糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展段紅偉

1、糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,山西平順 段紅偉,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,概述最為常見(jiàn)、診斷復(fù)雜、治療困難，嚴(yán)重影響糖尿病人生活質(zhì)量，增加了致殘率和致死率痛性神經(jīng)病變與自主神經(jīng)病變治療更困難，未識(shí)別、未治療的糖尿病神經(jīng)病變，在基層醫(yī)院更常見(jiàn)治療需要對(duì)因?qū)ΠY，對(duì)因即糖尿病前期就要加強(qiáng)血糖控制及生活方式干預(yù)；糖耐量異常階段，即可產(chǎn)生神經(jīng)病變，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，或可逆轉(zhuǎn)糖耐量及神經(jīng)病變控制血糖要求穩(wěn)定、長(zhǎng)期、安全、有效，嚴(yán)重高血糖降糖過(guò)快，可致

2、嚴(yán)重痛性神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,糖尿病神經(jīng)病變分型包括中樞及周圍神經(jīng)（含自主神經(jīng)），糖尿病周圍神經(jīng)病變較為常見(jiàn)中樞神經(jīng)病變包括：大腦、小腦、腦干及脊神經(jīng)的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維損傷周圍神經(jīng)病變包括：遠(yuǎn)端的、近端的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷、多發(fā)和/或單發(fā)及對(duì)稱和/或非對(duì)稱神經(jīng)損傷、多發(fā)的神經(jīng)根病變，自主神經(jīng)病變等周圍神經(jīng)病變分型，后篇詳述,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,糖尿病神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的糖尿病史診斷糖尿病的同

3、時(shí)或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變臨床癥狀、體征與糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)相符有癥狀—如疼痛、麻木、感覺(jué)異常等；5 項(xiàng)檢查—踝反射、針刺感覺(jué)、振動(dòng)感、壓力感、溫度感—任 1項(xiàng)異常；無(wú)癥狀時(shí)任何2項(xiàng)異常除外其他原因引起的神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷分層確診有糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀或體征同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀和 1項(xiàng)陽(yáng)性體征；或無(wú)癥狀，有2項(xiàng)

4、或2項(xiàng)以上陽(yáng)性體征,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷分層疑似有遠(yuǎn)端多發(fā)性神經(jīng)病變癥狀，但無(wú)陽(yáng)性體征或無(wú)癥狀，但有 1項(xiàng)體征陽(yáng)性亞臨床無(wú)癥狀和體征僅有 1項(xiàng)體征陽(yáng)性,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,自主神經(jīng)病變治療進(jìn)展,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,自主神經(jīng)病變治療進(jìn)展流行病學(xué)自主神經(jīng)病變與糖耐量受損有關(guān)，35% 痛性神經(jīng)病變存在糖耐量異常；糖耐量異常中自主神經(jīng)病變約30%正常糖耐量、空腹血糖受損、糖耐量異常和糖尿病人其痛性

5、神經(jīng)病變患病率分別為：1.2%、4.2%、8.7%和13.3%特發(fā)性周圍神經(jīng)病變病人中，25～62%為糖尿病前期糖尿病前期病人中，13～26%有神經(jīng)痛,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,自主神經(jīng)病變治療進(jìn)展生存率及相關(guān)并發(fā)癥美國(guó)研究顯示，糖尿病合并自主神經(jīng)病變者5年存活率約50%；一般人群、城市糖尿病人群、無(wú)自主神經(jīng)功能異常的糖尿病人群，5年存活率分別為90%、85%、80%丹麥Steno研究所，以致死和非致死心血管疾病為觀察終點(diǎn)，研究

6、1型糖尿病心率變異(heart rate variability HRV),將研究對(duì)象分為合并腎臟病變和正常蛋白尿病人,發(fā)現(xiàn) HRV可獨(dú)立預(yù)測(cè)1型糖尿病合并腎臟病變的心血管死亡和殘疾的發(fā)生,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,自主神經(jīng)病變治療進(jìn)展生存率及相關(guān)并發(fā)癥歐洲糖尿病研究所（EURODIALB）研究1型糖尿病人發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)病變是病人死亡增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重性超過(guò)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素——年齡、臀腰比、非高密度脂蛋白-膽固醇Accord試驗(yàn)（

7、控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)），測(cè)量了HRV及心電圖 QT指數(shù)，發(fā)現(xiàn)有心臟自主神經(jīng)病變的病人死亡率，是沒(méi)有合并者的1.55～2.14倍,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,自主神經(jīng)病變治療進(jìn)展生存率及相關(guān)并發(fā)癥一過(guò)性自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，1989 年英國(guó)年輕的1型糖尿病人猝死病例增加，1990年猝死50例，其中 22例原因不明；引發(fā)媒體對(duì)其糖尿病學(xué)會(huì)的質(zhì)疑自主神經(jīng)病變致死亡率增加發(fā)生機(jī)制交感-副交感系統(tǒng)功能失常，傷及心臟自主神經(jīng)時(shí)，交感神

