房顫的治療方案分析解析

1、房顫的治療方案,,房顫的定義,房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心房無(wú)序的顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。因此，心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn),房顫的分類,歐洲心血管病學(xué)會(huì)心律失常工作組（WGA-ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）,某些急性、暫時(shí)性原因：包

2、括過(guò)量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲狀腺功能亢進(jìn)，治療基礎(chǔ)疾病可以消除房顫。器質(zhì)性心臟病約（ 70% ）：包括瓣膜性心臟?。ǘ酁槎獍瓴∽儯?、冠心病、高血壓病尤其是存在左心室肥厚（LVH ）時(shí)、肥厚型或擴(kuò)張型心肌病以及先天性心臟病。房顫也可以見(jiàn)于限制型心肌病、二尖瓣脫垂、心臟腫瘤、縮窄性心包炎、二尖瓣環(huán)鈣化、特發(fā)性右心房擴(kuò)張以及慢性心力衰竭等不伴有相

3、關(guān)疾病的房顫：在年輕患者中，約30% 的患者無(wú)器質(zhì)性心臟病，也沒(méi)有慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等，稱為孤立性房顫（lone AF）或特發(fā)性房顫（idiopathic AF）自主神經(jīng)張力異?？梢杂|發(fā)易感患者發(fā)生房顫。許多患者房顫發(fā)作與迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力變化有關(guān)，Coumel 將其分為迷走神經(jīng)性房顫和交感神經(jīng)性房顫。,房顫病因及誘因,心房顫動(dòng)的并發(fā)癥與預(yù)后,房顫與血栓栓塞(左心耳 經(jīng)食管心臟彩超)房顫與心力衰竭（心

4、房泵血功能異常，快速心室反應(yīng)、心室率不規(guī)則）房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌?。ㄐ氖衣?gt;130次/分，可導(dǎo)致~）房顫與心肌缺血,心房顫動(dòng)的治療,轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律 控制心室率抗凝,心房顫動(dòng)的治療-復(fù)律,瓣膜病房顫：病程小于1年，左房?jī)?nèi)徑<60(45)mm,無(wú)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和SSS房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短是能否自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的最重要因素 藥物或電擊都可實(shí)現(xiàn)復(fù)律：初發(fā)48 h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律；對(duì)于房顫伴較快心室率、

5、癥狀重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。超過(guò)48小時(shí)復(fù)律應(yīng)抗凝，前3后4.伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復(fù)律,心房顫動(dòng)的治療-復(fù)律,藥物復(fù)律：1.目前最常用的復(fù)律的靜脈藥物是普羅帕酮、胺碘酮和依布利特 。2.依布利特2mg iv 30-40min轉(zhuǎn)復(fù)（主要不良作用是尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)心動(dòng)過(guò)緩、低鉀低鎂血癥、心室肥厚、心衰及

6、女性慎用 ）3.胺碘酮復(fù)律的速度較慢，劑量≥1g 靜脈給藥約需要24 h才能復(fù)律，雖然控制心室率的效果在靜脈給予300～400 mg 時(shí)已達(dá)到4.普羅帕酮在2.5 h復(fù)律的效益優(yōu)于胺碘酮。如有心功能不良或器質(zhì)性心臟病，首選胺碘酮； 如心功能正?；驘o(wú)器質(zhì)性心臟病，可首選普羅帕酮，也可用氟卡尼或索他洛爾。 對(duì)于癥狀不明顯的房顫患者也可口服抗心律失常藥物進(jìn)行復(fù)律。頓服劑量[普羅帕酮450 mg （體重 70 kg)]可使70%～80%

