慢病防治 ppt課件

1、慢病綜合防治形勢(shì)分析及其對(duì)策,前言,隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，疾病譜和死亡譜的變化、人口老齡化、生活方式的改變，以心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等疾病為主的慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢?。┭杆偕仙?，已成為我國(guó)越來(lái)越嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，慢病造成的死亡已占我國(guó)居民死亡的79%。大量研究證實(shí)，慢病的發(fā)生與不良行為和生活方式密切相關(guān)，給人民造成的危害不像傳染病那樣顯而易見(jiàn)，而是隱匿的。掌握慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素的主要發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)及其規(guī)律，對(duì)于慢病防治制定相

2、關(guān)政策和干預(yù)策略，采取有針對(duì)性的防治措施提供科學(xué)依據(jù)具有重要意義,主要內(nèi)容,1-慢病的定義及其特點(diǎn)2-慢病流行趨勢(shì)3-慢病防治國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和防控行動(dòng)4-中國(guó)慢病防控行動(dòng)5-山東省慢病防治對(duì)策6-棗莊市慢病防治工作情況7-下一步工作及慢病公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)內(nèi)容結(jié)束語(yǔ),1-慢病的定義及其特點(diǎn),疾病模式進(jìn)入第五期,1,2,3,4,5,人類(lèi)的發(fā)展史，也是與疾病斗爭(zhēng)的歷史,,,慢性非傳染性疾病定義,WHO確定的慢病名稱為：Non-comm

3、unicable Diseases（NCD)/生活習(xí)慣?。ㄈ照Z(yǔ)）/高負(fù)擔(dān)疾?。ǜ谝鹣嚓P(guān)部門(mén)的關(guān)注）以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD)、糖尿病為代表的一組疾病，是相對(duì)于傳染病和急性疾病而提出的一組疾病總稱。一般由不良生活方式和環(huán)境因素造成，并可以通過(guò)生活方式和環(huán)境因素的改善而得到控制。傷害雖然不屬于慢病，但同慢病相似，其發(fā)生一般與生活行為相關(guān)，防治措施也與慢病防治存在諸多共同之處，可以作為廣義上的慢病范疇

4、來(lái)認(rèn)識(shí)。,慢病的特點(diǎn),慢病是現(xiàn)代生活方式下的常見(jiàn)病、多發(fā)病發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)慢病是致病因子長(zhǎng)期作用，器官損傷逐步積累而成，多發(fā)于老人，但真正致病始于早期。多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因一體多病，一因多果，相互關(guān)聯(lián)，共同依存，產(chǎn)生“骨牌效應(yīng)”一種致病因素可以與多種疾病相關(guān)；一種疾病往往會(huì)造成另一種疾病的發(fā)生患病人數(shù)增長(zhǎng)幅度加快，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì),慢性病的決定因素,社會(huì)環(huán)境決定生活方式,生活方式?jīng)Q定基因表達(dá),“基

5、因給槍上膛， 是生活方式扣動(dòng)了扳機(jī)”,,,,,慢性非傳染性疾病共同危險(xiǎn)因素,1.包括心臟病，中風(fēng)和高血壓 2.包括慢性阻塞性肺病和哮喘,主要慢病的危險(xiǎn)因素 ———慢病危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升,2-慢病流行趨勢(shì),中國(guó)人口健康狀況的變化趨勢(shì),*為1955年數(shù)據(jù)；**為1991年數(shù)據(jù),中國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)的變化,,全國(guó)高血壓患病率（%）的變化,1950—1970年代我國(guó)高血壓患者每年增加100萬(wàn)1980—19

6、90年代每年增加300多萬(wàn)1991-2002年每年增加約700萬(wàn) 估計(jì)我國(guó)目前有超過(guò)2億高血壓患者,中國(guó)糖尿病患病率的變化,中國(guó)18歲以上居民糖尿病患病率由1979年的0.67%，增加到2002年的2.60%估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有2000萬(wàn)糖尿病患者，另有2000萬(wàn)糖耐量受損患者（糖尿病后備人群）。,慢性病在死因構(gòu)成中所占比例越來(lái)越大,全國(guó)死因回顧性調(diào)查結(jié)果2004-2005年,,,

7、資料來(lái)源：2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,2004年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同疾病出院人次數(shù)（萬(wàn)人次）,,2004年衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院出院病人常見(jiàn)病住院醫(yī)療費(fèi)用（億元）,2004年主要慢性病次均住院費(fèi)用與居民家庭（城鎮(zhèn)、農(nóng)村）人均年收入比較,資料來(lái)源：2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,,,罹患常見(jiàn)慢性病住一次院，一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入的一半以上,,罹患常見(jiàn)慢性病住一次院，至少要花掉農(nóng)村居民人均年收入的1.5倍,心腦血管病直接醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度,從 199

8、3 到 2003 年 的 10 年間國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的年均增長(zhǎng)速度為 9.0%而慢性病中最主要的心腦血 管病費(fèi)用的增長(zhǎng)速度卻高達(dá) 17.3%。,山東省不同年代主要死因死亡構(gòu)成及位次,山東省及全國(guó)慢病流行狀況,,,* Li liming etc. Chin J Epidemiol, July 2005,vol 26,No.7,山東省結(jié)果均高于全國(guó)水平！,3-慢病防治國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和防控行動(dòng),慢病防治的成功經(jīng)驗(yàn),國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家慢病的疾病危害和負(fù)擔(dān)早

9、已凸顯！綜合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，WHO認(rèn)為：全面、綜合的行動(dòng)可以很快改善健康狀況，很多國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)成功地限制了慢性病的發(fā)展人群策略是預(yù)防慢性病的中心策略，但同時(shí)應(yīng)與個(gè)體干預(yù)策略相結(jié)合如果清除主要危險(xiǎn)因素，可以避免80%的心臟病、中風(fēng)、2型糖尿病和40%的惡性腫瘤！,芬蘭的“北卡曙光”,北歐美麗的千湖之國(guó)芬蘭，經(jīng)濟(jì)繁榮，國(guó)民生活富足，但原來(lái)冠心病年死亡率卻達(dá) 800/10 萬(wàn)，居世界之冠。嚴(yán)峻的形勢(shì)促使政府下了決心，請(qǐng)世界衛(wèi)生組織的專家

