起，可沿著韌帶間隙向上或向下蔓延，使數(shù)個椎體邊緣都出現(xiàn)骨侵蝕。還可向后進入椎管，壓迫脊髓和神經(jīng)根。 流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。,,,脊柱結核寒性膿腫流注途徑,二、脊柱結核基本病理改變,,,二、脊柱結核基本病理改變 脊柱結核按原發(fā)部位可分為： 邊緣型：常見于成人，病變位于椎體的上下緣，椎間盤破壞是其特征。

6、 中心型：多見于10歲以下的兒童，病變起于椎體的中心部，一般只侵犯一個椎體。 骨膜下型：多發(fā)生在椎體前緣，表現(xiàn)為多個椎體前緣出現(xiàn)散在的、表淺的破壞病灶。 附件型：指病變發(fā)生于棘突、橫突、椎板或上下關節(jié)突關節(jié)，多為溶骨性破壞。,,,,,三、脊柱結核臨床表現(xiàn) 全身癥狀 發(fā)病多緩慢，早期無明顯癥狀，活動期可出現(xiàn)低燒、盜汗、乏力、貧血、食欲下降、體重減輕，小兒性情急躁，夜啼。 混合感染，則全

7、身中毒反應嚴重。 可并發(fā)截癱,,三、脊柱結核臨床表現(xiàn) 并發(fā)截癱 早期截癱原因： 結核性物質、死骨、椎間盤、病理骨折畸形及失穩(wěn)定壓迫脊髓，及脊髓的血管病變。 晚期截癱原因： 病變組織纖維化、纖維組織增生環(huán)形壓迫，后凸畸形壓迫，脊髓局部的磨損和牽張，脊髓血管病變等。,,三、脊柱結核臨床表現(xiàn) 并發(fā)截癱 胸椎及頸椎：上運動神經(jīng)元

8、性損害 胸腰段：上、下運動神經(jīng)元混合性損害 腰椎：下運動神經(jīng)元性損害 急性癱瘓：病變活動期，較重 遲發(fā)癱瘓：后凸畸形，逐漸緩慢發(fā)生,,三、脊柱結核臨床表現(xiàn) 局部癥狀 局部疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀，痛點多固定于脊柱病變階段的棘突或棘突旁，有時存在放射痛。 角狀后凸畸形 姿勢異常和功能異常,,三、脊柱結核臨床表現(xiàn) 體征

9、 病變部位的局部壓痛、叩擊痛 局部角狀后凸畸形：腰椎結核后凸畸形并不明顯。 腰椎活動受限：被動體位、拾物試驗陽性。 冷膿腫：腰三角、髂窩或腹股溝可看到或摸到膿腫。 神經(jīng)損害時：感覺減退平面，肌力下降，生理反射亢進，病理征陽性,,四、脊柱結核影像學表現(xiàn) 脊柱X表現(xiàn)：骨質破壞和椎間隙狹窄為主。 中心型骨質破壞集中在椎體中央，椎體壓縮成楔形，前窄

10、后寬。邊緣型骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，進行性的椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個椎體。 脊柱側彎、后凸 腰大肌膿腫影,,四、脊柱結核影像學表現(xiàn),椎體骨質破壞，椎間隙狹窄,四、脊柱結核影像學表現(xiàn),腰大肌膿腫影,四、脊柱結核影像學表現(xiàn),脊柱側凸畸形,四、脊柱結核影像學表現(xiàn) 脊柱X表現(xiàn)：骨質破壞和椎間隙狹窄為主。 中心型骨質破壞集中在椎體中央，椎體壓縮成楔形，前窄后寬。邊緣型骨質破壞集中在椎體的上緣

11、或下緣，進行性的椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個椎體。 脊柱側彎、后凸 腰大肌膿腫影,四、脊柱結核影像學表現(xiàn) 脊柱CT表現(xiàn)：單個或多個椎體呈圓形或不規(guī)則形骨質破壞，邊緣毛糙不整齊。 病變的精確位置 椎旁膿腫 病變在椎管內外 比較早期發(fā)現(xiàn)病變和范圍 制定手術方案,四、脊柱結核影像學表現(xiàn),脊柱結核CT表現(xiàn)：椎體破壞，角狀后凸畸形,四、脊柱結核影像學表現(xiàn),脊柱結核C

