損傷的修復

1、第二章 損傷的修復（Repair of injury）,神經體液 概述 : 損 傷 修復 變 性 再 生 壞死 纖維性修復 凋亡,,,修復: 機體對損傷進行修補恢復的 過程稱為修復。 類型 : ① 再生性修復 ② 纖維性修復（瘢痕修復） 多數(shù)情況下，兩者常同時存在。,第一

2、節(jié) 再 生 （Regeneration）,概念: 機體組織、細胞損傷后, 為 修復“損耗”的實質細胞， 而由損傷周圍同種細胞增生 加以修復的過程。,(1)生理性再生：如表皮的復層扁平上皮細胞不斷地角化脫落，通過基底細胞不斷增生、分化，予以補充；又如月經子宮內膜的再生; 消化道粘膜上皮的再生更新等。,再生的類型：,病理性再生 是組織壞死或缺損后發(fā)生的再生。 如皮膚燙傷，基底細胞以上各層細

3、胞壞死，基底細胞增生、分化?？赏耆謴捅砥さ脑薪Y構和功能；病毒性肝炎時，壞死的肝細胞，可由周圍的肝細胞增生、分化，恢復肝細胞的原有結構和功能。,細胞周期由間期（包括G1期、S期和G2期)和分裂期構成。不同種類的細胞，其細胞周期的時程長短不同，在單位時間里可進入細胞周期進行增殖的細胞數(shù)也不相同，因此具有不同的再生能力。,一、細胞周期和各類型細胞的再生潛能,一般說來, 低等動物比高等動物再生能力強,幼稚細胞比分化高的組織再生能力強, 平時

4、易受傷害的組織和在生理情況下經常更新的組織有較強再生能力。按再生能力強弱將細胞分為以下三類：,1. 不穩(wěn)定性細胞（labile cells） 又稱持續(xù)分裂細胞。 再生能力很強，如表皮細胞、呼 吸道和消化道粘膜被覆細胞，生 殖器官管腔被覆細胞，淋巴及造 血細胞，間皮細胞。,2. 穩(wěn)定性細胞（Stable cell） 又稱靜止細胞。 有較強的潛在再生能力，如一些 腺體，肝、

5、胰、涎腺、內分泌腺、汗腺、皮脂腺實質細胞；腎小管上皮細胞等；還有原始間葉細胞分化出來的各種細胞，如纖維母細胞、內皮細胞、骨母細胞等。,3. 永久性細胞 (Permanent cells) 又稱非分裂細胞 不具有再生能力，如：神經細胞（包括中樞神經元和外周的節(jié)細胞），另外心肌細胞和骨骼肌細胞再生能力也極弱，沒有再生修復的實際意義。,新近提出成體干細胞為機體原始狀態(tài)的細胞，它具有自我復制和更新、多向分化的特點，用于維

6、持新陳代謝和創(chuàng)傷修復，所以有研究證明，神經細胞、心肌細胞不能再生的傳統(tǒng)觀念，正逐漸改變。, (1) 上皮組織的再生:包括被覆上 皮和腺上皮的再生 (2) 纖維結締組織的再生：纖維 母細胞 纖維細胞 膠原纖 維,,,二、各種組織的再生過程,,原始間葉細胞轉化為成纖維細胞產生膠原纖維再轉化為纖維細胞模式圖,,,,,(3)血管的再生——以出芽方式再生,毛細血管再生模式圖,,(4) 神經纖維

7、的再生：神經鞘細胞增生--- 連接毀斷神經纖維處---神經軸突長入,正常神經纖維,神經纖維斷離，遠端及近端的一部分髓鞘及軸突崩解,神經膜細胞增生，軸突生長,神經軸突達末梢，多余部分消失,第二節(jié) 纖維性修復,概念：由于組織、細胞損傷過重或有感 染等，不能用完全再生方式加以修復；而以增生的纖維母細胞和毛細血管組成的肉芽組織，進而變成纖維組織進行修復的過程稱為纖維性修復。 纖維性修復的病理學基礎是肉芽組織。,(一) 概念：

8、新生的富含毛細血 管的幼稚纖維結締組織 (二) 肉芽組織成分和形態(tài)特點 纖維母細胞、新生毛細血 管及一定量的炎性細胞,一、肉芽組織,1. 肉芽組織的病變肉眼：表面呈細顆粒狀，鮮紅色，柔軟濕潤，觸之易出血而無痛覺,形似嫩肉.,表面覆蓋一層炎性滲出物及壞死組織,其下面為大量新生毛細血管平行排列,與表面垂直, 并在近表面處互相吻合形成弓狀突起.在毛細血管吻合網絡間,散布纖