10、到發(fā)病率最高的北卡地區(qū)指導(dǎo)冠心病社區(qū)防治。10 年后的試點(diǎn)結(jié)果：男性煙民從50％下降到33％；吃黃油的人從90％下降到20％左右。北加里里男、女冠心病死亡率分別下降了24％、51％。全國(guó)范圍內(nèi)死于冠心病下降了44％，從500/10萬(wàn)降低280/10萬(wàn)：其中 35-64歲的男性，冠心病死亡率下降了49％，即從70年代的720/10萬(wàn)，下降到90年代的360/10萬(wàn)。 這一出人意料的結(jié)果，被稱為照亮了心血管病預(yù)防之路的“北加里里曙光

11、”，為許多國(guó)家仿效。,芬蘭的飲食習(xí)慣15-64歲人群（1978-2007）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,女性,0,20,40,60,80,78,80,82,84,86,88,90,92,94,96,98,2000,2002,2004,2006,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,男性,0,20,40,60,80,78,80,82,84,86,88,90,92,94

12、,96,98,2000,2002,2004,2006,%,,來(lái)源：芬蘭全國(guó)公共衛(wèi)生學(xué)院 / 芬蘭成人健康行為Source: National Public Health Institute T (KL)/ Health Behaviour among the Finnish Adult Population (AVTK),面包上抹黃油,每日吃蔬菜,喝脫脂或含1%低脂牛奶,芬蘭心臟病死亡率變化35-64 歲男性,缺血性心臟病調(diào)整年齡

13、別死亡率趨勢(shì),腦卒中調(diào)整年齡別死亡率趨勢(shì),中美兩國(guó)高血壓防治效果比較,血壓>=140/90 mmHg, 或2周內(nèi)服用降壓藥。美國(guó)資料為18-74歲人群，中國(guó)資料為15歲以上人群。資料來(lái)源：JNC VI；陶壽淇等，中國(guó)高血壓雜志 1995。,,,,WHO慢病預(yù)防與控制行動(dòng)計(jì)劃（2008年）,提高慢病在發(fā)展工作中的優(yōu)先程度，把慢病防控納入到所有政府部門(mén)的政策中去；制定和加強(qiáng)國(guó)家非傳染病防控政策和計(jì)劃；促進(jìn)采取各種干預(yù)措施，以

14、減輕非傳染病共有的主要可變危險(xiǎn)因素：煙草使用、不健康飲食、體力活動(dòng)缺乏和有害使用酒精；促進(jìn)預(yù)防和控制非傳染病的研究；促進(jìn)非傳染病預(yù)防和控制的伙伴關(guān)系；監(jiān)測(cè)非傳染病及其決定因素，評(píng)價(jià)進(jìn)展；將慢性病預(yù)防的關(guān)口前移，以家庭和社區(qū)為平臺(tái)，從控制血壓、控?zé)?、飲食和運(yùn)動(dòng)等干預(yù)入手，做好健康人群和具有高風(fēng)險(xiǎn)人群的宣傳教育和防控工作；患慢性病的危險(xiǎn)因素深深植根于社會(huì)與文化背景之中，需要政府高度重視，作為主導(dǎo)，動(dòng)員和發(fā)揮全社會(huì)的力量，移風(fēng)易俗，

15、積極倡導(dǎo)健康的生活方式；除了針對(duì)慢性病的一級(jí)預(yù)防外，還需要對(duì)重要的，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療價(jià)值的慢性病提高發(fā)現(xiàn)的比例。,目標(biāo)和行動(dòng),目標(biāo)1：在全球和國(guó)家層面，提高非傳染病在發(fā)展工作中的優(yōu)先程度，把防控此病納入到所有政府部門(mén)的政策中去。 影響其他社會(huì)部門(mén)的公共政策，更容易獲得健康效益，比如貿(mào)易、稅收、教育、農(nóng)業(yè)、城市開(kāi)發(fā)、食品和藥品生產(chǎn)等。因此，國(guó)家當(dāng)局可采取一種由所有政府部門(mén)參與的疾病防控方式； 應(yīng)對(duì)這些非傳染病的社會(huì)和環(huán)境決定因素，

16、促進(jìn)衛(wèi)生與公平 目標(biāo)2：制定和加強(qiáng)國(guó)家非傳染病防控政策和計(jì)劃 防控非傳染病的國(guó)家多部門(mén)框架 把非傳染病納入國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展計(jì)劃 調(diào)整和加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng),續(xù)上,目標(biāo)3：促進(jìn)采取各種干預(yù)措施，以減輕非傳染病共有的主要可變危險(xiǎn)因素：使用煙草、不健康飲食、缺少體力活動(dòng)和有害使用酒精 煙草控制 促進(jìn)健康飲食 倡導(dǎo)體力活動(dòng) 減少有害使用酒精 目標(biāo)4：促進(jìn)預(yù)防和控制非傳染病的研究 目標(biāo)5：促進(jìn)非傳染病預(yù)防和控制伙伴關(guān)系 目標(biāo)6：監(jiān)測(cè)非傳

17、染病及其決定因素，評(píng)價(jià)國(guó)家、區(qū)域和全球?qū)用娴倪M(jìn)展,2011年國(guó)際慢病防控重點(diǎn)活動(dòng),聯(lián)合國(guó)成員國(guó)首腦慢病防控論壇世界衛(wèi)生組織部長(zhǎng)級(jí)慢病防控工作會(huì)議,4-中國(guó)慢病防控行動(dòng),“健康中國(guó)2020”：慢性病防控的重要策略,預(yù)期目標(biāo)與慢性病相關(guān)的行為危險(xiǎn)因素：不健康飲食、靜坐生活方式、吸煙和被動(dòng)吸煙、酗酒下降4種生物危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、高血糖、超重檢測(cè)率和控制率6種主要慢性病: 腦卒中、冠心病、糖尿病、肺癌、肝癌、COPD：標(biāo)化死亡

