宮頸癌ppt課件

1、子宮頸癌 Carcinoma of the Cervix,張榮繁 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院放療科,概述,婦女第二位腫瘤死亡原因，全球每年有49.32萬的新發(fā)病例，死亡27.35萬，78%在發(fā)展中國家，我國每年約有新發(fā)病例13萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%。宮頸癌的新動(dòng)向

2、發(fā)病率有上升的趨勢(shì) 發(fā)病年齡年輕化,發(fā)病因素：,(1)婚育因素 (2)病毒因素 (3)其他因素,發(fā)病因素：,⑴婚育因素性生活過早、紊亂早育多產(chǎn)宮頸損傷,發(fā)病因素：,⑵病毒因素HPV感染(Human papilloma virus)近年研究表明：HPV與子宮頸癌高度相關(guān)，是子宮頸癌發(fā)生的首要病因。生殖道感染在宮頸癌病因中具有重要作用。HPV有多個(gè)亞型，以

3、16、18型與宮頸癌發(fā)生關(guān)系最密切。,（3）可能與宮頸癌發(fā)生有關(guān)的其他因素:宮頸糜爛配偶與性行為有關(guān)因素（包皮垢、性病、配偶性伴侶數(shù)等）吸煙口服避孕藥遺傳因素,發(fā)病因素：,病理學(xué)：,組織學(xué)分類： ⒈鱗狀上皮癌 ⒉腺癌 ⒊腺鱗癌 ⒋其他大體分型：1.糜爛型 2.

4、菜花型3.結(jié)節(jié)型4.潰瘍型,組織學(xué)分類：,⒈鱗狀上皮癌：(Squimous epithelial carcinoma) 占90％以上，多發(fā)于宮頸口鱗狀上皮和柱狀上皮的交界區(qū)（移行區(qū)或轉(zhuǎn)換區(qū)），隨著年齡增大漸向內(nèi)縮，年老婦女癌腫多位于宮頸管內(nèi)，其發(fā)生常與HPV16、18有關(guān)。,⒉腺癌：,約占5％多發(fā)生于宮頸管的柱狀上皮或?qū)m頸腺體多發(fā)生于年輕婦女(30歲以前),Adenocarcinoma,⒊腺鱗癌：,組織內(nèi)有明確的腺癌和鱗癌成分。

5、各占比例可不同。分化也各有不同。,Adenosquimous Carcinoma,⒋其他：,腺棘皮癌（腺癌中混有良性鱗狀上皮細(xì)胞）小細(xì)胞未分化癌肉瘤黑色素瘤,轉(zhuǎn)移方式,直接蔓延淋巴道轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移,⒈直接蔓延：向四周軟組織：主韌帶、骶韌帶、膀胱、直腸。向子宮體：較少見。沿陰道粘膜：由上向下,轉(zhuǎn)移方式：,⒉淋巴道轉(zhuǎn)移：最重要、最多見的轉(zhuǎn)移途徑 原發(fā)病灶通過附近淋巴管首先向?qū)m頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

6、最終轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。或經(jīng)骶前向腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 晚期直接轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他淋巴結(jié)。,轉(zhuǎn)移方式：,子宮頸癌區(qū)域淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移情況,①宮頸旁②宮旁③髂內(nèi)及閉孔④髂外⑤髂總⑥骶前⑦腹主動(dòng)脈旁⑧遠(yuǎn)處⑨腹股溝深,轉(zhuǎn)移方式：,⒊血行轉(zhuǎn)移：少見較多見于晚期癌及分化差癌。肺、肝、骨多見。,臨床表現(xiàn)：,①白帶增多、排液 ②陰道出血： 性交后出血（早期，量不多）陰道少量出血、不規(guī)則出血大量出血，為

7、晚期表現(xiàn),③疼痛： 腫瘤壓迫：腰痛、下腹痛 合并炎癥：盆腔充血癥、脹痛 侵犯神經(jīng)：劇痛（坐骨神經(jīng)痛、閉孔神經(jīng)受壓迫也可痛） 侵犯骨膜：劇痛 ④波及鄰近器官的癥狀：泌尿系：感染、阻塞直腸：炎癥、出血、堵塞致便秘 ⑤全身癥狀：消瘦，貧血，發(fā)熱，惡液質(zhì) ⑥轉(zhuǎn)移癌癥狀：骨、肺、肝等轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn)：,診斷,病史臨床癥狀婦科檢查輔助檢查組織學(xué)檢查：確診影像學(xué)檢查：B超、CT/MRI、造影、PET等腫瘤標(biāo)志

