脊柱轉(zhuǎn)移癌ppt課件

1、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床研究現(xiàn)狀與進(jìn)展1脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤現(xiàn)狀脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生率高于原發(fā)性惡性腫瘤檢測(cè)手段的進(jìn)步早期發(fā)現(xiàn)率明顯提高外科干預(yù)日益成為本病重要治療手段綜合治療水平日益提高2脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤流行病學(xué)轉(zhuǎn)移至脊椎惡性腫瘤僅次于肺和肝臟，居第3位胸椎為多見，其次為腰椎、頸椎40%以上死于惡性腫瘤病人發(fā)生脊椎轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移的主要途徑為血行，少數(shù)為淋巴道3常見脊椎轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤乳腺癌、肺癌、前列腺癌宮頸癌、腎癌、甲狀腺癌肝癌，胃癌、直腸癌等乳腺癌、肺

2、癌，前列腺癌最為多見4脊柱轉(zhuǎn)移癌發(fā)生機(jī)理Recklinghausen等(1885)首先提出循環(huán)動(dòng)力學(xué)說脊柱血竇內(nèi)緩慢流動(dòng)的血液為血行播散的癌細(xì)胞提供了滯留與生長(zhǎng)的場(chǎng)所。Paget等(1989)提出“種子與土壤”學(xué)說轉(zhuǎn)移癌只有在適宜于其生長(zhǎng)的環(huán)境中才能生長(zhǎng)，而脊柱則提供了這一環(huán)境5目前認(rèn)為兩者相互補(bǔ)充正常脊椎靜脈系統(tǒng)為無瓣靜脈叢有交通支與上、下腔靜脈聯(lián)系脊椎靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流緩慢，甚至可停滯或逆流。癌細(xì)胞進(jìn)入大循環(huán)容易在脊椎停留癌細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)

3、后，可超越肝、肺等臟器或直接從肝、肺腫瘤達(dá)到脊椎，形成脊椎轉(zhuǎn)移癌6奇靜脈Batson靜脈叢腰段7脊椎骨屬于紅骨髓，具造血功能，血管豐富血流速度具有多樣性紅骨髓本身特殊的血管顯微解剖結(jié)構(gòu)為腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)提供適宜的環(huán)境侵襲轉(zhuǎn)移過程波及多個(gè)環(huán)節(jié)受多種細(xì)胞因子調(diào)控脊柱轉(zhuǎn)移癌發(fā)生機(jī)理8腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移過程脊柱轉(zhuǎn)移形成蛋白水解酶產(chǎn)生細(xì)胞移行腫瘤細(xì)胞移行血管侵襲粘附遠(yuǎn)處內(nèi)皮細(xì)胞向血管外侵襲微轉(zhuǎn)移灶形成原發(fā)腫瘤細(xì)胞有限增殖產(chǎn)生血管生成因子細(xì)胞移行血管生成腫瘤

4、生長(zhǎng)9脊柱轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)疼痛是最常見的癥狀70%病人以脊柱疼痛為主要發(fā)病特征早期疼痛較輕，呈間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性凡患有惡性腫瘤者應(yīng)高度懷疑脊椎轉(zhuǎn)移全身癥狀原發(fā)癌癥狀和惡液質(zhì)癥狀常有貧血、消瘦、低熱、乏力等10脊柱轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)病理性骨折椎體壓縮性骨折，此時(shí)疼痛加劇，可出現(xiàn)截癱等。神經(jīng)壓迫癥狀常很快出現(xiàn)脊髓、馬尾或神經(jīng)根的壓迫癥狀根性神經(jīng)痛、感覺可減退、肌力減弱至癱瘓，常伴有括約肌功能障礙11實(shí)驗(yàn)室檢查生化標(biāo)志物作用①反映骨代謝早期改變的生化

5、標(biāo)志物②與影像學(xué)手段如ECT的結(jié)合使用有助于提高骨轉(zhuǎn)移的早期診斷率③溶骨性標(biāo)志物還可用于雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移的療效評(píng)價(jià)④骨性標(biāo)志物的特異性還有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證12骨代謝改變骨性標(biāo)志物ICTP：I型膠原C末端（CtelopeptideofcollagenI）CTX:α1鏈C末端（Ctelopeptideofanα1chain）TALP:總堿性磷酸酶；BALP：骨堿性磷酸酶；PICP：前膠原ⅠC末端前肽（procollagenIcarbox

