美國鳥牌呼吸機使用

1、如何使用呼吸機？,,,報警靜音、報警重置、凍結、吸氣末屏氣（最長6秒鐘不可以呼氣）、手動呼吸（在一次呼吸的呼氣相期間按下該按鈕，進行一次強制呼吸。如果在吸氣相按該按鈕則不執(zhí)行呼吸）、呼氣末屏氣、同步霧化器、100 % 02、面板鎖定、接受,Pressure,,Flow,Volume,呼吸機管道連接,,,患者呼吸回路中的吸氣管,,患者呼吸回路中的呼氣管,呼吸機的臨床應用適應癥,適應癥：1.嚴重通氣不良2.嚴重換氣障礙3.神經肌肉麻痹4.心

2、臟手術后5.顱內壓增高6.新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復蘇9.任何原因的呼吸停止或將要停止。,肺泡氣－動脈血氮分壓差〔P（A－a）O2〕測定計算公式：P(A－a)O2=(PIO2－PaCO2×1/R)-PaO2說明：PAO2為肺泡氣氧分壓PaO2為動脈血氧分壓PIO2為吸入氣氧分壓=FIO2（吸入氧濃度）×(大氣壓－47)R為呼吸商，等于0.8正常值：吸空氣時平均約1.33～2.0kPa　　

3、　　吸純氧時約為3.33～10.0kPa臨床意義：P(A－a)O2＞正常者，吸空氣進為彌散功能障礙；吸純氧時為解剖分流增加。分流量每0.01（10％）可產生2.133kPa（16mmHg）的P(A-a)O2,呼吸機的臨床應用禁忌癥,禁忌癥：沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應用時應減少通氣壓力而增加頻率。,,機械通氣基本模式和參數(shù)設置通氣模式-1,控制通氣（CMV）：呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式。容量控

4、制通氣（volume controlled ventilation, VCV）概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流量完全由呼吸機來控制。調節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E. 特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。應用：呼吸驅動能力很差者。對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不

5、安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。,控制指令通氣(CMV/IPPV),,呼吸機完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))； 呼吸所作功全由呼吸機承擔；本例吸氣流速為方形波(流速恒定). 無平臺期； CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,壓力控制通氣（pressure controlled ventilation, PCV）概念：預置送氣壓力水平和吸氣時間。壓力維持一定的時間。然后呼氣開始。調節(jié)參

6、數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。特點：峰壓便于控制，能改善氣體分布和V/Q。VT與預置壓力水平和胸肺順應性及氣道阻力有關，需不斷調節(jié)壓力水平，以保證適當水平的VT。應用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒。,通氣模式-2,Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation),,,,,Time (sec),,,,,,,,,,,,,壓力支持通氣（p

7、ressure support ventilation, PSV）概念：吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流量降低至吸氣峰流量的一定百分比時，吸氣轉為呼氣。特點：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機協(xié)調。而VT與預置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性（氣道阻力和胸肺順應性）及吸氣努力的大小有關。當吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸

8、肺順應性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大。,通氣模式-3,調節(jié)參數(shù)：FiO2吸、呼觸發(fā)靈敏度壓力支持水平。壓力遞增時間對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。,,P-CMV PSV,PSV,,,,,Time (sec),,,,,,,,,,,,,,,,流量L/m,壓力cm H2O,容量mL,流量切換

9、,,輔助控制通氣（Assisted CMV, ACMV）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣后，呼吸機按預置參數(shù)（VT,RR,I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預置頻率，呼吸機則以預置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設置觸發(fā)靈敏度，其實際RR可大于預置RR調節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度VT,RR,I/E特點：具有CMV的優(yōu)點，并提高了人機協(xié)調性；可出現(xiàn)通氣過度。應用：同CMV。,通氣模式-3,輔助/控制通氣(A/C),

10、,患者通過自主呼吸以負壓或流量方式來觸發(fā)呼吸機輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負壓波)；其他與CMV通氣波形無差別； 觸發(fā)閾過小易發(fā)生誤觸發(fā)。,間歇指令通氣（intermittent mandatory ventialtion, IMV）/同步間歇指令通氣（synchronized IMV, SIMV）。概念：IMV：按預置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送氣在同步

