診斷性抗結(jié)核治療的現(xiàn)狀與思考

1、診斷性抗結(jié)核治療現(xiàn)狀與思考,安康市中心醫(yī)院江自成 黃輝紅,典型病例,患者劉XX，因“胸痛2天” 在某醫(yī)院就診，余無(wú)不適胸片及CT提示雙肺結(jié)核，左肺上葉不張查體未見(jiàn)明顯異常ESR正常既往10年前有肺結(jié)核病史，抗結(jié)核治療7月好轉(zhuǎn)停藥，未再?gòu)?fù)發(fā)此次抗結(jié)核治療約2月因出現(xiàn)不良反應(yīng)停藥后在多家醫(yī)院確定陳舊性肺結(jié)核申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定,2024/3/15,,2,定義,診斷性治療又稱試驗(yàn)性治療，指未能獲得病原學(xué)或其它有力證據(jù)的情況下

2、，為達(dá)到明確診斷的目的而采用的有針對(duì)性的試驗(yàn)性治療，根據(jù)其對(duì)治療的反應(yīng)（效果）進(jìn)行綜合分析，以期為診斷提供有參考或提示或決定性意義的依據(jù)。,2024/3/15,,3,結(jié)核病診斷的難點(diǎn),癥狀：特異性不強(qiáng)，且不典型影像學(xué)：部位不典型、形態(tài)不典型細(xì)菌學(xué)：陽(yáng)性率低免疫學(xué)檢測(cè)（TBAb、PPD、IGRA）亦不能確診傳統(tǒng)的分子生物學(xué)（PCR）診斷假陽(yáng)性率及假陰性率均較高病理學(xué)診斷有時(shí)模棱兩可,試驗(yàn)性抗結(jié)核治療的本質(zhì)是菌陰肺結(jié)核及肺外結(jié)核的

3、診斷問(wèn)題,同病異癥，同癥異病,2024/3/15,,4,,菌陰/不典型肺結(jié)核,診斷性抗結(jié)核治療的常見(jiàn)情形,診斷性抗結(jié)核治療,,,懷疑結(jié)核性腦膜炎,不明原因性漿膜腔積液,,不明原因發(fā)熱（FUO）,2024/3/15,,5,不明原因發(fā)熱（FUO）,結(jié)核病是FUO中最常見(jiàn)的全身性感染之一近年來(lái)國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，占FUO的30%左右，且結(jié)核耐藥不容忽視菌陰不典型結(jié)核常見(jiàn)粟粒性結(jié)核并不少見(jiàn)，且PPD-test常可陰性肺外結(jié)

4、核約50%胸部影像學(xué)正常,2024/3/15,,6,1985-2011年協(xié)和醫(yī)院1274例FUO疾病變化,引自劉正印教授課件,2024/3/15,,7,1985-2011年協(xié)和醫(yī)院1274例FUO疾病變化,,,引自劉正印教授課件,2024/3/15,,8,結(jié)核是感染疾病中的主要原因(16.7%).其中肺外結(jié)核 (11.3%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肺內(nèi)結(jié)核 (5.3%),徐蒙等 .發(fā)熱待查 1854例臨床分析 [ J/CD] .中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志

5、:電子版, 2009,3(4):421-425.,2024/3/15,,9,,周青等.湘雅醫(yī)院245例FUO患者病因分布.中國(guó)感染控制雜志2012年3月第11卷第2期,2024/3/15,,10,WBC正?；驕p少,hs-CRP升高,ESR增快,CA-125升高,漿膜腔積液或淋巴結(jié)腫大,武漢協(xié)和醫(yī)院79例以發(fā)熱為主要表現(xiàn)并且經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后確診為結(jié)核患者的主要指標(biāo),中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志:2014,8(5)：645-647,202