6、yterminalpropeptide）PINP:前膠原ⅠN末端前肽（procollagenINterminalpropeptide）；Pyr:吡啉啶DPyrNTX：螺旋結(jié)構(gòu)N末端肽（Ntelopeptidetohelixdomain）13腫瘤標(biāo)志物：根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同可有一些不同的腫瘤相關(guān)標(biāo)志物如CEA、PSA、CA199、CA120等血紅蛋白降低血沉增快血紅細(xì)胞減少，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)略升高血漿蛋白下降，白蛋白與球蛋白倒置14影像學(xué)X線表

7、現(xiàn)①大約有30～50%病人出現(xiàn)X線改變以前椎體就有破壞②輕微的椎體破壞，X線片不能顯示，如果X線片顯示椎體有破壞現(xiàn)象，椎體大概已有30%以上被破壞1516脊椎轉(zhuǎn)移瘤x線片表現(xiàn)①溶骨性型:典型的X線特征是呈現(xiàn)不規(guī)則的不伴有反應(yīng)性骨形成的溶骨影像。如:直腸癌、結(jié)腸癌椎弓根的破壞95%以上是轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱為椎弓根陽性②成骨型:主要見于四肢長(zhǎng)管骨③混合型:混合型多于成骨型，此型在溶骨性破壞中有時(shí)見到少量新生骨，新生骨質(zhì)極不均勻前列腺癌1718C

8、T及CTM（CT脊髓造影）優(yōu)點(diǎn):可明確骨皮質(zhì)及小梁的微小破壞，進(jìn)一步了解轉(zhuǎn)移瘤的范圍、部位及鄰近組織關(guān)系為手術(shù)前作好準(zhǔn)備及選擇入路切除腫瘤，提供依據(jù)19MRI檢查MRI的敏感性可以和同位素骨掃描相媲美了解從矢狀面轉(zhuǎn)移瘤的上界與下界及脊髓壓迫情況為診斷占位性病變的良惡性方面提供較為可靠依據(jù)局灶性溶骨性病變?cè)赥1加權(quán)上表現(xiàn)為低信號(hào)在T2加權(quán)上表現(xiàn)為高信號(hào)局灶性硬化病變?cè)赥1和T2加權(quán)上均表現(xiàn)為低信號(hào)2021核素骨掃描（ECT）檢測(cè)椎體骨轉(zhuǎn)移

9、灶局部代謝改變時(shí)非常敏感，診斷價(jià)值較大核素掃描陽性時(shí)，異常骨至少占正常骨的5—10%應(yīng)注意到腫瘤侵襲、創(chuàng)傷和感染均可產(chǎn)生反應(yīng)性新骨形成，在ECT上表現(xiàn)為異常濃聚常用如鍶85m，鍶87m，锝99m等2223PET(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像)機(jī)理以微量放射性正電子核素注入人體正電子核素經(jīng)過衰減發(fā)出正電子與周圍組織中的負(fù)電子結(jié)合產(chǎn)生湮沒輻射形成一對(duì)能量相同方向相反的光子并被探頭所探測(cè)經(jīng)過數(shù)字化成像獲得三維圖像PET所用的正電子核素大多是構(gòu)成人

10、體的基本元素或其類似物，如C、N、O、F等，其標(biāo)記物則多是人體生理物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、神經(jīng)介質(zhì)等24PET特點(diǎn):與CT、MRI不同，PET顯像是在分子水平上反映人體生理或病理變化，是一種代謝功能顯像能在形態(tài)學(xué)變化之前發(fā)現(xiàn)代謝或功能異常。因此對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤中，一般手段難以發(fā)現(xiàn)的微小原發(fā)灶，PET具有重要意義。但目前其價(jià)格仍較昂貴。25病理檢查確定性診斷大體觀：大多數(shù)為灰白色或暗紅色，可有出血或壞死、質(zhì)脆弱，腫瘤一般無明顯界限可穿破