9、維母細胞，膠原纖維少，還有多少不等的炎癥細胞。,（2）鏡下：,,肉芽組織（低倍鏡）,肉芽組織（高倍鏡）,↑毛細血管 ▲纖維母細胞 ^炎性細胞,,,（三）肉芽組織的作用 1. 抗感染保護創(chuàng)面； 2. 填補創(chuàng)口及其他組織缺損； 3. 機化或包裹壞死、血栓、炎性 滲出物及其他異物。 機化（Organization ）是指由新生的 肉芽組織吸收并取代各種失活物質或 異物的過程。,,（四）肉芽組織的結局

10、 毛細血管閉塞減少, 纖維母細 胞成熟為纖維細胞, 膠原纖維 大量增多, 成熟為纖維結締組 織，最后玻璃樣變, 并且轉入老 化階段瘢痕組織。,二、瘢痕組織,（一）概念 瘢痕（scar）組織是肉芽 組織成熟轉變?yōu)槔匣A段的 纖維結締組織。,（二）瘢痕組織的形態(tài)特點鏡下：瘢痕組織由大量平行或交錯分 布的膠原纖維束組成，纖維束往往 呈均質性紅染即玻璃樣變，纖維細 胞很稀少，核細長

11、而深染，小血管 稀少。肉眼：局部呈收縮狀態(tài)，顏色蒼白或 灰白色半透明、質硬韌，缺乏彈性,瘢痕組織,（三）瘢痕組織的作用和危害,1．瘢痕組織的形成對機體有利的一面：①它能把損傷的創(chuàng)口或其他缺損長期地填 補連接起來，可使組織器官保持完整性②瘢痕組織抗拉力強(雖比肉芽組織的抗 拉力強但比原有組織要弱得多，缺乏彈 性，故可造成瘢痕膨出，在腹壁可形成 疝，在心室壁可形成室壁瘤)。,2．瘢痕組織對機體的不利和危

12、害：①瘢痕收縮，可引起變形。②瘢痕性粘連,可引起器官硬化。③瘢痕組織增生過度，又稱肥大性瘢痕。如果這種肥大性瘢痕突出于皮膚表面并向周圍不規(guī)則地擴延，稱為瘢痕疙瘩（keloid）。臨床上又常稱為“蟹足腫”。瘢痕組織內的膠原纖維在膠原酶的作用下，可以逐漸地分解、吸收，從而使瘢痕縮小、軟化。,第三節(jié) 創(chuàng)傷愈合,一、概念 創(chuàng)傷愈合(wound healing)是指機體受人為的（如手術）或意外傷害作用后，機體對創(chuàng)傷進行修補恢

13、復的愈合過程。,（一）皮膚的創(chuàng)傷愈合類型及過程 1. 創(chuàng)傷愈合的基本過程 (1) 傷口的早期變化： 壞死、出血、炎癥反應， 局部紅腫，血液滲出形成 凝血塊、表面成痂皮。,二、皮膚創(chuàng)面愈合的類型,(2) 傷口收縮： 收縮使創(chuàng)面縮小，是由肌纖維 母細胞收縮引起的。(3) 肉芽組織增生和瘢痕形成： 使傷口填平與皮膚表面平行 (4) 表皮及其它組織再生： 覆蓋創(chuàng)面

14、，達到完全再生。,2. 皮膚創(chuàng)傷愈合的基本類型 1）一期愈合： 組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、創(chuàng)面對合嚴密，如手術切口，可在一周左右時間內完全愈合，留下一條線狀瘢痕。,2）二期愈合: 組織損傷較大、創(chuàng)緣不整齊, 哆開、無法整齊對合或伴有感染的創(chuàng)口。往往需要清創(chuàng)后才能愈合。二期愈合不同一期愈合: ①組織壞死多, 炎癥反應明顯。②傷口大、收縮明顯, 傷口內肉芽組織形成量多 ③愈合的時間較長,形成的瘢痕明顯, 抗拉力

15、強度較弱。,3）痂下愈合: 傷口表面的血液、滲出液及壞死組織干燥后形成硬痂，在其下面進行上述愈合過程，稱痂下愈合。上皮再生后痂皮脫落。,,,(二) 骨折愈合 1. 骨折愈合的基本過程 ⑴ 血腫形成：1-2天 ⑵ 纖維性骨痂形成： 2-3天開始機化，肉芽組織形成 ⑶ 骨性骨痂: 分化出骨母細胞和軟骨母細胞， 形成類骨組織，以后鈣鹽沉積， 轉變?yōu)榫幙椆?，形成骨性骨痂?⑷ 骨痂