7、的房顫患者在平均 4 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。該劑量歐美國(guó)家常用，對(duì)我國(guó)患者是否適當(dāng)尚不能定論。,心房顫動(dòng)的治療-復(fù)律,電復(fù)律（直流電同步復(fù)律）主要的適應(yīng)證是藥物復(fù)律失敗的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，且有維持竇性心律適應(yīng)證者，對(duì)于心室率快、癥狀重且有血流動(dòng)力學(xué)惡化的房顫患者，體外直流電復(fù)律常作為一線治療。 起始能量以150 ～200 J 為宜，如復(fù)律失敗，可用更高的能量。電復(fù)律必須與R波同步 體外直流電復(fù)律的禁忌證包括，洋地黃毒性反應(yīng)、低鉀血

8、癥、急性感染性或炎性疾病、未代償?shù)男牧λソ咭约拔礉M意控制的甲狀腺功能亢進(jìn)等。如果患者疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏的準(zhǔn)備。若電復(fù)律失敗，可在應(yīng)用抗心律失常藥物后再次體外電復(fù)律。對(duì)房顫復(fù)律失敗或早期復(fù)發(fā)的病例，推薦在擇期復(fù)律前給予胺碘酮、索他洛爾。,心房顫動(dòng)的治療-復(fù)律,維持竇性心律大多數(shù)房顫在復(fù)律成功后都會(huì)復(fù)發(fā)。維持竇性心律治療的目標(biāo)是消除癥狀、防止因房顫所致的血栓栓塞、改善心功能等。首次發(fā)現(xiàn)的房顫、偶發(fā)

9、房顫或可以耐受的陣發(fā)性房顫，很少需要預(yù)防性用藥。β-受體阻滯劑對(duì)僅在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生房顫的患者比較有效。維持竇性心律方面經(jīng)導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療。若無(wú)器質(zhì)性心臟病或僅伴隨無(wú)并發(fā)癥的高血壓，首選Ic 類藥物（普羅帕酮）；伴缺血、心衰者，首選胺碘酮或β受體阻滯劑；迷走神經(jīng)性房顫，丙吡胺療效肯定，不宜使用胺碘酮 ；對(duì)交感神經(jīng)性房顫，β-受體阻滯劑可作為一線治療藥物；對(duì)孤立性房顫可先試用β-受體阻滯劑，普羅帕酮療效肯定；胺碘酮和多菲利特僅作替代治療

10、；若合并預(yù)激綜合征（WPW綜合征），應(yīng)首選對(duì)房室旁路行射頻消融治療。,心房顫動(dòng)的治療-控制心室率,控制心室率在以下情況可作為一線治療： ①無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律指證的持續(xù)性房顫； ② 有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年，在沒(méi)有其他方法干預(yù)的情況下（如經(jīng)導(dǎo)管消融治療），即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律； ③抗心律失常藥物復(fù)律和維持竇性心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫本身的風(fēng)險(xiǎn)； ④心臟器質(zhì)性疾病， 如左心房?jī)?nèi)徑大于55 mm，二尖

11、瓣狹窄等，如未糾正，很難長(zhǎng)期保持竇性節(jié)律。,心房顫動(dòng)的治療-控制心室率,控制心室率的標(biāo)準(zhǔn) 心室率控制的目標(biāo)是減少和/或消除癥狀、預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病?？刂茦?biāo)準(zhǔn)是靜息時(shí)心室率60～80 次/min，而運(yùn)動(dòng)時(shí)90～115 次/min。,心房顫動(dòng)的治療-控制心室率,控制心室率的措施目前以藥物治療為主，對(duì)藥物控制心室率不滿意者可選用房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器植入的治療方法。為迅速地控制心室率，可經(jīng)靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑或維拉帕米、地爾

12、硫卓；β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑有助于控制運(yùn)動(dòng)和休息時(shí)的心室率，洋地黃（例如地高辛）僅用于伴有慢性心力衰竭的房顫患者；有些患者可能需要地高辛、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用才能滿意控制心室率；對(duì)伴有預(yù)激綜合征的房顫患者，禁用鈣拮抗劑、洋地黃和β-受體阻滯劑；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者，可采用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮靜脈注射;對(duì)有房室旁路前傳且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，首選直流電復(fù)律；對(duì)藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療且癥狀嚴(yán)重的房顫患