11、骨皮質(zhì)到軟組織中鏡下觀：多系腺癌，若無原發(fā)癌的證據(jù)，單獨(dú)根據(jù)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞很難判斷來源，有少數(shù)分化比較好的轉(zhuǎn)移癌，可以識(shí)別其組織來源，如甲狀腺癌、肝細(xì)胞癌等26脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤外科治療27脊柱腫瘤手術(shù)治療的進(jìn)展內(nèi)固定的進(jìn)步使脊柱腫瘤外科治療發(fā)生了重大變革，術(shù)后穩(wěn)定性重建得以保障與術(shù)前放療、化療及DSA介入治療相配合，使轉(zhuǎn)移瘤整體切除率明顯上升由既往的單純行姑息性治療演變?yōu)閷?duì)相應(yīng)病人采取姑息性治療及腫瘤整體切除的不同治療方式28脊柱轉(zhuǎn)移性腫

12、瘤外科手術(shù)治療的目標(biāo)恢復(fù)或保留充分的神經(jīng)功能緩解疼痛確保即時(shí)的或永久的脊柱穩(wěn)定29手術(shù)時(shí)機(jī)Taneichi等(1997)研究表明應(yīng)在椎體發(fā)生塌陷前期手術(shù)行減壓即刻重建穩(wěn)定功能T1—T10造成椎體病理性骨折的危險(xiǎn)因素主要為腫瘤累及椎體的程度，其中肋椎關(guān)節(jié)受累是重要因素，當(dāng)轉(zhuǎn)移灶限于椎體時(shí)累及椎體50—60%易發(fā)生椎體塌陷T11、T12及腰椎則最重要因素是腫瘤累及椎體的程度，轉(zhuǎn)移灶累及椎體占35—40%將發(fā)生椎體塌陷，其次為椎弓根受累。30

13、Harrington5型分類一型:無嚴(yán)重神經(jīng)損害二型:累及骨性結(jié)構(gòu)但無椎體塌陷及不穩(wěn)三型:重要的神經(jīng)功能損害四型:椎體塌陷、疼痛，無明顯神經(jīng)功能損害五型:椎體塌陷或不穩(wěn)，伴明顯神經(jīng)功能損害31①②③型患者可行非手術(shù)治療化療、激素治療和放療③型患者根據(jù)具體情況若脊髓受壓并且腫瘤對(duì)放療不敏感或則可行手術(shù)治療④和⑤型患者可行手術(shù)治療Harrington治療原則32Tomita等脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的評(píng)分系統(tǒng)由3種預(yù)后因素組成包括：①原發(fā)腫瘤病理分級(jí)：

14、生長(zhǎng)緩慢—1分中度—2分，生長(zhǎng)迅速—4分②臟器轉(zhuǎn)移情況：可治療—2分不可治療—4分③骨轉(zhuǎn)移情況：?jiǎn)伟l(fā)或孤立—1分多發(fā)—2分每例累計(jì)總分33Tomita脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的評(píng)分系統(tǒng)34生存期長(zhǎng)，需長(zhǎng)期局部控制（評(píng)分為2～3分），行廣泛切除或邊緣切除生存期中等，需中期局部控制（評(píng)分為4～5分）：行邊緣或病灶內(nèi)切除生存期短，僅需短期局部控制（評(píng)分6～7分）：行姑息性手術(shù)治療終末期（8～10分）：僅行非手術(shù)支持治療手術(shù)治療策略依據(jù)和治療目標(biāo)35作者以

15、此評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行前瞻性研究，治療61例病人，其中52例行手術(shù)治療病人中43例（83%）獲得成功的椎體轉(zhuǎn)移灶的局部控制。這一治療評(píng)分系統(tǒng)不單純從外科治療出發(fā)決定病人的治療選擇，而是立足于腫瘤治療的綜合治療概念決定病人的治療方式。36脊柱轉(zhuǎn)移瘤的放射治療根據(jù)放療的方式可分為：外放射內(nèi)放射根據(jù)放療的時(shí)機(jī)可分為：術(shù)前放療術(shù)后放療37放射治療主要目的局部治療椎體轉(zhuǎn)移腫瘤，直接殺滅腫瘤細(xì)胞緩解疼痛，防治病理性骨折約60～80%放療后其疼痛緩解縮小瘤體