6、4/3/15,,11,CA125,糖蛋白，起源胎兒體腔上皮組織，血清中 CA125 以群體形式存在普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宮內(nèi)膜、生殖道 和羊膜等間皮組織細(xì)胞表面。 當(dāng)這些部位發(fā)生惡性變或受到炎癥刺激時(shí)，血清中CA125的水平將顯著升高。簡(jiǎn)單地將血清 CA125 水平升高與卵巢癌相關(guān) 聯(lián)，忽略了子宮內(nèi)膜異位癥、腹盆腔感染、結(jié)核等疾病也可以引起 CA125 的升高施素華等. CA125升高的盆腔結(jié)核誤診為卵巢癌12例報(bào)告[

7、J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,33(04):314-316.,2024/3/15,,12,典型肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn),①多發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段、后基底段②病變可局限也可多肺段侵犯③多形態(tài)表現(xiàn)，可同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維、干酪和鈣化④易合并空洞⑤可伴有支氣管播散灶⑥可伴有胸腔積液、胸膜增厚與粘連⑦成球形病灶時(shí)，直徑多小于3cm，周圍可有衛(wèi)星灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征⑧病變吸收慢（一個(gè)月內(nèi)變化較?。?2024/3/15,,

8、13,肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288－2008),2024/3/15,,14,菌陰肺結(jié)核,指三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)抗酸桿菌陰性的肺結(jié)核,診斷依據(jù)：⑴典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。⑵抗結(jié)核治療有效。⑶臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。⑷PPD（5IU）強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。⑸痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽(yáng)性。⑹肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。⑺BALF檢出抗酸分枝桿菌。⑻支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備⑴～⑹中的3項(xiàng)或

9、⑺～⑻中的任何1項(xiàng)可確診。,肺結(jié)核診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001, 24(2):70-74,2024/3/15,,15,不典型肺結(jié)核的主要鑒別診斷,不具有典型的癥狀、體征及 X線表現(xiàn), 痰結(jié)核菌( -), 常與其它疾病相互誤診,浸潤(rùn)型肺結(jié)核與肺炎：影像學(xué)肺炎病灶密度較一致，陰影較淺淡；肺結(jié)核病灶密度不均， 有高密度影(增殖、鈣化)與低密度影(滲出、浸潤(rùn))混合存在,肺炎,TB,2024/3/15,,16,肺結(jié)核

10、空洞與肺癌空洞：肺結(jié)核空洞:常位于上葉尖后段或下葉背段, 洞壁較平滑整齊, 外緣無(wú)分葉和毛刺, 周圍有衛(wèi)星灶 (硬結(jié)、鈣化和浸潤(rùn)病變), 同側(cè)或?qū)?cè)肺野常有播散病灶。肺癌空洞：常位于上葉前段或下葉, 多呈偏心空洞, 內(nèi)壁有結(jié)節(jié), 凹凸不平, 外緣有分葉和毛刺, 多無(wú)衛(wèi)星灶, 同側(cè)或?qū)?cè)肺野常無(wú)播散病灶。,TB,Ca,2024/3/15,,17,肺結(jié)核球與周圍型肺癌：肺結(jié)核球：多位于上葉尖后段(前段極少 )或下葉背段, 單發(fā)多見(jiàn) (

11、占 90%)；多發(fā)少見(jiàn)(占 10%)；常呈圓形或橢圓形, 密度不均, 邊緣光滑、清楚, 周圍若有浸潤(rùn)性結(jié)核灶則邊緣模糊,絕大多數(shù)無(wú)分葉、切跡和毛刺。 周圍常有衛(wèi)星灶, 40%的結(jié)核球有鈣化。周圍型肺癌：常為單發(fā)。 常無(wú)衛(wèi)星灶, 鈣化罕見(jiàn)。呈球狀或球塊影, 密度增高且均勻, 邊緣常有分葉 (分葉較淺呈腦回狀或橘瓣形)、切跡和毛刺(細(xì)短)。70% ～ 80%周圍型肺癌有分葉征, 是肺癌的特征性表現(xiàn)。,2024/3/15,,18,縱隔淋巴結(jié)