8、經(jīng)不能引發(fā)低血糖反應(yīng)（心跳加快、血壓增高等）停搏；壓力感受器受損；QT間期延長(zhǎng)；無(wú)痛性心肌缺血；遠(yuǎn)端交感神經(jīng)去神經(jīng)支配，近端局灶增生增強(qiáng),自主神經(jīng)病變治療進(jìn)展臨床表現(xiàn)糖尿病自主神經(jīng)病變與遠(yuǎn)端為主的末梢神經(jīng)病變相關(guān)表現(xiàn)涉及多系統(tǒng)：心血管（HRV）、胃腸、泌尿生殖、瞳孔活動(dòng)及出汗異常等糖耐量異常自主神經(jīng)病變與疼痛常見(jiàn)；自主神經(jīng)病變高達(dá) 1/3；大纖維病變征象不明顯（踝反射完整、輕觸覺(jué)和痛覺(jué)受損顯于震動(dòng)覺(jué)及位置覺(jué)），定量感覺(jué)異常和皮膚內(nèi)

9、神經(jīng)活檢可見(jiàn)病理學(xué)異常，但是發(fā)病機(jī)制不明確,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,自主神經(jīng)病變治療進(jìn)展臨床表現(xiàn)無(wú)論口服降糖藥或注射胰島素，都會(huì)引起1或2型糖尿病發(fā)生神經(jīng)病變（神經(jīng)痛），尤其治療前 AbAlc非常高，降糖速度過(guò)快者降糖治療所致神經(jīng)病變的特點(diǎn)：8 周發(fā)生，病人均有遠(yuǎn)端肢體疼痛、炙熱感57% 為劇烈疼痛和異常疼痛；自主神經(jīng)病變?nèi)缜笆?；體位性（血壓下降 69%，腦供血不足）癥狀頭痛、頭暈、暈厥前癥狀、暈厥胃腸癥狀

10、惡心嘔吐、腹瀉、無(wú)食欲和飽脹感；男性勃起障礙；副交感系統(tǒng)HRV及Valsalva試驗(yàn)異常率分別為62%和56%附：Valsalva試驗(yàn)—令病人深吸氣后緊閉聲門，再用力呼氣對(duì)抗緊閉聲門，增加胸內(nèi)壓影響血液循環(huán)（靜脈回心減少）和自主神經(jīng)功能（迷走神經(jīng)興奮），達(dá)到治療目的的一種臨床生理試驗(yàn),糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,自主神經(jīng)病變治療進(jìn)展臨床表現(xiàn),降糖與一般糖尿病神經(jīng)病變比較,,,降糖所致,一般糖尿病所致,,,急性起病,隱匿起病,,,進(jìn)展迅速

11、,進(jìn)展緩慢,與血糖下降速度有關(guān),與血糖控制有關(guān),自主神經(jīng)功能異常很常見(jiàn)，如收縮壓下降＞20mmHg(1型糖尿病78%，2型43%),自主神經(jīng)病變很少見(jiàn)，如收縮壓下降＞20mmHg者，（1型糖尿病23%，2型18%）,,,心血管自主神經(jīng)病變,,消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變,,泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變,,其他自主神經(jīng)病變,,直立性低血壓、暈厥、冠脈舒縮功能異常、無(wú)痛性心肌梗死、心臟驟停、猝死,,吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹

12、瀉、排便困難,,尿障礙、尿潴留、尿失禁、性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)不調(diào),,體溫調(diào)節(jié)、出汗異常，靜脈擴(kuò)張、對(duì)低血糖反應(yīng)遲鈍,,糖尿病自主神經(jīng)病變,糖尿病自主神經(jīng)病變分型,2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南,起病潛伏緩慢，但糖尿病確診1年內(nèi)即可發(fā)生，累及多個(gè)系統(tǒng)神經(jīng)，所以病狀表現(xiàn)多樣。,,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,自主神經(jīng)病變治療進(jìn)展治療降糖治療是基礎(chǔ)，其應(yīng)遵循的原則是：穩(wěn)定的、安全的、長(zhǎng)期的、有效的治療；嚴(yán)重高血糖病人力戒急功近利；糾正不良生活

13、方式及運(yùn)動(dòng)鍛煉（每周3 次有規(guī)律的）不可或缺糖耐量異常病人皮內(nèi)神經(jīng)活檢可見(jiàn)機(jī)制不明的病理學(xué)改變；干預(yù)治療后能改善皮內(nèi)及遠(yuǎn)端神經(jīng)密度的病理學(xué)異常，并同時(shí)有效改善足底出汗異常、減輕疼痛,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,自主神經(jīng)病變治療進(jìn)展治療強(qiáng)化降糖（達(dá)標(biāo)）治療的目標(biāo)值——血糖：餐前血糖4.4～7.2mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%；同時(shí)血壓控制在130/80mmHg，低密度脂蛋白膽固醇＜2.59mmol/L研究