18、率下降；行動(dòng)計(jì)劃全民健康生活方式行動(dòng)計(jì)劃 邁向無(wú)煙中國(guó)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)慢性病和老年性疾病防控行動(dòng)計(jì)劃,全民健康生活方式行動(dòng),,活動(dòng)定位：全人群健康教育和健康傳播活動(dòng)，輔以政策倡導(dǎo)和促進(jìn)環(huán)境支持 行動(dòng)發(fā)起和組織單位: 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、全國(guó)愛(ài)衛(wèi)會(huì)辦公室、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,衛(wèi)生部“全民健康生活方式行動(dòng)”,確定9月1日為全民健康生活方式日，逐步出臺(tái)支持性政策、策略及措施。衛(wèi)生部出臺(tái)的文件：《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展全民健康

19、生活方式行動(dòng)的通知》《全民健康生活方式行動(dòng)總體方案（2007-2015年）》《2008年全民健康生活方式行動(dòng)實(shí)施方案》,,,行動(dòng)主題：和諧我生活，健康中國(guó)人行動(dòng)口號(hào)：我行動(dòng)，我健康，我快樂(lè)！第一階段行動(dòng)內(nèi)容：健康一二一，即 “日行一萬(wàn)步，吃動(dòng)兩平衡，健康一輩子”行動(dòng)主題歌：健康一二一歌行動(dòng)徽標(biāo)的制定全民健康生活方式行動(dòng)隆重啟動(dòng),行動(dòng)簡(jiǎn)介,各具特色的地方啟動(dòng)儀式,青島市為居民免費(fèi)進(jìn)行血壓、血糖測(cè)定,江西省啟動(dòng)儀式上，

20、精彩的群眾演出,四川省干部群眾共同游走人民公園,青海省參加儀式的各屆代表健步繞場(chǎng)一周,陜西省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)慢步走,,促進(jìn)全民健康生活行動(dòng)計(jì)劃,提高全民健康意識(shí)和健康生活方式的行為能力；創(chuàng)造長(zhǎng)期可持續(xù)的支持性環(huán)境；控制慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素流行；降低與不合理膳食、身體活動(dòng)不足、煙草使用等有關(guān)的慢性病的發(fā)病。具體指標(biāo)鹽攝入量：12克，10克，8克；參加體育鍛煉：28%， 35％， 40%；血壓測(cè)量率： 30% ， 60％， 80％

21、；男性吸煙率：58%，50%，40%；二手煙暴露率：53%，30%，20%。,促進(jìn)全民健康生活行動(dòng)計(jì)劃工作重點(diǎn),通過(guò)在社區(qū)、學(xué)校、工作場(chǎng)所等開(kāi)展一系列行動(dòng)，倡導(dǎo)健康生活方式，提高身體機(jī)能和素質(zhì)，促進(jìn)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)和控制煙草使用。1）創(chuàng)造政策支持性環(huán)境，如推廣工間操制度。2）倡導(dǎo)多部門(mén)參與與合作，支持和鼓勵(lì)食品生產(chǎn)企業(yè)和餐飲業(yè)生產(chǎn)和加工有利于促進(jìn)健康食品，建設(shè)部門(mén)、體育部門(mén)和學(xué)校創(chuàng)造有利于大眾進(jìn)行鍛煉的安全便利條件和設(shè)施。3

22、）普及家庭烹調(diào)、健康膳食、身體活動(dòng)有關(guān)的知識(shí)和技能。4）支持、鼓勵(lì)和培養(yǎng)人們自主監(jiān)測(cè)體重、腰圍、血壓、血糖和血脂的意識(shí)、行為和能力，提高人群相關(guān)指標(biāo)知曉率。5）解決和媒體合作的問(wèn)題，共同營(yíng)造良好的社會(huì)風(fēng)氣和文化氛圍。6）解決有待研究的技能和發(fā)展相關(guān)工具。,提出了中國(guó)慢性病預(yù)防控制策略,政策、環(huán)境支持;一般人群的健康教育和健康傳播: 改變社會(huì)風(fēng)氣基于高危人群的健康管理基于病人的疾病管理基于區(qū)域衛(wèi)生信息化的健康管理支持慢性病管

23、理監(jiān)測(cè)評(píng)估,5-山東省慢病防治對(duì)策,慢病防治面臨的挑戰(zhàn),認(rèn)識(shí)不夠政府認(rèn)識(shí)不夠社會(huì)認(rèn)識(shí)不夠輿論宣傳不夠政策保障缺乏多部門(mén)機(jī)制衛(wèi)生內(nèi)部協(xié)作機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)分工資金缺乏隊(duì)伍建設(shè)不足防治措施不規(guī)范監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不完善信息管理不統(tǒng)一技術(shù)培訓(xùn)與推廣不足,慢病綜合防治指導(dǎo)思想,政府為主導(dǎo)多部門(mén)協(xié)調(diào)為保障衛(wèi)生外部協(xié)調(diào)：宣傳、公安、民政、體育、教育等衛(wèi)生內(nèi)部協(xié)調(diào)：疾控、社區(qū)、醫(yī)療社區(qū)綜合防治為手段

24、一級(jí)預(yù)防：健康促進(jìn)二級(jí)預(yù)防：健康及疾病管理信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)社區(qū)健康信息管理系統(tǒng)慢病監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng),這是疾控工作的最高目標(biāo)和重點(diǎn)！,慢病防治策略,漸進(jìn)策略：關(guān)鍵在于“動(dòng)”：項(xiàng)目試點(diǎn)、從易到難、從小到大、循序漸進(jìn)；健康促進(jìn)策略：政策支持：社會(huì)綜合防控政策與環(huán)境支持人群策略：明確對(duì)象：一般人群；高危人群；患病人群；特殊人群場(chǎng)所策略：工作重點(diǎn)：公共場(chǎng)所、工作場(chǎng)所、家庭場(chǎng)所、教育場(chǎng)所,全省慢病綜合防控措施,全民健康生活方式