12、結(jié)核與中央型肺癌：兩種病變的癥狀、X線影像表現(xiàn)相似, 均表現(xiàn)為肺門腫塊影或伴肺不張, 鑒別依靠纖支鏡檢查, 可直接發(fā)現(xiàn)支氣管腫瘤, 活檢 、刷檢可確診。 淋巴結(jié)結(jié)核壓迫支氣管, 致使管腔狹窄, 但管內(nèi)無(wú)腫瘤, 通過(guò)纖支鏡針吸活檢有可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變, 抗癆治療有效。,2024/3/15,,19,血播型肺結(jié)核與其它彌漫性結(jié)節(jié)性肺疾病：急性血播型肺結(jié)核(又稱急性粟粒型肺結(jié)核 )與肺泡癌、轉(zhuǎn)移性肺癌、彌漫性細(xì)支氣管肺炎的鑒別亞急性、慢性血

13、播型肺結(jié)核與肺泡癌、轉(zhuǎn)移性肺癌的鑒別,肺泡癌,轉(zhuǎn)移性肺癌,2024/3/15,,20,肺結(jié)核臨床表現(xiàn)：反復(fù)低熱 ，或者高熱不退 非結(jié)核病好發(fā)部位發(fā)病 ，特別是病灶在肺下葉有些病情進(jìn)展較快的病變，迅速擴(kuò)展到整個(gè)肺葉，呈現(xiàn)云絮狀 、密度不均勻 ；較難鑒別 ，還有支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變隱匿，臨床 上不容易診斷結(jié)核中毒癥狀表現(xiàn)不典型,茍安栓等.以發(fā)熱待查收治的98例結(jié)核病的臨床分析.新疆醫(yī)學(xué) 2013年第43 卷,2024/3/15,,2

14、1,不典型肺結(jié)核的診斷,引自唐神結(jié)教授課件,2024/3/15,,22,AhujaTBM診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷條件：（A）臨床:發(fā)熱和頭痛>14天(必備條件)，嘔吐、感覺(jué)改變或部分缺失(非必備條件)。(B)腦脊液:淋巴細(xì)胞增多>20個(gè)，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)(>60%)，蛋白>100mg%，糖<血糖的60%，隱球菌和惡性細(xì)胞檢查陰性。(C)放射學(xué):頭部影像學(xué)檢查符合以下兩條或以上，①基底部淋巴間隙或大腦外側(cè)裂滲出;②

15、腦積水;③腦梗塞;④腦回增強(qiáng)。(D)神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核:有放射學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查證據(jù)，或組織病理學(xué)檢查有干酪壞死存在的活動(dòng)性肺結(jié)核、胃腸道結(jié)核、泌尿生殖道結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、骨骼系統(tǒng)結(jié)核或皮膚結(jié)核。,2024/3/15,,23,判定標(biāo)準(zhǔn),確診TBM：具備臨床標(biāo)準(zhǔn)(A)者；切具備CSF中分離到細(xì)菌或尸解診斷。高度可能TBM需具備(A)，且具備(B)、(C)、(D)3條的全部；可能TBM需具備(A)，且具備(B)、(C)、(D)中的任何兩條

16、；或許TBM需具備(A)，且具備(B)、(C)、(D)中的任何一條,2024/3/15,,24,結(jié)核性腦膜炎（Thwaites標(biāo)準(zhǔn)）,確診：CSF中培養(yǎng)出結(jié)核桿菌,可能性大（3條中的1條）：CSF以外的標(biāo)本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性胸部影像學(xué)資料提示活動(dòng)性肺結(jié)核其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù),可疑（7條中的4條）：有結(jié)核病史CSF中以淋巴細(xì)胞為主病史超過(guò)5天腦脊液糖與血糖的比值低于50%神志改變CSF為黃色有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,La