8、物檢查：鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）、CA125。,婦科檢查：,? 窺檢：放窺器的方法：由淺到深，逐步張 開 看清后再深入。直接觀察外陰、陰道和宮頸。注意腫瘤的位置、范圍、形狀、體 積及與周圍組織的關(guān)系。 ? 盆腔檢查：行三合診檢查，注意腫瘤質(zhì)地、浸潤范圍及其與周圍的關(guān)系等，主要了解宮旁組織（包括陰道旁、宮頸旁及子宮旁）有無浸潤以及盆壁、子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩、直腸本身及其周圍組織等的情況。,

9、輔助檢查：,一、病理檢查： 方法：咬取活檢 活體組織病理檢查：確診方法二、陰道鏡檢查：有助于明確病變部位 ， 確定活檢部位。三、影像學(xué)檢查：胸部X線、骨掃描，腹盆腔CT、B超、MRI以及PET-CT。四、腫瘤標(biāo)志物檢查： 鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）：宮頸鱗癌的重要標(biāo)志物。 癌胚抗原（CEA）：部分宮頸腺癌患者此標(biāo)志物的血清學(xué)水平上升。 CA125：部分宮頸粘液腺癌患者有此標(biāo)志物的血清學(xué)水平上升。,宮頸癌的國際婦

10、產(chǎn)聯(lián)盟（FIGO）分期（2009）Ⅰ 宮頸腫瘤僅限于子宮（無論有無擴(kuò)散至宮體）ⅠA 鏡下診斷的浸潤性宮頸癌。腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度﹤5mm，水平浸潤不超過7.0mm.脈管浸潤、淋巴結(jié)狀態(tài)不影響分期ⅠA1 浸潤深度﹤3.0mm，寬度﹤7mmⅠA2 浸潤深度3-5mm，寬度﹤7mmⅠB 腫瘤肉眼可見，或鏡下診斷時(shí)腫瘤范圍超過1A2ⅠB1 腫瘤直徑≤4.0cmⅠB2 腫瘤直徑≥4.0cmⅡ

11、 腫瘤超過宮頸，但未侵及盆腔或陰道下1/3ⅡA 腫瘤為侵犯宮旁組織ⅡA1 腫瘤直徑≤4.0cmⅡA2 腫瘤直徑≥4.0cmⅡB 腫瘤侵犯宮旁組織Ⅲ 腫瘤達(dá)到骨盆壁或/和陰道下1/3，或引起腎積水或腎無功能ⅢA 腫瘤侵犯陰道下1/3，但未侵犯骨盆壁ⅢB 腫瘤侵犯骨盆壁，或引起腎積水或腎臟無功能Ⅳ 腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜，和/或超出真骨盆范圍（出現(xiàn)泡狀水中不是4

12、期的依據(jù)）ⅣA 腫瘤播散至鄰近器官ⅣB 腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,注：FIGO2009分期中取消了原位癌（stage0 ,Tis）,將ⅡA期分為ⅡA1和ⅡA2,FIGO分期圖示,,Ⅱa,Ⅱb,FIGO分期圖示,,IIIa,IVa,IVb,IIIb,宮頸癌總的治療觀點(diǎn)（NCCN）,手術(shù)和放療是主要的治愈方法二者是局部區(qū)域的治療方法對(duì)早期宮頸癌手術(shù)和放療相當(dāng)對(duì)非常早期的病人手術(shù)可能保留生育功能對(duì)局部晚期病人（ⅠB2 - ⅣA

13、)選擇放療放療時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮同步化療沒有單獨(dú)化療能治愈宮頸癌的報(bào)道,宮頸癌總的治療原則（NCCN）,一定避免讓患者同時(shí)選擇三種治療而帶來的毒性 避免：根治性手術(shù)+根治性放化療如果手術(shù)后很有可能需要放療或放化療，最好直接選擇根治性放療+化療,宮頸癌的治療原則,ⅠA： 手術(shù) ⅠB1： 手術(shù)或放療 （內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅠB2： 放療加化療為主（內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅡA1： 手術(shù)或放療