16、，即術(shù)前治療為手術(shù)準(zhǔn)備，一般總劑量在50Oad左右38英國(guó)BonePainTarialWkingParty對(duì)有疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行隨機(jī)分組研究，表明8Gy單次照射組疼痛緩解率78%，完全緩解率57%，疼痛復(fù)發(fā)率34%；多次分割照射（20Gy5次或30Gy10次）組分別為疼痛緩解率78%，完全緩解率58%，疼痛復(fù)發(fā)率30%39目前認(rèn)為單次8Gy照射安全有效更為方便費(fèi)用較低應(yīng)成為治療骨轉(zhuǎn)移癌的首選40脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤綜合治療41激素治療皮

17、質(zhì)類固醇作用減輕脊髓水腫，保護(hù)神經(jīng)功能，防治截癱對(duì)于淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤及尤文氏瘤有較為顯著的治療作用研究表明以皮質(zhì)類固醇單劑治療髓外淋巴瘤可發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤負(fù)荷減小42激素治療內(nèi)分泌治療乳腺癌絕經(jīng)后和激素受體陽性激素治療更有意義藥物：三苯氧胺、氨魯米特、孕激素及芳香化酶抑制劑前列腺癌包括睪丸切除術(shù)、雌激素類藥物雄激素阻斷類藥物可用于二線內(nèi)分泌治療，主要有尼魯米特、氟硝基丁酰胺等43脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤化療主要作用1、對(duì)化療敏感的腫瘤可作為一線治療

18、方案，根治性化療，治愈腫瘤2、消滅局部或遠(yuǎn)處的微小轉(zhuǎn)移灶44目前化療的方向多藥聯(lián)合以控制細(xì)胞周期中各期的瘤細(xì)胞，減少耐藥使用病人可耐受的最大劑量強(qiáng)度新輔助化療緩解化療藥物毒副作用降低腫瘤的耐藥性靶向細(xì)胞毒性藥物的研制45常用化療方案惡性淋巴瘤：CHOP、MOPP、CVP骨髓瘤：MP、BCP神經(jīng)母細(xì)胞瘤：OPEC成骨肉瘤：HDMTXCFR、DDP乳腺癌轉(zhuǎn)移：CAF、ACMF肺癌轉(zhuǎn)移：CAP、EAP、TAXOL胃腸轉(zhuǎn)移癌：FC、MFC、FA

19、P前列腺癌轉(zhuǎn)移：CAF、VIP、AMF46雙磷酸鹽的作用抵制羥基磷灰石的溶解抑制破骨細(xì)胞活性抑制破骨細(xì)胞成熟直接作用于破骨細(xì)胞誘導(dǎo)其喪失功能誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡常用藥物骨膦、博寧、阿可達(dá)骨溶解抑制劑47抗轉(zhuǎn)移治療脊柱轉(zhuǎn)移癌形成過程涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)包括：同質(zhì)型細(xì)胞粘附與細(xì)胞粘附蛋白溶解酶的產(chǎn)生與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用異質(zhì)型細(xì)胞粘附及瘤細(xì)胞運(yùn)動(dòng)腫瘤新生血管形成等涉及到多種細(xì)胞因子之間的相互作用48抗腫瘤新生血管形成是目前研究的熱點(diǎn)之一抑制新生血管的生

20、成可使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入休眠狀態(tài)并誘導(dǎo)凋亡研究表明，刺激腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)的因子有多種，包括血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFα，TGFβ）和腫瘤壞死因子等（TNFα）Angiostatin和Endostatin是迄今為止動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中抗腫瘤血管生成最有效的藥物。目前這兩種血管生成抑制劑已進(jìn)入臨床驗(yàn)證階段49細(xì)胞外基質(zhì)的降解基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及其抑制物（TIMPs）的相互作用在腫瘤的侵襲及轉(zhuǎn)移過程

21、具有重要作用多項(xiàng)研究表明在動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，上調(diào)TIMPs活性可抑制腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移能力目前已合成一系列人工MMPs合成抑制劑，多為廣譜的MMPs抑制物如Batimastat（BB94）和marimastat50前景與展望隨著檢測(cè)手段的進(jìn)步，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)率已顯著提高外科治療、放射治療及其他綜合治療方面都取得了一定的進(jìn)步外科治療由既往較為消極的姑息治療，正轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為積極的合理的腫瘤切除和脊柱功能重建51前景與展望隨著對(duì)轉(zhuǎn)移機(jī)理的