繼發(fā)性甲旁亢的治療及生活護(hù)理

1、繼發(fā)性甲旁亢的治療管理及生活護(hù)理,目錄,日常治療管理生活護(hù)理三要素飲食運(yùn)動(dòng)心理調(diào)節(jié),繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高,繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見(jiàn)并發(fā)癥，它是影響慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及其存活期的重要因素,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展,90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！,慢性腎臟病3期,慢性腎臟病4期,慢性腎臟病5期,血透患者切記—SHPT危害大,隨著病情的進(jìn)展，PTH升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)：骨痛、骨折、異位鈣化、血管鈣化、身

2、高明顯縮短的退縮人綜合癥、面部畸形的為Sagliker綜合征、皮膚瘙癢等。,異位鈣化,退縮人綜合癥,,,,骨折,血管鈣化、缺血性壞死,,Floege J, et al. Serum Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948–1955,n=7,970 歐洲血液透析患者21 個(gè)月,,,,SHPT并不是只有一個(gè)指標(biāo): PTH和鈣、磷 與死亡率均相關(guān),鈣,PTH,磷,隨時(shí)間變化的血清堿性磷酸酶 U/L1,1.

3、Kovesdy CP, et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:3003–3011；2. Regidor DL, et al. J Am Soc Nephrol. 2008 Nov;19(11):2193-203.,n=1,158 男性 CKD 1–5（非透析）單中心1990.1.1–2007.6.30 隨訪到2009.4.1,SHPT 并不是只有一個(gè)指標(biāo): 堿性磷酸酶與CKD死亡率相關(guān),

4、,Log危險(xiǎn)度,95% CI,----,有研究認(rèn)為，SHPT治療要控制堿性磷酸酶水平盡量不高于120IU/L2,心血管疾病死亡率,全因死亡率,對(duì)444 例eGFR <60 mL/min/1.73 m2的患者進(jìn)行前瞻性觀察，中位隨訪期為 9.4 年,25(OH)D <10 ng/mL,25(OH)D <10 ng/mL,25(OH)D ≥30 ng/mL,25(OH)D ≥30 ng/mL,Pilz S, et al.

5、Nephrol Dial Transplant 2011;26:3603–3609,,,SHPT并不是只有一個(gè)指標(biāo):維生素 D 水平與死亡率相關(guān),累計(jì)生存率,累計(jì)生存率,隨訪時(shí)間（年）,隨訪時(shí)間（年）,為取得最佳效果需綜合評(píng)估，兼顧治療,甲狀旁腺激素磷鈣堿性磷酸酶/骨特異堿性磷酸酶維生素D,孤立的單個(gè)指標(biāo)不能反映全部情況,繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo),不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo),規(guī)范血透好處多,一般建議每周三次

6、，每次4小時(shí)，即每周12小時(shí)來(lái)充分排毒、排水、維持電解質(zhì)及酸堿平衡有利于殘余腎功能的維持,孫世仁等主編。《血液透析患者手冊(cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版,規(guī)范血透是前提合理治療是基礎(chǔ)加強(qiáng)護(hù)理是保障,臨床研究顯示：透析頻率<2次／周的患者死亡率為≥2次/周患者的6倍；透析頻率每減少1次/ 周，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40.7％,SHPT 治療方法,內(nèi)科治療：控制高血磷：限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析維持血鈣水平及鈣

7、受體激動(dòng)劑：防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化活性維生素D3：重要治療靶點(diǎn)，作用于甲狀旁腺選擇性活性VD受體激動(dòng)劑：選擇作用于甲狀旁腺，鈣磷影響更小擬鈣劑：輔助治療外科治療：甲狀旁腺手術(shù)切除,,非選擇性維生素D受體激動(dòng)劑,,,,骨化三醇 1a,25-二羥維生素D3,選擇性VDR激動(dòng)劑,擬鈣劑,模擬內(nèi)源性VDR激素,溉純® (Calcijex, 靜脈IV)羅蓋全® (Rocaltrol, 口服Oral)仿制藥

8、 (靜脈及口服, IV & Oral),激素原經(jīng)由肝臟催化激活,阿法骨化三醇/度骨化醇1a-羥基維生素D3/D2,對(duì)分子的支鏈進(jìn)行修飾,阿法迪三®One Alpha®Hectorol ®,帕立骨化醇19-去甲-1a,25-二羥維生素D2,對(duì)分子的支鏈和A環(huán)進(jìn)行修飾,勝普樂(lè)® (Zemplar),西那卡塞,鈣敏感受體激動(dòng)劑,Sensipar ®Mimpara ®