25、行動(dòng)慢病綜合防控試點(diǎn)/示范縣建設(shè)慢病綜合監(jiān)測(cè)慢病信息系統(tǒng)建設(shè)組織機(jī)構(gòu)建設(shè),,(1)慢病防治保障機(jī)制建設(shè),(2)慢病監(jiān)測(cè)與信息體系建設(shè),慢病監(jiān)測(cè)死因監(jiān)測(cè)腫瘤監(jiān)測(cè)傷害監(jiān)測(cè)急診監(jiān)測(cè)住院監(jiān)測(cè)行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)（2004，2007）心、腦血管發(fā)病監(jiān)測(cè)腦卒中監(jiān)測(cè)急性心梗監(jiān)測(cè)慢病管理信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)高血壓、糖尿病單病管理系統(tǒng)居民健康檔案管理系統(tǒng),死因監(jiān)測(cè),全人群死因監(jiān)測(cè)按照衛(wèi)生、公安、民政“關(guān)于使用《居民死亡

26、醫(yī)學(xué)證明書(shū)》、《居民死亡推斷書(shū)》及加強(qiáng)死因統(tǒng)計(jì)工作的通知”（魯衛(wèi)疾控發(fā)〔2010〕1號(hào)）要求，開(kāi)展以人群為基礎(chǔ)的死因監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)與公安、民政部門(mén)協(xié)作，完善人口統(tǒng)計(jì)及死亡報(bào)告制度。 縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因網(wǎng)絡(luò)直報(bào)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案（試行）》的通知（衛(wèi)辦疾控發(fā)［2004］93號(hào)），進(jìn)一步加強(qiáng)全市縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的死因網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。,死因監(jiān)測(cè),我省的國(guó)家和省級(jí)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)全省死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)覆蓋1

27、9個(gè)縣（市、區(qū)），棗莊市薛城區(qū)是國(guó)家死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)；2010年要求17地市全面啟動(dòng)死因監(jiān)測(cè)工作，除日照、聊城、東營(yíng)、濱州、德州外，其余市全部啟動(dòng)全人群死因監(jiān)測(cè)。,腫瘤監(jiān)測(cè),2005年在全省7個(gè)縣（市）開(kāi)展全省腫瘤登記報(bào)告試點(diǎn)工作2008年開(kāi)始，每年增加中央轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目國(guó)家級(jí)腫瘤登記點(diǎn)截至目前全省共有26個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展腫瘤監(jiān)測(cè)工作,全省腫瘤監(jiān)測(cè)點(diǎn)建設(shè)情況,2005年建立省級(jí)腫瘤登記點(diǎn)7個(gè)：臨朐、招遠(yuǎn)、高密、滕州、寧陽(yáng)、章丘、膠南。

28、2008年新增中央轉(zhuǎn)移支付登記點(diǎn)4個(gè)：汶上、青島（市內(nèi)4區(qū)）、臨朐、肥城。2009年新增中央轉(zhuǎn)移支付登記點(diǎn)4個(gè)：煙臺(tái)市（市內(nèi)6區(qū)）、鄒城市、招遠(yuǎn)市、寧陽(yáng)縣 。2010年新增中央轉(zhuǎn)移支付登記點(diǎn)8個(gè)：濟(jì)南（歷下、槐蔭2區(qū)）、濱州濱城區(qū)、乳山、高唐、高密、滕州、沂源、莒南。,2007-2009年山東省腫瘤登記發(fā)病信息,傷害監(jiān)測(cè),2008年開(kāi)始在濟(jì)南平陰縣、青島黃島區(qū)、煙臺(tái)蓬萊市、威海乳山市、濟(jì)寧鄒城市和菏澤成武縣6個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展住院傷

29、害監(jiān)測(cè)試點(diǎn)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院30家覆蓋人口數(shù)352萬(wàn)人,心腦血管病監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)地區(qū)：盧森堡8個(gè)項(xiàng)目縣實(shí)施時(shí)間：2008-監(jiān)測(cè)內(nèi)容：腦卒中、心梗發(fā)病報(bào)告監(jiān)測(cè)人口：605萬(wàn),(3)慢病綜合防治試點(diǎn)縣建設(shè),實(shí)施范圍：全省17個(gè)市，每市至少1個(gè)縣（市、區(qū)），每個(gè)縣（市、區(qū)）至少2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少2個(gè)村；實(shí)施時(shí)間：2008-2009年工作內(nèi)容人群干預(yù)社區(qū)、媒體宣傳高血壓、糖尿病建檔及隨訪監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)腦卒中、急性心梗發(fā)病監(jiān)測(cè),新的

30、要求——?jiǎng)?chuàng)建慢病綜合防治示范區(qū),省衛(wèi)生廳2010年下發(fā)文件范圍擴(kuò)大：以縣（市、區(qū)）為單位每市1-2個(gè)縣（市、區(qū)）時(shí)間：2010-2012年工作內(nèi)容慢病監(jiān)測(cè)慢病管理綜合防治（全民健康生活方式）,（4）“全民健康生活方式行動(dòng)”,2008年11月1日在泉城廣場(chǎng)舉行啟動(dòng)儀式,衛(wèi)生部疾控局孔靈芝副局長(zhǎng)、省衛(wèi)生廳包文輝廳長(zhǎng)在活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng),山東特色：“健康山東行動(dòng)”,隨著2008年全民健康生活方式行動(dòng)的推進(jìn)，為進(jìn)一步推動(dòng)山東人民的健康，

31、省委省政府確定開(kāi)展“健康山東行動(dòng)”。2010年5月8日在泉城廣場(chǎng)拉開(kāi)了“健康山東行動(dòng)”序幕，標(biāo)志著全民健康生活方式在山東更加深入的開(kāi)展。,王隨蓮副省長(zhǎng)在啟動(dòng)儀式上祝詞,6-棗莊市慢病防治工作情況,,我市目前慢病防治存在的問(wèn)題,認(rèn)識(shí)不夠政府認(rèn)識(shí)不夠社會(huì)認(rèn)識(shí)不夠輿論宣傳不夠政策保障缺乏多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制未形成衛(wèi)生內(nèi)部協(xié)作機(jī)制不理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)分工資金缺乏隊(duì)伍建設(shè)不足防治措施不規(guī)范監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不完善