12、T表現(xiàn)：腰大肌膿腫,四、脊柱結核影像學表現(xiàn),脊柱結核CT表現(xiàn)：腰大肌膿腫,四、脊柱結核影像學表現(xiàn) 脊柱MR表現(xiàn)：MRI檢查中，椎體骨質破壞表現(xiàn)為T1WI呈中、低信號，T2WI呈高信號椎旁膿腫。椎旁膿腫表現(xiàn)為T1WI低中等信號，T2WI高信號，彌散呈不均高信號。干酪樣組織及肉芽組織異質化的T1，T2像均 為高信號。脊髓水腫，脊髓萎萎縮及脊髓空洞形成。 作用及意義：早期診斷

13、 病變與脊髓的關系 脊髓受壓的情況,四、脊柱結核影像學表現(xiàn),脊柱MR表現(xiàn),四、脊柱結核影像學表現(xiàn),脊柱MR表現(xiàn),四、脊柱結核影像學表現(xiàn),脊柱MR表現(xiàn),五、脊柱結核實驗室檢查 血沉（ESR）:判定結核靜止和有無復發(fā)重要指標。 C反應蛋白（CRP）：用于判斷結核是否處于活動期以及評估臨床治療的療效。 結核菌素試驗PPD、抗結核抗體檢查、結核分枝桿菌DNA檢測具有重要的

14、輔助診斷價值。,,,,六、脊柱結核診斷 根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果，典型病例診斷不難，診斷困難病例可通過活檢以及術中病理檢查結果明確。,六、脊柱結核鑒別診斷化膿性脊柱炎：起病急，臨床癥狀重，椎體骨質破壞的同時可見增生、硬化及死骨形成，椎旁膿腫少見，椎間隙不窄。轉移瘤：常見于老年人，多有原發(fā)腫瘤病史，椎體破壞多見于中后部呈跳躍性，除椎體破壞，附件多同時受累，少數(shù)轉移呈成骨性。轉移瘤有明顯椎問盤回避現(xiàn)象，椎

15、間盤呈嵌入征象，罕有破壞多保持正常形態(tài)。脊索瘤：多發(fā)生于骶尾椎及斜坡，呈溶骨性骨質破壞，病變椎體膨脹，骨皮質菲薄，侵及軟組織時，皮質斷裂并見軟組織腫塊，臨床多有神經(jīng)癥狀。,六、脊柱結核鑒別診斷椎問盤炎：患者疼痛劇烈，腰背部功能障礙，椎體相對緣可見水腫改變。椎間盤在MRI呈長T1長T2信號，脂肪抑制序列呈明顯高信號，椎體邊緣模糊，脂肪抑制序列呈混濁高信號。椎體終板軟骨炎：多屬于退行性改變所致的無菌性炎癥，病人癥狀輕，椎體邊緣可見

16、致密硬化，相鄰椎體面可見斑片狀水腫及脂肪化改變，形態(tài)不規(guī)整，但椎體破壞及椎間隙變窄不明顯，椎旁無軟組織塊影。,六、脊柱結核的治療 非手術治療的方法 手術治療的指征、術前準備、目的及原則 手術方案 成人脊柱結核與兒童脊柱結核手術治療的異同,,,,,六、脊柱結核的治療 非手術治療方法（1）支持治療：注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，高糖及高蛋白飲食。（2）局部制動：嚴格臥床休息，可佩帶軀干支具限制脊柱活動，減輕

17、疼痛，預防畸形加重以利于病灶修復。（3）抗結核藥物治療：有效的抗結核藥物是治愈給予脊柱結核的根據(jù)措施。 使用原則：早期，規(guī)律，聯(lián)合，適量、全程,,六、脊柱結核的治療 抗結核藥物治療：一線抗結核藥物為：異煙肼、利福平，比嗪酰胺、乙胺丁醇。注意事項：用藥期間定期復查肝腎功能，同時服用保肝藥物，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。 療程不得少于12個月， 必要時可延長至18至24個月。目前國內兒童脊柱結核藥物治

