急性胃粘膜病變

1、急性胃粘膜病變,各種嚴重應激因素引起的消化道粘膜病變，包括糜爛、潰瘍、出血等急性胃粘膜病變、應激性胃糜爛、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指腸潰瘍、急性應激性出血、應激性胃腸道壞死綜合征、應激相關性胃粘膜損傷……,發(fā)病機制,多因素綜合作用的結果 神經內分泌失調 胃粘膜保護機制削弱 胃粘膜損傷因素作用相對增強,神經內分泌失調,神經中樞：下丘腦、室旁核、邊緣系統(tǒng)中樞神經介質：TRH、DA、5-HT、兒茶酚胺、CRF等

2、 傳導途徑：植物神經系統(tǒng) 下丘腦-垂體-腎上腺軸,胃粘膜保護機制削弱,微循環(huán)障礙胃粘液屏障功能異常胃粘膜屏障功能異常胃粘膜上皮更新異常LES張力降低及食管廓清功能障礙胃粘膜內細胞保護性物質代謝變化,,,,,胃液,胃粘液層,粘液顆粒,被覆上皮細胞,胃粘液-粘膜屏障,胃粘膜損傷因素作用相對增強,胃酸損傷作用增強胃十二指腸動力紊亂膽汁反流炎性介質產生增加全身酸堿平

3、衡失調,臨床常見應激因素,嚴重創(chuàng)傷、大手術、腦外傷休克感染、敗血癥多臟器功能不全嚴重精神應激,SRMD的常見病因（應激源）,中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82:1000-1001,多種疾病均可導致SRMD的發(fā)生， ICU中的常見疾患多為SRMD的應激源:,應激性黏膜病變(SRMD)的發(fā)生機制,Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.,機械通氣>

4、48小時是SRMD出血的首位因素,呼吸衰竭需要機械通氣>48小時凝血障礙血小板計數1.5 PT時間>2倍對照值膿毒血癥低血壓肝臟衰竭腎衰竭大創(chuàng)傷深度燒傷(>25%的體表面積)顱高壓四肢癱瘓,N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241,現(xiàn)有證據表明呼衰并機械通氣48小時和凝血障礙的出血風險最高，應該接受預防性治療,應激性潰瘍的臨床特點,

5、發(fā)病率高死亡率高發(fā)病時間相對集中：多在3-5天內無明顯前驅癥狀：易被忽視主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血（5-10%） 大量出血（2-5%，5天后）,各種應激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率,內鏡特點,病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、 出血、穿孔,,臨 床 表 現(xiàn),,,? 嘔血與黑糞? 失血性周圍循環(huán)衰竭? 氮質血癥?

6、 血像變化? 發(fā) 熱,診 斷,＊鼻胃管抽吸胃內容物＊緊急內鏡檢查：診斷、鏡下止血 注意禁忌癥＊X線檢查：出血停止7—10天后進行＊選擇性動脈造影：診斷、治療,應激性潰瘍的預防與治療,積極處理原發(fā)病加強胃腸監(jiān)護抑酸與抗酸胃粘膜保護改善微循環(huán),治 療,,? 一般治療 藥物治療 內鏡下局部止血,一 般 治 療,,? 臥床休息? 觀測生命體征? 飲食

7、? 吸氧? 輸血輸液（量）,搶救,＊一般措施： BP、P、建立靜脈通路、交叉配血、血常 規(guī)、 PT、BUN＊顯性出血的判斷 * 不可靠 * 受基礎情況影響,搶救,＊血容量補足的參考指標 * P快、弱—正常有力 * 四肢末端轉溫、紅潤 * 收縮壓接近正?；蛘?* 脈壓差>4kpa(30mmHg) * 尿量>25ml/h

8、 * 中心靜脈壓恢復正常,藥 物 治 療,,? 止血劑? 抑酸劑,止 血 藥 物,,? 維生素K1? 安絡血? 抗纖溶藥物? 立止血? 凝血酶? 去甲腎上腺素等,抑 酸 藥,,H2 受體拮抗劑質子泵抑制劑 洛賽克其它,酸相關性疾病治療的進化,George Sachs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology

9、2001, Vol. 13 (suppl. 1),注射用洛賽克,靜脈注射用 1 瓶凍干粉40mg/瓶鈉鹽凍干粉 , NaOH 1安瓿 特 殊 溶 媒10ml溶媒 溶液pH值9,靜脈滴注用 5 瓶凍干粉 40mg/瓶 鈉鹽凍干粉, NaOH 用100ml生理鹽水溶解 溶液pH 值10 用100ml葡萄糖溶液溶解 溶液 pH值9,靜脈滴注用洛 賽 克,不 需 特

10、 殊 溶 媒用100ml NS 或100ml 5% GS 溶 解（40mg)用 NS 稀 釋 的 溶 液pH 接 近10， 必 須 在 12 小 時 內 用 完 用 GS 稀 釋 的 溶 液pH 接 近9， 必 須 在6 小 時 內 用 完一 般 不 少 于20－30 分 鐘， 在 急 救 中， 如 果 病 人 情 況 允 許 可 在5－10 分 鐘 內 滴 完。? 重癥病人可以用80mg劑量。,洛賽克®80