32、信息管理不統(tǒng)一，特別是慢病管理軟件不能和居民電子檔案相兼容技術(shù)培訓(xùn)與推廣不足,慢病防治工作存在的問(wèn)題,部分區(qū)（市）慢病防治組織機(jī)構(gòu)不健全，甚至個(gè)別區(qū)（市）疾病預(yù)防控制中心既沒(méi)有慢病科，也沒(méi)有兼職人員從事慢病防治工作，慢病防治工作網(wǎng)絡(luò)尚未形成。工作的開(kāi)展，人是第一要素，特別是衛(wèi)生專業(yè)人員。,慢病防治保障機(jī)制建設(shè),,專職慢病防治人員缺乏專項(xiàng)慢病防控經(jīng)費(fèi)幾乎為零工作開(kāi)展大部分區(qū)市以死因監(jiān)測(cè)為主，而且工作開(kāi)展不平衡,我市慢病防治工作開(kāi)

33、展情況,2004年10月18日至10月22日，配合省疾控中心，在薛城區(qū)開(kāi)展了成人慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)。 2005年8月份，市疾病控制中心有關(guān)專家?guī)ьI(lǐng)慢病科負(fù)責(zé)人到薛城區(qū)、臺(tái)兒莊區(qū)和山亭區(qū)進(jìn)行了考察和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并在9月底，市疾控中心慢病科帶領(lǐng)相關(guān)人員參加了省疾病預(yù)防控制中心舉辦的慢病社區(qū)綜合防治信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班，為下一步的慢病示范縣的申報(bào)工作打下了基礎(chǔ)。2005年滕州開(kāi)展了腫瘤病例登記報(bào)告工作。,我市慢病防治工作開(kāi)展情況,市衛(wèi)生局2

34、005年下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)慢性非傳染性疾病綜合防治工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，為全市慢病防治提供了政策上的支持。市疾病預(yù)防控制中心根據(jù)省疾病預(yù)防控制中心下發(fā)的工作要點(diǎn)，制定并下發(fā)了《棗莊市慢性非傳染性疾病防治工作意見(jiàn)》，為各區(qū)、市的慢病防治提供了技術(shù)上的指導(dǎo)。,我市慢病防治工作開(kāi)展情況,2006年，薛城區(qū)開(kāi)展了死因登記報(bào)告工作。2006年3月，棗莊市預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)慢性非傳染性疾病防治專業(yè)委員會(huì)成立，架起了臨床專業(yè)和公共衛(wèi)生專業(yè)的橋梁，將有利于慢病工

35、作的開(kāi)展。2006年，薛城區(qū)作為全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查點(diǎn)在全區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展了2004-2005年死因回顧調(diào)查工作,我市慢病防治工作開(kāi)展情況,指導(dǎo)部分區(qū)（市）疾病預(yù)防控制中心建立以高血壓防治為主的慢病門(mén)診開(kāi)展慢病預(yù)防診療活動(dòng)，加強(qiáng)“防”、“治”結(jié)合，在目前慢病防治財(cái)政沒(méi)有預(yù)算資金的情況下，探討一條以高血壓防治為突破口，帶動(dòng)整個(gè)慢病防治工作的道路。現(xiàn)在慢病防治還沒(méi)有成熟和固定的模式可借鑒，要求我們找出適合我們當(dāng)?shù)貙?shí)際的一條道路。,死因

36、監(jiān)測(cè)工作,2010年2月3日，按照市衛(wèi)生局的要求，在市疾控中心四樓會(huì)議室召開(kāi)了棗莊市全死因監(jiān)測(cè)工作啟動(dòng)會(huì)議，全面啟動(dòng)棗莊市死因監(jiān)測(cè)工作，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳、民政廳、公安廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于使用《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》、《居民死亡推斷書(shū)》及加強(qiáng)死因統(tǒng)計(jì)工作的通知》要求，從2010年起，將在全省范圍內(nèi)啟動(dòng)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》和《居民死亡推斷書(shū)》使用工作，為加強(qiáng)我市死亡報(bào)告與死亡原因統(tǒng)計(jì)工作的規(guī)范化管理，進(jìn)一步做好死因監(jiān)測(cè)工作，市衛(wèi)生局制定了《棗

37、莊市人群死因監(jiān)測(cè)工作實(shí)施方案》，在滕州市和薛城區(qū)兩個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，從2010年開(kāi)始全面啟動(dòng)全市死因監(jiān)測(cè)工作。各區(qū)市相繼啟動(dòng)了死因監(jiān)測(cè)工作,死因監(jiān)測(cè)工作,下發(fā)了棗莊市衛(wèi)生局、公安局、民政局等《關(guān)于使用《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》、《居民死亡推斷書(shū)》及加強(qiáng)死因統(tǒng)計(jì)工作的通知》和《棗莊市人群死因監(jiān)測(cè)工作實(shí)施方案》市疾控中心下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展全市死因監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)檢查的通知》，并與2010年5月13日至20日對(duì)各區(qū)（市）死因監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展情況進(jìn)行

38、了督導(dǎo)檢查,棗莊市2010年 常規(guī)質(zhì)量分析報(bào)表,棗莊市2011年第1季度 常規(guī)質(zhì)量分析報(bào)表,2006年薛城區(qū)第三次死因回顧調(diào)查,,死因監(jiān)測(cè)工作是慢病工作基礎(chǔ)，工作上還需要加強(qiáng)，按照山東省的要求，自今年開(kāi)始要加大死因監(jiān)測(cè)督導(dǎo)和考核的力度，希望大家進(jìn)一步提高對(duì)死因監(jiān)測(cè)工作的認(rèn)識(shí)，提高報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量。,其他慢病監(jiān)測(cè),腫瘤監(jiān)測(cè)（滕州）薛城區(qū)行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)（三年一次，2004年開(kāi)始）傷害監(jiān)測(cè)、腦卒中監(jiān)測(cè)、冠心病監(jiān)測(cè)等基本沒(méi)有開(kāi)展下面就慢