18、療方案并沒有統(tǒng)一的標準，常參照骨與關節(jié)結核標準化療方案。,,六、脊柱結核的治療 保守治療愈合標準 判斷結核是否愈合應當根據(jù)患者癥狀臨床檢查實驗室檢查影像學表現(xiàn)以及遠期隨訪進行綜合判斷全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合連續(xù)3次ESR正常影像學提示膿腫消失、無死骨，病變邊緣輪廓清晰活動一年(或工作半年后)仍然保持上述四項指標的為治愈,,六、脊柱結核的治療 手術指征經(jīng)保守治療效果不佳，

19、病變仍有進展病灶內有較大的死骨及冷膿腫竇道經(jīng)久不愈骨質破壞嚴重，脊柱不穩(wěn)定出現(xiàn)脊髓和馬尾神經(jīng)損害癥狀嚴重后凸畸形,,六、脊柱結核的治療 手術禁忌癥體質虛弱不能耐受手術其他臟器活動性結核或有嚴重疾病全身中度癥狀嚴重，抗結核治療效果差,,六、脊柱結核的治療 手術原則術前3至4周規(guī)范化抗結核治療，控制混合性感染術中徹底清除病灶，解除神經(jīng)及脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性術后繼續(xù)完成規(guī)范化抗結核治療,,手術目的徹底清

20、除病灶解除神經(jīng)及脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性矯正脊柱畸形,,六、脊柱結核的治療 術前準備：抗結核治療至少2周以上，全身情況好轉加強營養(yǎng)和鍛煉，增強體質ESR逐漸下降Hb>10g混合感染，引流控制感染后再清除病灶,,六、脊柱結核的治療 手術治療 病灶清除 脊柱穩(wěn)定性重建 因脊柱結核病灶多累及脊柱的前中柱，前路 病灶清除減壓植骨是外科治療的經(jīng)典術式。20世紀6

21、0年代，Hodgson等首次使用該術式治療脊柱結核，患者病情明顯改善，成為當時的標準方法。術野顯露充分更易清除位于椎體及椎間隙的病灶前方支撐植骨對矯正和預防后凸畸形更可靠植骨融合率更高,,,,六、脊柱結核的治療 手術治療 脊柱結核合并后凸畸形,,若結核病灶已治愈，則多采用：后路截骨后凸畸形矯正內固定手術活動性結核：前路病灶清除撐開矯正后凸畸形,六、脊柱結核的治療 手術治療,,六、脊柱結核的

22、治療 手術治療,,女，57歲，Cobb角15°,六、脊柱結核的治療 手術治療,,女，57歲，術后Cobb角 -2°,六、脊柱結核的治療 手術治療,,六、脊柱結核的治療 手術治療 1、經(jīng)胸廓內胸膜外病灶清除、植骨融合內固定術2、經(jīng)胸病灶清除、植骨融合內固定術3、胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合固定術4、后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除、植骨融合內固定術5 、上胸段

23、結核胸骨柄或胸骨劈開入路病灶清 除、植骨融合內固定術,,六、脊柱結核的治療 手術治療 1、經(jīng)胸廓內胸膜外病灶清除、植骨融合內固定術適應于全身狀態(tài)或肺功能差，不易開胸手術者，病變位于T4~T12優(yōu)點:創(chuàng)傷小，術后恢復快，無需放置胸腔閉式引流，無開胸常見的并發(fā)癥。缺點:術中胸膜易撕裂，顯露不充分，操作受限制，脊髓減壓不徹底。,,六、脊柱結核的治療 手術治療 2、經(jīng)胸病灶清除、植骨融合內固定術 主要用于活動性