11、觸發(fā)窗內由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內無觸發(fā)，呼吸機按預置參數(shù)送氣，間隙期允許自主呼吸。調節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需設置觸發(fā)靈敏度。特點：支持程度可調（0～100％），能保證一定的通氣量，同時允許自主呼吸參與，對心血管系統(tǒng)影響較??；自主呼吸時不提供通氣輔助，而需克服呼吸機回路的阻力，故對呼吸肌有鍛煉作用。應用：有自主呼吸，可逐漸下調IMV輔助頻率，向撤機過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻

12、率和呼吸功耗。,通氣模式-4,SIMV的通氣波形,SIMV(VC),,,,,,,,,,,,,,,,Spontaneous Breaths自主呼吸,,,,,,,FlowL/m,VolumemL,Pressurecm H2O,SIMV Mode (PV),,Set PC level,,,,,Time (sec),,,,,,,,,,,,Spontaneous Breath,,,NPPV,具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV （無創(chuàng)

13、呼吸）的禁忌癥均可試用NPPV。 NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。,吸-呼切換方式,壓力切換容量切換時間切換流量切換組合切換：現(xiàn)代呼吸機可以是兩種以上方式的結合，如壓力-時間切換。,呼氣末狀態(tài),呼氣末正壓（PEEP）借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道呼氣末壓力高于大氣壓水平即獲得PEEP。生理學效應氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高

14、。通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應性增加，氣道阻力降低，加之對內源性呼吸末正壓（PEEPi）的對抗作用，有利于改善通氣。功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。彌散增加。,PEEP過高的生理學效應對血流動力學產生不利影響，使肺泡處于過度擴張的狀態(tài)，順應性下降，甚至會引起肺泡上皮和毛細血管內皮損，通透性增加，形成容積傷（vo

15、lutrauma）。,呼氣末正壓（PEEP）,持續(xù)氣道正壓通氣,持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure, CPAP）　　概念:氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持在同一正壓水平即為CPAP。VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學狀況有關。CPAP的生理學效應與PEEP基本相似。,CPAP,,,,,,,,,,,,,,,Time (sec),FlowL/m,Pressurecm H2O,Vol

16、umemL,CPAP,PRVC壓力調節(jié)容量控制通氣,采用壓力控制通氣的送氣方式兼顧容量控制通氣的容量保證特點,,CL或病人需求減少,CL 或病人需求增加,Resulting Vt(500 ml),,需求增加　 (600 ml),Volume Limit,呼吸機參數(shù)的設定,FiO2：＞60%時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。VT:一般為6～15ml/kg，實際應用時需根據血氣和呼吸力學等監(jiān)測指

17、標不斷調整。對VT的調節(jié)以避免氣道壓過高為原則，即平臺壓不超過30～50cmH2O（給予一次屏氣可測定，一般30-35cmH2O；而對于肺有效通氣容積減少的疾病（如ARDS），應采用小潮氣量（6～8ml/kg）通氣。PSV的水平一般不超過25～30 cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應考慮改用其它通氣方式,RR:應與VT相配合，以保證一定的MV；應根據原發(fā)病而定；一般為12～20次/分；應根據自主呼吸能力而定；如采用SIM

18、V時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調SIMV的輔助頻率。,呼吸機參數(shù)的設定,I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣。適當增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。,呼吸機參數(shù)的設定,吸氣末正壓(吸氣平臺)時間：指吸氣結束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20%。生理效應:有利于氣體在肺內的分布，減少死腔通氣，

19、平均氣道壓增高，對血流動力學不利。,呼吸機參數(shù)的設定,PEEP：推薦“最佳PEEP（best PEEP）” 標準最佳氧合狀態(tài)；最大氧運輸量（DO2）；最好順應性；最低肺血管阻力；最低Q S/Q T；達到上述要求的最小PEEP。,呼吸機參數(shù)的設定,同步觸發(fā)靈敏度（trigger）壓力觸發(fā)，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間不低于110～120ms流量觸發(fā)，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間可低于100ms，呼吸功耗較小。設置：在避