14、證明，強(qiáng)化降糖治療 1型糖尿病，其心血管自主神經(jīng)病變下降31%，其中異常HRV明顯下降強(qiáng)化降糖治療自主神經(jīng)病變率下降明顯高于腎臟、眼底及周圍神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,高危糖尿病足周圍神經(jīng)病變篩查,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,糖尿病足周圍神經(jīng)病變篩查糖尿病足潰瘍危害極大。英國(guó)謝菲爾德大學(xué)糖尿病神經(jīng)病變專家 Tesfaye教授指出：神經(jīng)性壓力性足潰瘍病人5年死亡率接近40%，超過(guò)了部分惡性腫瘤如前列腺癌、乳腺癌、霍奇金??；缺血性糖尿

15、病足潰瘍病人 5年死亡率超過(guò)50%，下肢下肢動(dòng)脈閉塞癥糖尿病人 5年死亡率超過(guò)60%英國(guó)聯(lián)合進(jìn)行眼、足、腎臟并發(fā)癥篩查，眼科篩查后均閉眼接受足篩查，包括PTSS（10分鐘）、兩種POCT即SudoScan檢查（3分鐘）、DPN—Check（3分鐘），及尿白蛋白、HbAlc、血肌酐、血脂等,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,糖尿病足周圍神經(jīng)病變篩查DPN—Check和SudoScan是非?？煽俊⒑?jiǎn)單客觀的周圍神經(jīng)病變檢查方法，其敏感性和特異性分

16、別為91.2%、72.7% 和79%、60.3%，且與TCSS相關(guān)良好；單獨(dú)使用10克尼龍單絲檢查可嚴(yán)重低估周圍神經(jīng)病變患病率在我國(guó)，糖尿病患病率、截肢率呈上升趨勢(shì)；基礎(chǔ)或社區(qū)醫(yī)療中心多因培訓(xùn)重視不夠，對(duì)糖尿病并發(fā)癥的篩查缺如；上述聯(lián)合方法可使診斷敏感性超過(guò)94% ，早發(fā)現(xiàn)既往未確診的痛性周圍神經(jīng)病變者，并能使亞病變者得到早治療、控制多種危險(xiǎn)因素,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,篩查方法簡(jiǎn)介TCSS（多倫多評(píng)分系統(tǒng)）癥狀：下肢疼痛、麻木感

17、、針刺感、乏力、走路不平衡、上肢癥狀；有癥狀記1分，沒(méi)有癥狀記0分，總共計(jì)6分深腱反射：即雙側(cè)膝反射和踝發(fā)射；消失記 2分，減弱記1分，共計(jì)8分腳趾感覺(jué)：針刺覺(jué)、溫度覺(jué)、輕觸覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)；感覺(jué)消失記1分，存在記0分，共計(jì)5分,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,篩查方法簡(jiǎn)介TCSS評(píng)分系統(tǒng)——評(píng)分結(jié)果0～5分，無(wú)周圍神經(jīng)病變（DPN）6～8分，輕度DPN9～11分，中度DPN12分以上，重度DPNTCSS評(píng)分系統(tǒng)與有髓神經(jīng)

18、纖維的密度相關(guān)良好，其分值越高，神經(jīng)纖維密度越低,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,篩查方法簡(jiǎn)介10g尼龍單絲檢查：安靜環(huán)境，病人閉眼尼龍單絲與皮膚垂直，單絲彎曲1cm壓力約10g避開(kāi)胼胝、皮損、潰瘍等部位檢查下一點(diǎn)時(shí)應(yīng)停3-4秒檢查10個(gè)點(diǎn)，≤8個(gè)無(wú)感覺(jué)，或查3個(gè)點(diǎn)均無(wú)感覺(jué)，為異常,10g尼龍單絲,檢查部位,,,,,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,檢查方法簡(jiǎn)介POCT檢查（即時(shí)檢查）：包括Sudoscan及DPN-Check,sudoca

19、n檢查裝置,DNP-Check檢查裝備,,糖尿病周圍神經(jīng)病變分型,糖尿病周圍神經(jīng)病變,,遠(yuǎn)端神經(jīng)病變,,近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變,單神經(jīng)病變,多發(fā)局灶性,多發(fā)神經(jīng)根,,,,,,,呈對(duì)稱性、多發(fā)性、最常見(jiàn),,,一側(cè)下肢近端嚴(yán)重疼痛多見(jiàn)；雙側(cè)同時(shí)受累，伴進(jìn)展性肌無(wú)力或萎縮，肌受累常見(jiàn)類型,,,局灶性，累及單個(gè)顱神經(jīng)或脊神經(jīng),,非對(duì)稱，同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng),,,,多見(jiàn)于腰段L（2、3、4）神經(jīng)病變引起的癥狀,,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,痛