9、;,勝普樂(lè)® （帕立骨化醇注射液）國(guó)內(nèi)唯一的選擇性維生素D受體激動(dòng)劑* 在WHO分類(lèi)中列為“拮抗甲狀旁腺藥物”，與維生素D3非同類(lèi)藥物,,SPTH治療選擇,,溉純® 國(guó)內(nèi)唯一的VD針劑,靜注 vs 口服的益處：獲得更高的藥物峰值濃度避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，增加藥物的生物利用度避免藥物與小腸上皮細(xì)胞接觸，降低高鈣、高磷血癥發(fā)生率胃腸道反應(yīng)小，減輕服藥痛苦，提高患者的依從性順應(yīng)規(guī)律血透，不會(huì)漏用錯(cuò)用，更適合長(zhǎng)期治療

10、（每次血透結(jié)束前給藥）,Reichel H, et al. Medical management of renal hyperparathyroidism. Pulse treatment with vitamin D metabolites or not? Nephrol Dial Transplant. 1994; 1368-1370.,靜脈治療藥物順應(yīng)血透SHPT患者治療,選擇性VD受體激動(dòng)劑-帕立骨化醇,一項(xiàng)國(guó)際、多中心研究顯示

11、：應(yīng)用帕立骨化醇及骨化三醇治療血液透析的終末期腎病患者，對(duì)比骨化三醇，帕立骨化醇治療iPTH達(dá)標(biāo)更迅速帕立骨化醇治療15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周帕立骨化醇治療18周，iPTH即達(dá)標(biāo)，骨化三醇未達(dá)標(biāo)美國(guó)一項(xiàng)為期36個(gè)月的、針對(duì)血透患者的研究，臨床研究顯示：對(duì)比骨化三醇，帕立骨化醇治療長(zhǎng)期血透患者的生存優(yōu)勢(shì)比提高了16%鈣磷影響更少，鈣化風(fēng)險(xiǎn)更小,維生素D類(lèi)似物帕立骨化醇的藥理作用研究進(jìn)展,用藥原則,尿毒癥患者應(yīng)

12、避免使用腎毒性藥物；若藥物排泄經(jīng)腎臟，應(yīng)根據(jù)血肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率水平及時(shí)調(diào)整藥物劑量，并且定期檢測(cè)藥物濃度，必要時(shí)減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間；透析患者根據(jù)血透或腹透時(shí)對(duì)血藥濃度的影響大小、藥物清除情況來(lái)決定給藥量及是否需要酌情補(bǔ)充用量；尿毒癥患者用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。特別是標(biāo)有“肝腎功能不全者慎用”的藥應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)測(cè)下使用。,丁小強(qiáng)，鄒建洲。中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2009年4月第1版P15,用藥注意事項(xiàng),一定要遵醫(yī)囑用藥，勿自行增減用量。應(yīng)用維

13、生素D（如骨化三醇注射液）、選擇性VD受體激動(dòng)劑（如帕立骨化醇）抑制PTH升高時(shí)忌隨意停藥應(yīng)用鈣劑磷結(jié)合劑時(shí)注意鈣片咀嚼，磷結(jié)合劑研碎后 進(jìn)餐時(shí)與食物同服，才會(huì)有效果。降壓藥要按時(shí)吃，定時(shí)測(cè)量、記錄血壓。透析時(shí)出現(xiàn)低血壓者，透析前停服或減量服用一次降壓藥。足量正確使用抗貧血藥，口服葉酸、維生素B12、鐵劑，服用鐵劑后出現(xiàn)黑便注意與上消化道出血鑒別。,劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009 年3月第

14、7卷 第5期139-141,定期監(jiān)測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)并記錄,,-17-,2013 CSN CKD-MBD診治指導(dǎo),,加強(qiáng)患者自我監(jiān)測(cè),體重監(jiān)測(cè)H每次透析前定時(shí)、定秤； 1?2次/天 ≤原體重的5%,,尿量監(jiān)測(cè) 7點(diǎn)至次日早7點(diǎn)用帶刻度的量杯量取并記錄，最后總結(jié) 24小時(shí)尿量,血管通路管理,內(nèi)瘺的日常護(hù)理保持瘺側(cè)肢體的清潔，預(yù)防感染。避免受壓，勿提重物，勿將手枕于頭下，瘺側(cè)肢體衣袖要寬松，禁止在瘺測(cè)血壓、采血、輸液、