24、或穩(wěn)定性結核合并輕中度脊柱畸形、全身狀態(tài)較好患者。T1～T4結核采用切除第3肋的肩胛骨牽開入路，T5～T12結核采用標準的開胸入路。該術式可以在同一口內完成手術，直視下病灶清除徹底，椎管減充分，縮短手術時間，減少失血量，同時能夠達到矯正后凸畸形和穩(wěn)定脊柱的目的。對嚴重畸形患者效果較差，故該術式一般不單獨用于重度僵硬性角后凸畸形的治療。,,六、脊柱結核的治療 手術治療 3、胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合固定術 該

25、術式適應于T1-12結核，病灶主要位于椎體側后方，或老齡、體質差患者。 其優(yōu)點是：(1)一期后路完成病灶清除和植骨、內固定，不需要開胸，創(chuàng)傷小(2)椎弓根螺釘后路三維內固定并椎間植骨可有效地重建脊柱的穩(wěn)定性(3)聯(lián)合病椎內固定可減少因正常節(jié)段固定過多而鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率,,六、脊柱結核的治療 手術治療 3、胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合固定術缺點是：不如經(jīng)胸病灶清除術顯露清楚，易損傷脊髓、胸 膜，直視

26、下的病灶清除和支撐植骨都較差，除非切除 兩個以上的肋橫突關節(jié)。,,六、脊柱結核的治療 手術治療 4、后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除、植骨融合內固定術該術式適應于以下情況：(1)病灶破壞嚴重或超過3個節(jié)段，不適宜安裝前路內固定者；(2)重度后凸畸形需矯正者；(3)前路手術失敗，再次安裝前路內固定困難者。,,六、脊柱結核的治療 手術治療 4、后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除、植骨融合內固定術

27、其優(yōu)點是：(1)可通過病椎置釘減少融合范圍，采用椎弓根釘一棒系統(tǒng)內固定可以達到椎體釘難以達到的矯形和固定效果 (2)對于多節(jié)段椎體結核，采用后路固定、前路分段植骨的方法，穩(wěn)定性強于前路長節(jié)段植骨固定，可避免內固定物及植骨塊移位、斷裂、植 骨融合率低的缺點,,六、脊柱結核的治療 手術治療 5 、上胸段結核胸骨柄或胸骨劈開入路病灶清 除、植骨融合內固定術 適應于T1~T4結核，顯露較切除第3肋的肩胛骨牽開入路清晰

28、，且無術后肩胛骨活動受限等并發(fā)癥，其中胸骨柄劈開入路較全胸骨劈開入路創(chuàng)傷小。,,六、脊柱結核的治療 手術治療,,六、脊柱結核的治療 手術治療,,男,54歲，T4-5結核并膿腫形成,行左側經(jīng)皮椎間孔入路內鏡下病灶清理、融合聯(lián)合后路經(jīng)皮內固定術,六、脊柱結核的治療 手術治療,,六、脊柱結核的治療 手術治療,,男，22歲，T7~L1脊柱結核并椎旁膿腫。,六、脊柱結核的治療 手術治療,,男，22歲，T7~

29、L1脊柱結核并椎旁膿腫。,六、脊柱結核的治療 手術治療 -----骶椎結核 腰骶椎結核約占脊柱結核2%~3%，嚴重病變可導致神經(jīng)功能障礙、腰骶椎畸形。腰骶段前方解剖結構復雜、位置深在，特別是髂血管和骶叢神經(jīng)，手術治療有一定難度L5S1是活動度較大的腰椎前凸與無活動骶椎后凸的轉折部位，軀干重量集中，對穩(wěn)定性要求較高。腰骶椎結核的治療目標是恢復椎體高度，椎間植骨融合對抗局部剪切應力和軸向應力，維護和早期重建脊柱穩(wěn)定性尤為重要

30、。,,六、脊柱結核的治療 手術治療,,六、脊柱結核的治療 手術治療 一期前路病灶清除植骨、后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內固定優(yōu)點：為視野清楚，前路病灶清除徹底椎弓根螺釘三柱固定，矯形力強大利于穩(wěn)定融合后路內固定重建腰骶椎穩(wěn)定性較安全,,缺點：二個切口，創(chuàng)傷大，手術時間明顯延長，出血量較其他術式明顯增多需變換體位，可導致植骨塊移位或植入困難破壞附件、韌帶等結構，影響局部穩(wěn)定性,六、脊柱結核的治療