11、mg+8mg/h可以升高并維持24h胃內pH>6的時間達到20h左右,耐信®針劑一種劑型，兩種用法，適應臨床不同需求,,靜脈注射：注射液的制備是通過加入5ml的0.9%氯化鈉溶液至本品小瓶中供靜脈使用。,靜脈滴注：滴注液的制備是通過將1支本品用0.9%氯化鈉溶液溶解至100ml，供靜脈使用。,配制后的注射用或滴注用液體均是無色至極微黃色的澄清溶液，應在12小時內使用，保存在30℃以下。從微生物學的角度考慮最好立即使

12、用。,Andersson et al 1991; Hassan-Alin et al 2000,,,耐信,R-異構體,100%,64%,耐信,奧美拉唑,100%,38%,無活性的代謝物,,肝臟,第一天,質子泵抑制劑（PPI）的代謝途徑,埃索美拉唑人體內的代謝途徑,Äbelö et al Drug Metab Dispos .2000,28: 966-972.,耐信®代謝和生物利用度與奧美拉唑不同， 抑酸

13、效果更出色,Lind T, Rydberg L, Kylebäck A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:861-867.,耐信®針劑藥時曲線下面積(AUC)顯著大于奧美拉唑針劑，抑酸更出色,AstraZeneca data on file.,用藥后第1天，耐信®針劑胃內pH >4的時間較泮托拉唑顯著延長3小時,泮托拉唑 iv 40 mg靜脈滴注 qd,

14、耐信® iv 40 mg靜脈滴注 qd,n=25,胃內pH>4的時間（h）,8.3H,5.3H,第1天，24小時P<0.001,Wilder-Smith C, Röhss. K, Bondarov P, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20 (10), 1099–1104.,用藥后第5天，耐信®針劑胃內pH >4的時間較泮托拉唑顯著延長5小時,

15、Wilder-Smith C, Röhss. K, Bondarov P, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20 (10), 1099–1104.,耐信®針劑 —— 強效抑酸，全面保護,起效更快速--用藥1小時即能達到胃內pH>4 作用更持久--胃內pH>4的時間較泮托拉唑顯著延長3－5小時 抑酸能力更強--AUC顯著大于奧美拉唑針劑，抑酸更出色 安全性好，

16、使用靈活一種劑型，兩種用法，適應臨床不同需求,抑制胃酸治療上消化道出血,部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內鏡治療療效,使胃內pH持續(xù)維持在6以上,胃內pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT

17、延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,pH與人胃蛋白酶活性,可溶解纖維蛋白血栓 pH >= 4時 活性明顯降低 pH >6時 活性完全喪失,不同pH下血小板的聚集率,中國指南推薦使用抑酸藥預防和治療SRMD及其出血,嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預防：應在疾病發(fā)生后靜脈滴注奧美拉唑40毫克每日2次，使胃內pH迅速上升至4以

18、上應激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療迅速提高胃內pH，使之上升至6以上，以促進血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內止血必要條件推薦的用藥是PPI針劑（如，奧美拉唑）,中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82:1000-1001,pH值SRMD防治的重要性,胃內pH>4是預防應激性潰瘍的關鍵保持pH>6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關鍵,Crit Care Med 2002;30(su

19、ppl6):S351-S355,中華內科雜志. 2005；44， Gastroenterology.1978;74:38-43,薈萃分析顯示止血環(huán)酸（抗纖溶藥物）不能降低再出血率可減少手術趨勢降低死亡趨勢,Palmar KR. Guideline Gut 　2002,推薦PPI，快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持（而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0）多項多中心研究證實：靜脈注射或口服大劑量PPI可可降低再出血率，輸血量

20、，住院天數及死亡率,英國消化內鏡學會制定的出血診療指南：,內鏡下藥物治療,,? 局部噴灑止血藥：孟氏液 冰去甲腎上 腺素液（8mg/100ml), 1:1萬 腎上腺 素，立止血，凝血酶?局部注射藥物：,凝血酶,機制 ：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋 白，在出血處形成血凝塊，促進 上皮細胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。 用法：2000-4000u口服或胃管內注入，

21、 每4－6h 一次 注意點：首次劑量加倍；盡量抽空胃液；變 換體位；勿靜脈注射。,孟氏液（堿式硫酸鐵）,機制：強烈收斂，促進血凝，閉塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, NaHCO3漱口；口腔糜爛、潰瘍者禁服 副作用：惡心嘔吐，食管痙攣 胃管內注：10%-20%，20-30ml/

22、次，q6h,高滲鹽水付腎素注射： 付腎素收縮血管，高滲鹽水延長付腎素 作用時間，使周圍組織膨脹，血管纖維 變性，血栓形成。,局部注射藥物,氬離子血漿凝固術（APC),是一種新的非接觸性經內鏡電凝固技術， 可用于消化性潰瘍、血管畸形及腫瘤出血。,內 鏡 治 療,微波止血： 以很小范圍的高溫達到凝固治療目的， 可使2mm動靜脈完全閉塞。熱電極止血： 熱電極（140-150℃）使組織脫水，蛋白