20、免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-0.5～-1.5 cmH2O或1～3L/min。,呼吸機參數(shù)的設定,流量波形種類：方波、正弦波、加速波和減速波。特點：減速波與其他三種波形相比，氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯。嘆氣（sigh）間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量；用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者,呼吸機參數(shù)的設定,機械通氣波形分析,流速-時間曲線( F-T curve ),,,八種流速-時間

21、曲線(F-T curve),,,,,呼吸機在單位時間內輸送出氣體量或氣體流動時變化；橫軸代表時間(sec), 縱軸代表流速(Flow), 在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速；目前有八種吸氣流速波形。,F,G,H,VCV常用的吸氣流速的波型,,,,,流速,流速,Square：方波Decelerating：遞減波Accelerating：遞增波(少用)Sine：正弦波(少用),吸氣,呼氣,?時間,,壓力-時間曲線,VCV

22、的壓力-時間曲線,,A至B點反映了吸氣開始時所克服的系統(tǒng)內所有阻力 .B至C點(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時的壓力, 在C點時呼吸機完成輸送的潮氣量. C至D點的壓差由氣管插管的內徑所決定, 內徑越小壓差越大. D至E點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于30 cmH2O .E點是呼氣開始, 呼氣結束氣道壓力回復到基線壓力的水平.,VCV中根據壓力曲線調節(jié)峰流速(即調整吸/呼比),,VCV通氣時, 在A處因吸氣流速設置太低,

23、 壓力上升速度緩慢, 吸氣時間長.吸/呼比相應發(fā)生改變!B處因設置的吸氣流速太大,壓力上升快且易出現(xiàn)壓力過沖, 吸氣時間短. 結合流速曲線適當調節(jié)峰流速即可.,容積-時間曲線,容積-時間曲線的分析,,A:吸入潮氣量(上升肢)，B:呼出潮氣量(下降肢)；I-Time：吸氣時間(吸氣開始到呼氣開始), E-Time:呼氣時間(從呼氣開始到下一個吸氣開始)。 VCV時, 吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加, 而在平臺期為無流速相期，無氣體進入

24、肺內, 吸入氣體在肺內重新分布(即吸氣后屏氣), 故容積保持恒定。 PCV時整個吸氣期均為有流速相期, 潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時間這兩個因素。,氣體陷閉或泄漏的容積-時間曲線,,圖示呼氣末曲線不能回復到基線0.A處頓挫是上一次呼氣未呼完, 稍停頓繼續(xù)呼出(較少見), 然后是下一次吸氣的潮氣量. 若為氣體陷閉,同時在流速或壓力曲線和測定auto-PEEP即可知悉。本圖為呼氣陷閉。 若吸、呼氣均有泄漏則整個潮氣量均減少

25、。,,壓力-容積環(huán)(P-V loop),肺順應性: 壓力-容量曲線,,,,,,,0,20,40,60,20,40,-60,,,,,,,0.2,LITERS,0.4,0.6,Paw,cmH2O,VT,,,,,L.I.P,,U.I.P,,Use P-V curve as a guide to set the appropriate level of PEEP,測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP),,VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點, 以便設

26、置最佳PEEP和通氣參數(shù). B點(即笫一拐點，LIP) 似呈平坦狀, 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內源性PEEP(PEEPi), 在B點處壓力再加上2~4 cmH2O為最佳PEEP值。 然后觀察A點(即笫二拐點，UIP), 在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各通氣參數(shù)應選擇低于A點(UIP)時的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。,B,,A. 自主呼吸；B. 指令通氣,根據P-V環(huán)的斜率可了解肺順應性,,P-V環(huán)從吸氣起點到

27、吸氣肢終點(即呼氣開始)之間連接線即斜率, 右側圖向橫軸偏移 說明順應性下降. 作為對照左側圖鈄率線偏向縱軸, 順應性增加.,流速-容積曲線(F-V curve),方波和遞減波的流速-容積曲線(F-V曲線),,,流 速,流 速,方 波,遞減波,左側為VCV的吸氣流速恒定,為方形波, 流速在吸氣開始快速增至設置值并保持恒定, 在吸氣末降至0, 呼氣開始時流速最大, 隨后逐步降至基線0點處. 右側為吸氣流速為遞減形, 與方形