20、性神經(jīng)病變的治療方法,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,治療方法痛性神經(jīng)病變病人特征癥狀多種多樣、治療比較困難，許多病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨(dú)感這類病人多同時(shí)存在視網(wǎng)膜病變、大血管病變、腎臟病變及肥胖等，影響工作及情緒基于痛性神經(jīng)病變病人的以上特征，均需綜合治療包括：在有效藥物治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行物理治療中西醫(yī)結(jié)合治療、行為糾正及心理調(diào)整等,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,治療方法藥物對(duì)癥治療：常用藥物包括：抗驚厥類——普瑞巴林（新型電壓依

21、賴鈣通道拮抗劑，激動(dòng)—氨基丁酸受體），用于治療廣泛性焦慮障礙、外周神經(jīng)痛（單用）、皰疹后神經(jīng)痛、纖維肌痛綜合征及輔助治療局限性癲癇發(fā)作；加拿大報(bào)道有自殺傾向或念頭，常見(jiàn)停藥反應(yīng)為頭暈、嗜睡，或降低糖耐量；制劑包括片劑、膠囊；規(guī)格多樣：25、50、75、100、150、200、300（mg），包裝8、16、56粒不等/盒,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,藥物對(duì)癥治療抗驚厥藥——加巴噴?。河糜谥委煱捳詈筇弁?、外周神經(jīng)痛（單用）及癲癇（部分發(fā)作性）

22、；常見(jiàn)不良反應(yīng)為眩暈、嗜睡，可見(jiàn)血糖升高、共濟(jì)失調(diào)、惡心嘔吐、情緒化傾向、視覺(jué)障礙等；劑型為硬膠囊，規(guī)格0.1，包裝4×12粒/盒抗抑郁藥——度洛西?。阂话悴涣挤磻?yīng)為頭暈、惡心頭痛；膠囊，60mg×14粒/盒聯(lián)用研究：加巴噴丁300mg/d 聯(lián)合度洛西汀60mg/d，降低病人疼痛指數(shù)上更優(yōu),糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,藥物對(duì)癥治療抗驚厥藥——奧卡西平：適用于原發(fā)性全面性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作，伴或不伴有繼發(fā)性全面發(fā)作；早在

23、2001年Demant提出本品治療外周神經(jīng)痛的作用；最常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭暈、頭痛、嗜睡、疲勞等，肝腎功能不全慎用；可經(jīng)乳汁排泄，對(duì)本品過(guò)敏、房室傳導(dǎo)阻滯禁用規(guī)格：0.15（灰綠）、0.3（黃）、0.6（淺粉紅）g，包裝10片×50片阿片類及其他：曲馬朵、羥考酮或美索巴莫等,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,藥物基礎(chǔ)治療常用藥物：甲鈷胺，內(nèi)源性的輔酶-B12，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過(guò)程中起重要作用，可促進(jìn)卵磷脂合成和神經(jīng)元

24、髓鞘形，常用于治療神經(jīng)病變；規(guī)格：0.5mg，20片/盒抗氧化應(yīng)激藥物：α硫辛酸，存在于線粒體的一種輔酶屬于 B族維生素中的一類化合物，能消除導(dǎo)致加速老化和致病的自由基，催化丙酮酸、α酮戊二酸氧化脫羧，分別雙側(cè)乙酸和琥珀酸；規(guī)格：注射劑6ml：150mg、12ml：300mg；片劑0.2、0.3,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,藥物基礎(chǔ)治療改善代謝紊亂：依帕司他，用于糖尿病性神經(jīng)病變，改善代謝紊亂；規(guī)格：50mg，12、24片/盒，50mg

25、/次，3次/d前列腺素E2：重要的細(xì)胞生長(zhǎng)和調(diào)節(jié)因子，為花生四烯酸環(huán)氧合酶代謝產(chǎn)物，具有擴(kuò)張血管、降低外周阻力、舒張支氣管平滑肌、抑制胃酸分泌等作用，同時(shí)具有免疫抑制及抗炎功效營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇神經(jīng)節(jié)苷脂、亞麻酸等,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,治 療 評(píng) 估,糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治進(jìn)展,痛性神經(jīng)病變的多樣性治療療效不一，這基于病變可累及脊髓神經(jīng)、下丘腦、大腦皮層等不同神經(jīng)組織，這些組織在靜、動(dòng)態(tài)時(shí)功能狀態(tài)不同；如對(duì)于皮膚高度敏