16、改建或再塑: 編織骨改建成板層骨，皮質骨和髓腔的正常關系重新恢復。通過破骨細胞吸收，骨母細胞形成新骨質，協(xié)調而成正常結構。,,2. 影響骨折愈合因素 ⑴ 骨折斷端的及時正確復位 ⑵ 骨折斷端的及時牢靠的固定 ⑶早日進行全身和局部功能鍛煉, 保持局部良好的血液供應。,三、再生修復的分子機制,不但取決于組織細胞的再生能力，同時也受許多細胞因子及其他因素的調控。,,,(一)促增生因子(常見的生長

17、因子) 1. 血小板源生長因子(PDGF)來源于膠質細胞血小板及顆粒促進纖維母細胞、平滑肌細胞、膠質細胞和單核細胞增生 2. 纖維母細胞生長因子(FGF) 刺激幾乎所有的間葉細胞，主要作用于 內皮細胞 3. 角化細胞生長因子(KGF) 對角化細胞有特異趨化性和促有絲分裂 還能刺激毛 囊、皮脂腺和汗腺,4.表皮生長因子(FGF) 從頜下腺分離出的轉6KD2多肽對上皮細胞、纖維母細胞、脂質細胞及平滑肌

18、細胞有促增生作用5.轉化生長因子(TGF)許多細胞有分泌TGF TGF-α與EGF33%-44%同源序列，也可與EGF受體結合，故有相同作用。TGF-β對纖維母細胞和平滑肌細胞增生的作用因其濃度而異,低濃度誘導PDGF合成分泌為間接 分裂源.高濃度抑制PDGF受體表達，生長 受抑制.TGF-β可促進纖維化發(fā)生,6.血管內皮生長因子(VEGF)從腫瘤組織中分離提純，對腫瘤血管形成有促進作用，也可促進正

19、常胚胎的發(fā)育、創(chuàng)傷愈合及慢性炎癥時的血管增生，還可增加血管的通透性，為纖維母細胞和血管內皮細胞長入提供臨時基質,7. 胰島素樣生長因子(IGF)與胰島素有明顯的同源性，分為IGF-I和IGF-II，IGF-I對血管內皮細胞有趨化作用，促進血管的形成,8. 具有生長作用的細胞因子 粒細胞－巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)，激發(fā)單核細胞的化學趨化性和活性，進一步分化為巨噬細胞，巨噬細胞對組織的修復過程有重要的調節(jié)作用,活化后產生多

20、種細胞因子,9. 白細胞介素1(IL-1)和白細胞 介素2(IL-2)刺激單核細胞和淋巴細胞，纖維母細胞增生及膠原合成.10. 腫瘤壞死因子(TNF)刺激纖維母細胞增生及膠原合成、血管再生.,,,,(二)抑素與接觸抑制 抑素 (Chalon) 具有組織特異性，似乎任何組織都可以產生一種抑素，抑制本身的增殖。接觸抑制 (contact inhibition)皮膚劃傷時，缺損部周圍上皮細胞移動，分裂增生，將劃傷面

21、覆蓋而相互接觸時，細胞停止生長，不至于堆積，這種現(xiàn)象稱接觸抑制。,(三)細胞外基質(ECM)它不僅是把細胞連接在一起的連接和支持物，決定著細胞的形態(tài)，還通過信號傳遞控制細胞生長分化，在器官發(fā)生、再生修復方面也起重要作用。,ECM的主要成分有1.膠原蛋白：有10余種2.蛋白多糖3.粘連糖蛋白,硫酸肝素硫酸軟骨素硫酸皮膚素透明質酸素纖維連接蛋白(FN)層粘連蛋白(LN),,,4.細胞粘附分子(CAMs)整合蛋

22、白家族選擇素家族免疫球蛋白家族鈣粘素等,四、影響再生修復的因素,(1)全身因素 1. 年齡因素: 兒童與青年強于老年 2. 營養(yǎng)因素: 蛋白質、維生素C、鋅 元素 3. 內分泌因素: 腎上腺皮質類固醇 的抑制作用, 腎上腺鹽皮質激素 和甲狀腺素促修復作用。,(2) 局部因素 1. 感染與異物: 以清創(chuàng)術、抗感染 處置。 2. 局部血液循環(huán): 營養(yǎng)、吸收，以