28、波差別在于吸氣開始快速升至設置值, 在吸氣末流速降至0, 呼氣流速和波形均無差別,,呼氣,吸氣,A. 氣道痙攣；B. 吸入支氣管舒張劑后,,使用呼吸機相關問題,根據血氣分析進行調節(jié),首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。調節(jié)方法：1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時：（1）

29、降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。,3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調節(jié)，定壓型加大預調壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調節(jié)，定壓型可降低預調壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。,氣道濕化,加溫濕化：效果最好，罐中水溫50

30、~70攝氏度，標準管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。,吸氧濃度（FiO2）

31、,一般機器氧濃度從21~100%可調。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.5~0.6，如超過0.6時間應小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。,機械通氣相關英語專用名詞匯總,通氣模式英文全稱： （1）CMV：持續(xù)控制通氣，continuous mandatory ventilation （2）IPP

32、V：間隙正壓通氣，intermittent positive preassure ventilation （3）A/CV：輔助/控制通氣，assist-control ventilation （4）PC：壓力控制，preassure control （5）VC：容量控制，volume control （6）IMV：間隙指令通氣，intermittent mandatory ventilation （7）SIMV：同步間隙指令通

33、氣，synchronized intermittent mandatory ventilation （8）PSV：壓力支持通氣，preassure support ventilation （9）VSV：容量支持通氣，volume support ventilation （10）MMV：指令每分通氣，mandatory minute ventilation,（11）PRVC：壓力調節(jié)容量控制，preassure regulated

34、volume control （12）PAV：成比例輔助通氣，proportional assist ventilation （13）APRV：氣道壓力釋放通氣，airway preassure release ventilation （14）VAPSV：容量保障壓力支持通氣,volume assured preassure support ventilation （15）PA：壓力擴增，preassure augmentati

35、on （16）ASV：適應性支持通氣，adaptive support ventilation （17）APV：適應性壓力通氣，adaptive preassure ventilation （18）BiPAP：雙水平或雙相氣道正壓，bilevel or biphasic positive airway preassure （19）PEEP：呼氣末正壓，positive end-expiratory preassure （20）

36、CPAP：持續(xù)氣道正壓，continuous positive airway preassure,VTPC --- Volume Target Pressure Control 容量目標壓力通氣Newport呼吸機上的叫法，與PRVC相似VAPS --- Volume Assured Pressure Support 容量保障壓力支持鳥牌呼吸機上的雙控模式，在一次呼吸內，如果指定時間內未輸送完預設潮氣量，即轉為壓力支持直至潮氣量

37、完成Paug --- 壓力擴增熊牌呼吸機上的雙控模式，與VAPS相似VSV --- Volume Support Ventilation 容量支持通氣雙重控制模式，與PRVC不同處在于所有的呼吸必須由患者自己觸發(fā)MMV --- Minute Mandatory Ventilation 分鐘指令通氣預設目標分鐘通氣量，當實際通氣量不足時呼吸機給予指令通氣，保證達到預設通氣量目標,SPONT = CPAPPSV = CP

38、AP + 吸氣壓力支持舉例來說，CPAP=5cm H2O，那么患者在吸氣和呼氣的時候，氣道內的壓力都是5cm H2O；PSV模式下，如果PS=5，PEEP=5cm H2O，那么在呼氣相的時候氣道內的壓力為5cm H2O，吸氣相的時候氣道內的壓力為10cm H2O，也就是患者在吸氣的時候得到了5cm H2O的壓力支持。所以在PSV模式下，如果把PS設置為零，那也就成了CPAP或者SPONT,問題,1、PS和PC的區(qū)別？2、若患者自主

39、呼吸比較強，目前SIMV模式，設定VT為500ml，同是患都自主呼吸VT為200ml，剛好又同時觸發(fā)了SIMV，次時患都實際的VT會不會為500+200=700ml ?1. PS必須全部由患者自主觸發(fā)，PC可以預設頻率，呼吸機會保證預設的最低通氣效率；PS模式下吸呼氣切換采用流速切換，PC模式下采用時間切換。2. 不會。如果患者觸發(fā)了SIMV的強制通氣相，則VT始終為500ml；如果患者觸發(fā)了支持通氣相，實際獲得的VT由預設的PS