31、 手術治療 一期前路病灶清除植骨、后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內固定,,男，25歲，L5S1結核,六、脊柱結核的治療 手術治療 一期前路病灶清除植骨、后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內固定,,男，25歲，L5S1結核,六、脊柱結核的治療 手術治療一期后路病灶清除植骨內固定術優(yōu)點：后路技術脊柱外科醫(yī)生較熟悉，容易掌握，穩(wěn)定 性重建可靠,,缺點：視野狹窄，骶前膿腫、腰大肌 膿腫清除可能不徹底植骨接觸面積不如前

32、路手術后柱醫(yī)源性破壞，影響穩(wěn)定理論上有結核病變 播散至后方正常組織的風險,六、脊柱結核的治療 手術治療一期后路病灶清除植骨內固定術,,女，32歲，L5S1結核,六、脊柱結核的治療 手術治療一期后路病灶清除植骨內固定術,,六、脊柱結核的治療 手術治療一期前路病灶清除、植骨融合內固定術優(yōu)點：可在同一切口內完成，手術時間相對縮短、出血少。前路手術直接顯露病變部位，容易徹底清除病灶或致壓物，最大可能減少了

33、結核復發(fā)風險，療效更加穩(wěn)定可控。,,缺點：術中血管損傷的風險,六、脊柱結核的治療 手術治療一期前路病灶清除、植骨融合內固定術,,男，35歲,L5S1結核術前CT血管造影示髂血管分叉較高，適合行前路內固定術,六、脊柱結核的治療 手術治療一期前路病灶清除、植骨融合內固定術,,T2加權像示L5、S1椎體骨質破壞，骶前寒性膿腫形成，一期前路病灶清除植骨、解剖型腰骶椎前路多向鎖定釘板（ARCH）固定術,六、脊柱結核的治療

34、 手術治療單純病灶清除術優(yōu)點：對于以膿腫為主，少量死骨，腰骶椎骨橋形成的病例，仍簡單實用可以減輕結核中毒癥狀、降低細菌負擔，促進恢復術中注意保護骨橋，維持局部穩(wěn)定，腰骶角通常不會有明顯變化。,,缺點：前路病灶清除植骨術承受的壓縮力矩增大，植骨塊易發(fā)生塌陷和吸收，穩(wěn)定性差術后需長期臥床，植骨塊可因腰骶部過伸或扭轉而移位，因此通常需要使用內固定增強節(jié)段穩(wěn)定性。,六、脊柱結核的治療 兒童脊柱結核治療兒童的椎體骨骺仍處

35、在發(fā)育期，尚 未完全愈合，前路手術在切除病灶的同時，椎體骨骺也會遭受一定程度的破壞，導致脊柱前后生長速度不一致，不能很好地阻止后凸畸形的發(fā)展。因此大多采取前路病灶清除 后路內固定。,,,六、脊柱結核的治療 兒童脊柱結核治療,,一期后路植骨融合內固定，二期前路病灶清除椎間植骨,六、脊柱結核的治療 兒童脊柱結核治療,,男．10歲。腰痛7個月，Cobb角45°。,六、脊柱結核的治療 兒童脊柱結核治療,,男

36、．10歲。腰痛7個月，Cobb角45°。,六、脊柱結核的治療 兒童脊柱結核治療,,一期后路病灶清除椎間植骨內固定,六、脊柱結核的治療 兒童脊柱結核治療,,一期后路截骨矯形內固定,六、脊柱結核的治療 兒童脊柱結核治療,,女，12歲，結核性后凸畸形。胸椎后凸104.8°，側凸15°,六、脊柱結核的治療 兒童脊柱結核治療,,六、脊柱結核的治療 兒童脊柱結核治療,,矢狀位后凸殘留28.