39、病監(jiān)測(cè)的意義簡(jiǎn)單敘述,監(jiān)測(cè)的定義,流行病學(xué)監(jiān)測(cè)是連續(xù)系統(tǒng)地收集、分析和解釋同公共衛(wèi)生計(jì)劃和評(píng)估有關(guān)的資料，及時(shí)把資料反饋給應(yīng)該知道這些情況的人。監(jiān)測(cè)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)是把這些資料用于預(yù)防和控制疾病。一個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)具備把資料收集、管理、分析解釋、反饋同公共衛(wèi)生項(xiàng)目連接起來(lái)。,傳染病與非傳染病監(jiān)測(cè)的區(qū)別,傳染病與非傳染病監(jiān)測(cè)的區(qū)別,疾病監(jiān)測(cè)和疾病干預(yù)的關(guān)系,監(jiān)測(cè)的功能被概括為收集、分析、反饋和利用,,,知識(shí)態(tài)度和行為的改變,,社會(huì)環(huán)境支持衛(wèi)生

40、服務(wù)改善,,人群健康狀態(tài)改善,,行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè),自然和社區(qū)環(huán)境和政策監(jiān)測(cè),死因監(jiān)測(cè)和患病監(jiān)測(cè),,綜合信息收集系統(tǒng),健康生活方式形成,效果,,,,,信息,合理的公共政策出臺(tái)社會(huì)輿論和風(fēng)尚變化,確定主要衛(wèi)生問(wèn)題和干預(yù)重點(diǎn)的原則,發(fā)病和/或死亡率高或上升的疾病和衛(wèi)生問(wèn)題； 對(duì)社會(huì)的安定或?qū)φ卧斐删薮笥绊懙募膊『托l(wèi)生問(wèn)題； 當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)居民非常關(guān)心的疾病和衛(wèi)生問(wèn)題； 對(duì)此衛(wèi)生問(wèn)題存在有效控制措

41、施； 干預(yù)措施費(fèi)用相對(duì)低廉,可承受,成本投入合理。,如何利用監(jiān)測(cè)資料確定主要衛(wèi)生問(wèn)題,利用人口學(xué)資料，了解當(dāng)?shù)厝巳旱娜丝趯W(xué)模式利用患病資料和死亡資料確定優(yōu)先疾病重點(diǎn)確定主要危險(xiǎn)因素。,7-下一步工作及慢病公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)內(nèi)容,,,死因監(jiān)測(cè)（上面已提到）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病的管理）慢病示范縣建設(shè)全民健康生活方式行動(dòng)（前面已提到）,慢病防治工作的主要思路,主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，推進(jìn)以群體預(yù)防為目

42、的、個(gè)體化服務(wù)為特點(diǎn)的慢病綜合防治工作按照以下要求，全面推行慢病防治模式以預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)為突破口以縣級(jí)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)為服務(wù)平臺(tái)以規(guī)范化的防治技術(shù)為保障以應(yīng)用微機(jī)實(shí)施全程化系統(tǒng)管理為特點(diǎn)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為基礎(chǔ)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的健康教育和行為干預(yù)，控制不良生活方式和行為對(duì)健康的危害。,慢病防治工作的主要思路,建立慢病防治組織機(jī)構(gòu)，形成慢病防治網(wǎng)絡(luò)。,加強(qiáng)慢病防治專業(yè)人員的技術(shù)培訓(xùn)，推廣使用慢病防治信息管理系統(tǒng)。,加強(qiáng)

43、慢病健康教育，提高群眾的慢病防治意識(shí)。,開(kāi)展慢病防治工作示范縣（市、區(qū)）和示范社區(qū)創(chuàng)建活動(dòng)，規(guī)范基層慢病防治行 為。,以點(diǎn)帶面促進(jìn)慢病防治工作的進(jìn)一步發(fā)展。,加強(qiáng)慢病健康教育，提高群眾的慢病防治意識(shí)。,積極做好慢病監(jiān)測(cè)工作。,慢性非傳染性疾病防治工作依據(jù),《全國(guó)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)工作規(guī)范（2001版）》 《慢性非傳染性疾病預(yù)防診療規(guī)范（試行）》 省衛(wèi)生廳、公安廳、民政廳《關(guān)于使用、及加強(qiáng)死因統(tǒng)計(jì)工作的通知》（魯衛(wèi)疾控發(fā)[2

44、010]1號(hào)）,,中華人民共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法 全國(guó)慢病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)《高血壓防治方案》 全國(guó)慢病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)《糖尿病防治方案》 省、市相關(guān)部門(mén)下發(fā)的相關(guān)文件《山東省1999-2000年慢性非傳染性疾病綜合防治規(guī)劃綱要》《山東省貫徹落實(shí)的意見(jiàn)》,,棗莊市衛(wèi)生局、公安局、民政局《轉(zhuǎn)發(fā)魯衛(wèi)疾控發(fā)[2010]1號(hào)文件，進(jìn)一步加強(qiáng)人口死亡登記報(bào)告和統(tǒng)計(jì)分析工作的通知》棗莊市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《棗莊市人群死因

45、監(jiān)測(cè)工作實(shí)施方案》的通知國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版魯衛(wèi)疾控發(fā)〔2010〕8號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)工作的通知》,報(bào)告程序,魯衛(wèi)疾控發(fā)〔2010〕8號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)工作的通知》慢性病管理項(xiàng)目。疾控機(jī)構(gòu)要幫助指導(dǎo)轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展社區(qū)診斷、高血壓、糖尿病篩查、建檔與隨訪管理工作，加強(qiáng)基層醫(yī)生高血壓、糖尿病防治知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化平衡膳食與身體活動(dòng)等非

46、藥物干預(yù)措施指導(dǎo)，不斷提高轄區(qū)高血壓、糖尿病知曉與控制水平。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將居民健康檔案、高血壓及糖尿病等建檔、慢性病管理信息定期上報(bào)轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)。,報(bào)告程序,縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要組織流行病學(xué)、臨床等專業(yè)人員對(duì)轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康檔案及慢病管理信息進(jìn)行定期審核與分析，建立定期例會(huì)制度，通報(bào)慢病管理開(kāi)展情況，提出群體干預(yù)及個(gè)體管理等工作建議。,報(bào)告程序,各市疾控中心要每季度匯總轄區(qū)人群慢病干預(yù)及管理情況，形成文字材料，書(shū)面上報(bào)省疾控中心