17、ncet,2002,360:1287-1292,2024/3/15,,25,結(jié)核性腦膜炎,協(xié)和醫(yī)院68例結(jié)核性腦膜炎患者陽(yáng)性率最高的7項(xiàng)臨床指標(biāo),中華內(nèi)科雜志2007年33月第46卷第3期,2024/3/15,,26,結(jié)核性腦膜炎的診斷,引自唐神結(jié)教授課件,2024/3/15,,27,不明原因多漿膜腔積液,,,241 例多漿膜腔積液患者的診斷分布,積液部位與病因的關(guān)系,臨床內(nèi)科雜志 2003 年 12 月第 20 卷第 12 期,202

18、4/3/15,,28,,63例多漿膜腔積液患者積液部位與病因關(guān)系,各組漿膜腔積液中ADA含量比較,惡性腫瘤和結(jié)核是多漿膜腔積液常見(jiàn)病因，漿膜腔積液中ADA含量對(duì)結(jié)核的診斷有一定價(jià)值，40U/L為最佳診斷閾值,劉德義等.63例多漿膜腔積液臨床分析.實(shí)用診斷與治療雜志 2006年第 20卷第 5期,2024/3/15,,29,老年多漿膜腔積液病因復(fù)雜，惡性腫瘤、甲狀腺功能減退癥、結(jié)締組織病、結(jié)核、肝硬化為常見(jiàn)病因，臨床上應(yīng)結(jié)合病史、癥狀體征

19、、積液性質(zhì)及特殊檢查綜合診斷。,程霞.老年多漿膜腔積液156例臨床分析.內(nèi)科急危重癥雜志2012年第18卷第3期,北京軍區(qū)總醫(yī)院156例老年多漿膜腔積液的疾病分布,2024/3/15,,30,建議診斷性抗結(jié)核治療的適應(yīng)癥,肺結(jié)核疑似病例，診斷性抗感染治療方案治療10天無(wú)效者,肺結(jié)核疑似病例，T.SPOT.TB陽(yáng)性者,臨床診斷病例,不明原因發(fā)熱（FUO），T.SPOT.TB陽(yáng)性者,多發(fā)性漿膜腔積液，初步排除結(jié)締組織病和腫瘤或T.SPOT.

20、TB陽(yáng)性者,出現(xiàn)意識(shí)障礙和/或神經(jīng)、精神癥狀，高度懷疑結(jié)核性腦膜炎者,2024/3/15,,31,診斷性抗結(jié)核治療有效性的評(píng)價(jià),抗癆藥物中氨基糖苷類、利福平、氟喹諾酮類抗生素具有抗結(jié)核感染和抗其他細(xì)菌感染的雙重作用，診斷性抗結(jié)核治療中應(yīng)避免應(yīng)用,300例結(jié)核患者退熱時(shí)間,診斷性抗結(jié)核治療時(shí)間建議至少4-6周,汪周堅(jiān), 劉 紅, 劉漢峰等. 結(jié)核病診斷性治療時(shí)間的探討（附肺結(jié)核300例臨床分析）.,2024/3/15,,32,診斷性抗結(jié)核

21、治療4周發(fā)熱不退或病情惡化應(yīng)考慮,耐藥結(jié)核菌感染而選用的治療方案不合適，不能控制病情的進(jìn)展全身播散性結(jié)核病，各臟器結(jié)核病逐漸表現(xiàn)明顯或逐個(gè)被識(shí)別合并其他致病菌感染結(jié)核病診斷有誤伴發(fā)其他不易與結(jié)核病鑒別的疾病如淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、胸部腫瘤及結(jié)締組織病等無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病,2024/3/15,,33,診斷性抗結(jié)核治療需關(guān)注的問(wèn)題,嚴(yán)格遵循診療程序，反復(fù)評(píng)估癥狀、體征、影像、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，積極尋找細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)證據(jù)告知潛在風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情