14、 （內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅡA2：放療加化療為主 （內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅡB： 放療加化療 （內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅢA： 放療加化療 （內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅢB： 放療加化療 （內(nèi)外照射+順鉑±5FU）ⅣA： 放療加化療或/和系統(tǒng)化療 （順鉑為基礎(chǔ)）ⅣB： 系統(tǒng)化療 （順鉑為基礎(chǔ)）+ 局部控制放療,NCCN指南（ 2012）,宮頸癌的放

15、射治療,所有期別的宮頸癌都可以放療根治性放療：Ⅰ期 — ⅣA期輔助性放療：Ⅰ期 — ⅡA期術(shù)后姑息性放療：ⅣB期，復(fù)發(fā)病灶腔內(nèi)+體外照射仍是目前的主要治療方法,放射治療是宮頸癌的主要治療手段，適應(yīng)范圍廣，各期均可應(yīng)用，療效好。只是期別不同選用的放療方案不同。,放療+同步化療,局部進(jìn)展期或晚期宮頸癌：ⅠB2, ⅡA2，Ⅱb-ⅣA采用同步放化療常用方案：常規(guī)分割方案（10Gy/5F/w）

16、 +順鉑每周化療(40mg/m2)作用機(jī)制放化療直接殺滅原發(fā)腫瘤及微小轉(zhuǎn)移灶。同步放化療使處于不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞同步化，對(duì)放射線產(chǎn)生敏感?；熞材芡ㄟ^直接腫瘤細(xì)胞毒性、腫瘤細(xì)胞周期同步化和抑制亞致死損傷的修復(fù)，達(dá)到增加腫瘤細(xì)胞的死亡。同步放化療避免了延遲盆腔放療時(shí)間。,同步放化療治療晚期宮頸癌，5年總生存率（OS）及無進(jìn)展生存率均（PFS）均較單純放療明顯改善，放療聯(lián)合同步化療已普遍應(yīng)用于中晚期或局部進(jìn)展期（ⅠB2, Ⅱ

17、A2，Ⅱb-ⅣA）的宮頸癌患者。CCR現(xiàn)已普遍應(yīng)用于中晚期宮頸癌的治療。,根治性手術(shù)后的輔助治療取決于手術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)對(duì)于ⅠA2,ⅠB1,ⅡA1患者,沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,沒有危險(xiǎn)因素者可以適當(dāng)觀察,手術(shù)后輔助放療,腫瘤侵及深肌層手術(shù)前腫瘤直徑大于4cm脈管癌栓,,放射治療,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁陽性手術(shù)殘端陽性,,同步放化療,,術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的高危因素應(yīng)給與相應(yīng)的治療。,,,,,,,,,,宮頸癌三維適型與調(diào)強(qiáng)技術(shù),,宮頸癌規(guī)范

18、的放射治療是體外照射聯(lián)合后裝腔內(nèi)照射。腔內(nèi)照射主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域，體外照射主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉(zhuǎn)移區(qū)域。,后裝腔內(nèi)放療,定義：先將空載的施源器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護(hù)屏蔽的條件下遠(yuǎn)距離地將放射源通過管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進(jìn)行治療。體外照射與腔內(nèi)照射區(qū)別,后裝治療的主要適應(yīng)癥,放療后殘存病灶的補(bǔ)充照射放療后復(fù)發(fā)小病灶的挽救治療術(shù)后殘留病灶的加強(qiáng)治療晚期腫瘤的姑息治療小病灶單獨(dú)根治治療,后裝方案的選擇,三腔管：原發(fā)灶

19、（3cm內(nèi)）的根治治療插植針：體積大腫瘤的消瘤治療 腫瘤破潰大出血的緊急止血陰道塞子：手術(shù)殘端補(bǔ)充照射 陰道狹窄、病灶小而局限者,后裝機(jī),施源器,插植針,三腔管,陰道塞子,三維腔內(nèi)放療實(shí)施流程,臨床分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤大小、體積組織類型及分化程度腫瘤浸潤深度和脈管瘤栓其他：貧血、宮腔積膿、盆腔感染、輸尿管梗阻以及劑量和療程等。,影響宮頸癌預(yù)后的因素