15、戴手表等。適當(dāng)活動(dòng)瘺側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，每日進(jìn)行握捏皮球3~4次，10min/次。透析結(jié)束后，穿刺點(diǎn)壓迫15~20min，彈力繃帶包扎1h，24h后上熱敷，2次/d，15~20min/次。囑患者每日至少2次檢查瘺管通常情況，用手摸或者聽(tīng)診器檢查是否有波動(dòng)、震顫、血管雜音。有異常立即就診。,劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139-141,緊急問(wèn)題處理,心力衰竭原因：多數(shù)患者

16、因體液過(guò)剩所致；透析間期飲食無(wú)節(jié)制、勞累、情緒激動(dòng)也易誘發(fā)。預(yù)防：嚴(yán)格控制入量、調(diào)整飲食、充足睡眠、節(jié)制煙酒、勞逸結(jié)合、免情緒激動(dòng)。處置：立即行端坐位，雙下肢下垂，有條件者給予氧氣吸入，立即就診。 出血、血腫原因：穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間短或偏移，凝血機(jī)制異常，置管處導(dǎo)管松動(dòng)、脫出。預(yù)防處置：穿刺點(diǎn)壓迫松緊適宜、位置得當(dāng)，壓迫時(shí)間應(yīng)當(dāng)在15~20min，凝血功能障礙者可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，置管者注意保,劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的

17、健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139-141,高鉀血癥主要表現(xiàn)為四肢不適無(wú)力，腹痛腹瀉，知覺(jué)遲鈍麻木，意識(shí)障礙，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳驟停。預(yù)防：嚴(yán)格限制高鉀飲食，禁吃含鉀高的水果，調(diào)整蔬菜的烹飪方式，及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀及時(shí)就診。瘺的消失原因：使用保護(hù)不當(dāng)，低血壓、動(dòng)脈硬化等。預(yù)防：注意保護(hù)，每天按時(shí)熱敷，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，注意隨時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)有閉塞、阻塞現(xiàn)象立即就診。,緊急問(wèn)題處理,劉法芹，李述真。尿毒癥患

18、者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139-141,目錄,日常治療護(hù)理生活護(hù)理三要素飲食運(yùn)動(dòng)心理調(diào)節(jié),能量營(yíng)養(yǎng)不良是與透析患者發(fā)病率和死亡率關(guān)聯(lián)性最大的指標(biāo)之一,透析患者面臨的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,據(jù)估計(jì)：有40%左右的5期腎病患者存在不同程度的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，有10%的患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。意味著：現(xiàn)有的透析患者中，有一半的人證面臨著營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要積極的營(yíng)養(yǎng)治療。,,謝良民主編。透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)

19、治療。2013年4月第一版P1,美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)腎病專(zhuān)業(yè)組提出的最新指南認(rèn)為，飲食營(yíng)養(yǎng)治療目的是：維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏；減少鉀、鈉、液體、磷和尿素在血液中的堆積。,應(yīng)該圍繞此目的嚴(yán)格制定符合病情的飲食營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃,原則是：高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，同時(shí)注意控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的維生素、微量元素。,指導(dǎo)患者管理每天需要重要的營(yíng)養(yǎng)素的量，即通過(guò)每日的飲食應(yīng)該要達(dá)到的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是什么？,,謝良民主編。透析患

20、者飲食營(yíng)養(yǎng)治療。2013年4月第一版P11,成年透析患者每日營(yíng)養(yǎng)需要量,透析患者的蛋白質(zhì)攝入量取決于年齡、體型和體重，每日蛋白質(zhì)的攝入總量不宜低于或高于這一推薦量。因?yàn)閿z入太多的蛋白質(zhì)會(huì)使血液尿素氮、鉀水平增高；而蛋白質(zhì)攝入太低則會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或貧血,謝良民主編。透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)治療。2013年4月第一版P12,,低磷飲食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同時(shí)還會(huì)丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。而食物中