47、。運(yùn)行電子檔案、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)、慢病管理系統(tǒng)等電子信息處理系統(tǒng)的地方，疾控機(jī)構(gòu)要充分利用電子信息，通過(guò)管理用戶定期瀏覽轄區(qū)高血壓、糖尿病建檔、隨訪及管理情況，隨時(shí)進(jìn)行技術(shù)評(píng)估與指導(dǎo)，及時(shí)反饋。,社區(qū)高血壓管理,2005年《中國(guó)高血壓防治指南》 及WHO/ISH推薦：,未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg 。,高血壓診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),在診斷高血壓和確定治療方案之前，必

48、須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓值，需要經(jīng)非同日的三次反復(fù)測(cè)量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性，如有兩次血壓升高（2/3次），可診斷為高血壓。每次測(cè)量二次，取其平均值，如果兩次測(cè)量的收縮壓或舒張壓相差大于5mmHg，則相隔2分鐘再次測(cè)量，然后取三次讀數(shù)的平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。（全國(guó)慢病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)高血壓防治方案）曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為

49、高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng),測(cè)量血壓的方法,1. 水銀柱式2. 氣壓表式3. 電子血壓計(jì)4. 動(dòng)態(tài)血壓,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法,測(cè)量工具 汞柱式血壓計(jì) 正確姿勢(shì) 取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置 氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽(tīng)診器位置 聽(tīng)頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽(tīng)頭壓在袖帶下面聽(tīng)診聲音變化 柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的值。柯氏音不消失者，以第

50、IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。,血壓測(cè)量注意事項(xiàng),安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2 mmHg。重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差>5 mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。,自測(cè)血壓,部位：上臂肱動(dòng)脈處。方案： 每周測(cè)３天； 每天測(cè)２次（早晨７～８時(shí)和晚上７～８時(shí)）； 每次測(cè)３遍取平均值； 血

51、壓控制較平穩(wěn)者，可以每月測(cè)１～３天； 治療方案變更或者血壓極不穩(wěn)定者，需要每天測(cè)量。正常值：推薦１３５／８５ ｍｍＨｇ。,消除了白大衣性升壓效應(yīng)； 測(cè)量次數(shù)多、觀察誤差少；自測(cè)血壓多數(shù)采用電子血壓計(jì)，不存在水銀血壓計(jì)測(cè)量時(shí)放氣速度、柯氏音辨認(rèn)等偏差；患者依從性好、很少有安慰劑效應(yīng)；醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任進(jìn)行深入研究和積極引導(dǎo)。,家庭血壓監(jiān)測(cè)較診所血壓能更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)高血壓患者的預(yù)后，接受降壓治療的患者應(yīng)在家進(jìn)行系統(tǒng)的血壓監(jiān)測(cè)。（Ｊ

52、ＡＭＡ ２００４，２９１∶１３４２）,自測(cè)血壓,血壓水平的定義和分類(lèi),高血壓危險(xiǎn)分層方案及處理原則,血 壓（mmHg） 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP ≥180或

53、 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP≥110,,I 無(wú)其他CVD危險(xiǎn)因素 II 1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 III ≥3個(gè)CVD危險(xiǎn)因素,或靶器官損害 IV并存相關(guān)疾病,其他CVD *危險(xiǎn)因素和病史 *CVD: 心血管病,低危,高血壓藥物治療的原則,小劑量開(kāi)始避免頻繁換藥合理聯(lián)合2

54、4小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療,高血壓隨訪管理,血壓變化情況行為改變情況藥物治療情況相關(guān)危險(xiǎn)因素、靶器官、保存臨床情況的狀況,高血壓分級(jí)管理,患者及高危人群的發(fā)現(xiàn)與登記,（一）發(fā)現(xiàn)渠道 1.機(jī)會(huì)性篩查 2.重點(diǎn)人群篩查,（一）發(fā)現(xiàn)渠道-機(jī)會(huì)性篩查,就醫(yī)：醫(yī)生在診療過(guò)程中，通過(guò)血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；農(nóng)村血壓測(cè)量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、農(nóng)村居委會(huì)等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，提供環(huán)境支持，增加檢出的機(jī)會(huì)。,（一）發(fā)

55、現(xiàn)渠道-重點(diǎn)人群篩查,35歲以上患者首診測(cè)量血壓：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括農(nóng)村）門(mén)診對(duì)首次就診的35歲以上患者測(cè)量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群。35歲以上人群建立健康檔案：通過(guò)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。收集農(nóng)村內(nèi)已確診患者信息:利用家訪等機(jī)會(huì)，收集不在農(nóng)村確診的高血壓患者信息。,（二）高危人群的確定標(biāo)準(zhǔn),具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群：收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85

56、-89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml，且每周飲酒在4次以上）；,（三）登記,對(duì)象 對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)建立“高血壓患者管理卡（首頁(yè))”。 對(duì)于高血壓高危人群應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“高血壓高危人群登記表” 。,隨訪管理,1．高血壓分層 （1）高血壓分層定義 根據(jù)高血壓患者的血壓分級(jí)，結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況

57、等影響預(yù)后的因素（表2）確定危險(xiǎn)分層。,表2 影響預(yù)后的因素（1999WHO/ISH）,（1）高血壓分層定義,低危層：高血壓1級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。中危層：高血壓2級(jí)或1～2級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者。高危層：高血壓1～2級(jí)同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級(jí)而無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。很高危層：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或高血壓1～3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。,表3 高血壓危險(xiǎn)分層,2、

58、高血壓患者分組管理,（1）管理對(duì)象 ①重點(diǎn)管理對(duì)象：常住在干預(yù)鄉(xiāng)村，并在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診和維持治療的高血壓患者，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施分組管理。 ②一般管理對(duì)象：常住在干預(yù)鄉(xiāng)村，不在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的高血壓患者。一般管理對(duì)象可不納入分組，每年進(jìn)行一次隨訪管理。,2、高血壓患者分組管理,（2）管理分組一組（重點(diǎn)組）：包括全年血壓控制不良和尚可的高危層和很高危層患者、血壓控制不良的中危層患者，每月進(jìn)行一次隨訪管理。二組（好轉(zhuǎn)組）

59、：包括全年血壓控制優(yōu)良的高危層和很高危層患者、控制尚可的中危層患者和血壓控制不良的低危層患者，每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪管理。三組（穩(wěn)定組）：包括全年血壓控制優(yōu)良和尚可的低危層患者和血壓控制優(yōu)良的中危層患者，每6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪管理。,表4 高血壓分組管理表,2、高血壓患者分組管理,（3）定組及轉(zhuǎn)組①初次定組②年度評(píng)估和轉(zhuǎn)組③不定期轉(zhuǎn)組,（3）定組及轉(zhuǎn)組,①初次定組 患者在納入管理的第一年，根據(jù)臨床評(píng)價(jià)確定高血

60、壓危險(xiǎn)層別。 高危層和很高危層患者納入一組（重點(diǎn)組） 管理； 中危層患者納入二組（好轉(zhuǎn)組）管理； 低危層患者納入三組（穩(wěn)定組）管理。,（3）定組及轉(zhuǎn)組,②年度評(píng)估和轉(zhuǎn)組 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>6個(gè)月）；不良：全年有二分之一

61、或以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥6個(gè)月）。,（3）定組及轉(zhuǎn)組,③不定期轉(zhuǎn)組 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)二組、三組患者病情突然惡化，出現(xiàn)心臟病、腦血管疾病等高血壓臨床相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估，重新確定其危險(xiǎn)層別，并從下月起納入一組（重點(diǎn)組）隨訪管理。,（4）轉(zhuǎn)歸,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)及時(shí)掌握由于死亡、遷出、拒絕等原因?qū)е陆K止管理的對(duì)象，在《山東省農(nóng)村高血壓患者管理卡》中注明，分類(lèi)存放檔案資料并統(tǒng)計(jì)匯總。,（5）

62、檔案管理,對(duì)干預(yù)鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)的高血壓患者建立《山東省農(nóng)村高血壓患者管理卡》（附件二）（首頁(yè)），隨訪填寫(xiě)《山東省農(nóng)村高血壓患者管理卡》（隨訪記錄）。 管理卡的編號(hào)方法由省疾控中心制訂。7位，縣區(qū)（2位）+鄉(xiāng)鎮(zhèn)（2位）+3位隨機(jī)碼（001） 重點(diǎn)管理對(duì)象和一般管理對(duì)象的管理卡均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保存，并分類(lèi)存放。,（6）隨訪管理,1、隨訪內(nèi)容2、隨訪要求,1、隨訪內(nèi)容,一組（重點(diǎn)組）：檢測(cè)血壓；了解患者自覺(jué)癥狀和藥物

63、、非藥物治療執(zhí)行情況；健康教育（附件四）；開(kāi)具健康處方（附件五）；測(cè)量BMI（每三個(gè)月）；建議患者每年檢測(cè)一次血尿常規(guī)、腎功能、心電圖、空腹血糖、血脂和眼底檢查；督促患者規(guī)范服藥。二組（好轉(zhuǎn)組）：檢測(cè)血壓；了解患者自覺(jué)癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；健康教育；開(kāi)具健康處方；測(cè)量BMI；建議患者每年檢測(cè)一次血尿常規(guī)、空腹血糖、血脂（總膽固醇）；督促患者規(guī)范服藥。三組（穩(wěn)定組）：檢測(cè)血壓；了解患者自覺(jué)癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；

64、健康教育；開(kāi)具健康處方；測(cè)量BMI；督促患者規(guī)范服藥（適用已使用藥物治療的患者）。一般管理對(duì)象參照三組（穩(wěn)定組）的隨訪內(nèi)容執(zhí)行。,2、隨訪頻度,不同級(jí)別管理對(duì)象在隨訪時(shí)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行的相關(guān)化驗(yàn)和檢查項(xiàng)目。,表5.高血壓患者分級(jí)管理的隨訪內(nèi)容和頻度表,雙向轉(zhuǎn)診,1.原則（1）確?；颊叩陌踩陀行е委?；（2）盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（3）最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)及二者的協(xié)同作用。,雙向轉(zhuǎn)診,2.轉(zhuǎn)出：指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

65、生院轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。 符合下列條件之一的患者，應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)出，進(jìn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。（1）初次就診懷疑高血壓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能診斷的患者，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院確診。,雙向轉(zhuǎn)診,（2）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)一下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就診。①經(jīng)過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需要開(kāi)始藥物治療；②規(guī)律藥物治療2－3個(gè)月，降壓效果不滿意者；③血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制

66、；④血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者；⑤出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀；⑥出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；⑦患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；⑧重度高血壓（收縮壓≥180mmHg,和/或舒張壓≥110mmHg）的患者；⑨高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20％－25%后盡快轉(zhuǎn)診；⑩妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；或其他難以處理的情況；對(duì)于病情危急（如高血壓危象）的患者

67、，在轉(zhuǎn)診前要先進(jìn)行適當(dāng)處理，后轉(zhuǎn)診。,雙向轉(zhuǎn)診,3.轉(zhuǎn)回：指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時(shí)符合下列情況的患者，轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和管理。 ①診斷明確; ②治療方案確定; ③血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。,治療,治療原則 1.終身性 2.個(gè)體化 3.綜合性,治療,（二）非藥物治療 1.合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過(guò)6克（省部

68、聯(lián)合減鹽控制高血壓） 2.適量運(yùn)動(dòng)：選擇適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)； 3.控制體重：控制體重增長(zhǎng)，最好能控制BMI在18.5－23.9kg/m2的正常范圍內(nèi)； 4.戒煙：提供戒煙方法和技能，幫助患者和高危個(gè)體樹(shù)立戒煙的信心； 5.緩解精神壓力：鼓勵(lì)參加各種活動(dòng)來(lái)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和放松心情。,患者的管理步驟,質(zhì)量控制,（一）資料登記 縣級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)對(duì)高危人群隨訪登