21、的蛋白質(zhì)是磷的主要來(lái)源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類(lèi)密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會(huì)限制蛋白質(zhì)的攝入。所以要盡量選擇相對(duì)含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,透析患者每日飲食磷攝入：800～1000 毫克,磷的種類(lèi)不同，人體吸收不同,在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏?，磷的種類(lèi)分兩大類(lèi)：,有機(jī)磷：動(dòng)物蛋白：如肉類(lèi)、蛋類(lèi)及乳制品植物蛋白：如豆類(lèi)盡管某些植物類(lèi)食物(如：豆類(lèi))含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際吸收率低于動(dòng)物蛋白（通常低于50%）

22、 無(wú)機(jī)磷：食品添加劑,,40%-60%的磷被吸收,,90%-100%的磷被吸收,2024/2/26,每日牛奶和奶制品攝入量不要超過(guò)2份；在無(wú)需限制鉀攝入量的情況下，每天高鉀 蔬菜和水果均不宜超過(guò)1份；不宜使用代用鹽；如果需要限磷，應(yīng)限制 麥麩谷物、全麥面包、堅(jiān)果等食物；每隔一天早餐食用1只雞蛋。,制定血透SHPT病患食譜,指導(dǎo)血透SHPT患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),指導(dǎo)血透SHPT患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),孫世仁等主編。《

23、血液透析患者手冊(cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版P147,血透SHPT病患的心理特征,,,,疲憊 / 與末期腎病長(zhǎng)期血液透析有關(guān),無(wú)望感與長(zhǎng)期血液透析及身體狀況衰竭有關(guān),社會(huì)支持需求(精神/經(jīng)濟(jì)),1.,2.,3.,困擾血透SHPT病患的其他因素,,,,血透引起并發(fā)癥,血透SHPT風(fēng)險(xiǎn)性,對(duì)血透不了解/不適應(yīng),幫助血透SHPT患者調(diào)整心態(tài),現(xiàn)在尿毒癥的治療手段比較多，各種腎臟替代治療也非常成熟，治療效果也非常好。鼓勵(lì)病患保持良

24、好的心態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，在保證充分血透的情況下，回歸正常的生活。,積極溝通：通過(guò)溝通、訴說(shuō)等方式進(jìn)行自我疏導(dǎo)，敞開(kāi)心扉，多與家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員交流；培養(yǎng)興趣、愛(ài)好：培養(yǎng)一些興趣愛(ài)好，參加一些業(yè)余活動(dòng)，如賞花養(yǎng)魚(yú)、練習(xí)書(shū)法、下下棋、聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)等。適量運(yùn)動(dòng)：根據(jù)自己體力狀況，適當(dāng)參加一些諸如散步、慢跑、旅游、釣魚(yú)燈體育活動(dòng)，以達(dá)到消除疲勞，放松心情、穩(wěn)定病情的效果。積極投身社會(huì)：經(jīng)歷一段時(shí)間治療后，嘗試著去工作去娛樂(lè)。大多

25、數(shù)患者經(jīng)過(guò)透析治療后，原有的尿毒癥癥狀得到改善，精神體力恢復(fù)，完全可以積極的心態(tài)參與各種活動(dòng)，也可以做一些家務(wù)勞動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)乃至恢復(fù)工作,開(kāi)出血透SHPT心理調(diào)節(jié)“處方”,孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨?cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版,日常護(hù)理的重要性,加強(qiáng)日常治療管理綜合評(píng)估血透SHPT患者的治療情況，定期檢測(cè)用藥及監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑用藥，不要擅自減少藥物劑量，或停、加用藥物。透析日記可幫助患者發(fā)現(xiàn)平時(shí)未注意到的問(wèn)題，以便患

26、者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員判斷病情變化，調(diào)整治療方案。加強(qiáng)日常護(hù)理的必要性飲食：血透患者常常會(huì)有代謝紊亂以及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致發(fā)生炎癥，進(jìn)而加重心血管病變，保證營(yíng)養(yǎng)，自覺(jué)遵守訂制的飲食計(jì)劃運(yùn)動(dòng)：血透患者適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)可以減少骨鈣流失，防止肌肉萎縮，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能。數(shù)據(jù)顯示50%的尿毒癥患者死于心腦血管并發(fā)癥，而少量、多次的運(yùn)動(dòng)鍛煉能有效減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。心理：正視病情，保持良好心態(tài)，只要積極配合規(guī)范治療，回歸正常