13、者，消融阻斷房室傳導(dǎo)植入永久性心臟起搏器治療。,心房顫動(dòng)的治療-抗凝,,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ESC房顫指南）,非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 CHA2DS2-VASc出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 HAS-BLED,血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc,血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc,血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED,華法林的應(yīng)用,華法林通過(guò)

14、減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。,華法林的應(yīng)用,美國(guó)等指南推薦華法林的起始治療劑量為5mg/d-10mg/d，但由于種族和體重差異，我國(guó)人群應(yīng)用華法林治療時(shí)從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開(kāi)始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0mg/d-1

15、.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值（INR 2.0-3.0之間；老年患者1.8-2.5之間）。特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）應(yīng)從更低劑量（如<1.5mg/d）開(kāi)始用藥。INR的監(jiān)測(cè)頻度應(yīng)視患者具體情況而定。應(yīng)用華法林治療初期，至少應(yīng)每3-5日檢測(cè)一次INR。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量相對(duì)固定后，每4周檢測(cè)一次即可。

16、,禁忌癥1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。,華法林的應(yīng)用,新型口服抗凝劑,新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。新型口服抗凝藥物

17、治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，更便于患者長(zhǎng)期治療。達(dá)比加群酯：直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效。達(dá)比加群酯為前體藥物，其活性形式是達(dá)比加群。達(dá)比加群酯治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但對(duì)于高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引起嚴(yán)重出血事件。利伐沙班對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效 ?，F(xiàn)有證

18、據(jù)表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。阿哌沙班是另一種直接X(jué)a因子抑制劑。對(duì)于不適于華法林治療的患者，應(yīng)用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn) 。,特殊人群的抗凝治療,非心臟手術(shù)圍手術(shù)期抗凝穩(wěn)定冠心病急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀脈介入治療圍手術(shù)期冠脈旁路移植圍手術(shù)期冠心病伴心衰,非心臟手術(shù)圍手術(shù)期抗凝,正在接受華法林治療的

19、房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過(guò)渡性治療。若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右（約5個(gè)半衰期）停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。對(duì)于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭(zhēng)議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過(guò)渡性抗凝治療。,非心臟手術(shù)圍手術(shù)期抗凝,血栓

20、栓塞低危者，術(shù)前停華法林4-5天，監(jiān)測(cè)INR于1.3-1.5即可，術(shù)后恢復(fù)華法林口服，必要時(shí)可皮下注射低分子肝素。血栓栓塞中危者，術(shù)前使用低分子肝素抗凝，術(shù)后12小時(shí)可使用抗凝，可于華法林連用4-5天，INR穩(wěn)定后停肝素；術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大者，延長(zhǎng)至24小時(shí)后恢復(fù)抗凝。血栓栓塞高危患者，術(shù)前治療劑量肝素皮下注射，術(shù)前24小時(shí)停藥；若必須抗凝者，肝素1300u/h持續(xù)靜點(diǎn)，至術(shù)前5小時(shí)停藥，使手術(shù)時(shí)PT正常，術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始使用肝素和華法

21、林連用，INR達(dá)標(biāo)，停肝素。注：高危：既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75 歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù) 中危：年齡65~75 歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變。低危：年齡＜65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩?。,穩(wěn)定冠心病,藥物保守治療者,穩(wěn)定冠心病,擬擇期行PCI者,急性冠脈綜合征,藥物保守治療,三聯(lián) 3-6個(gè)月 出血風(fēng)險(xiǎn)低

22、者進(jìn)一步延長(zhǎng)時(shí)間 加用PPI 后VKA+阿司匹林/波立維至12個(gè)月 后VKA終生 2.0-3.0,,,急性冠脈綜合征,服用抗凝劑量華法林的NSTEMI擬行PCI者,圍手術(shù)期首選華法林持續(xù)抗凝方案首選橈動(dòng)脈途徑首選BMS盡量避免DES術(shù)后建議三聯(lián)抗凝6個(gè)月，出血風(fēng)險(xiǎn)極低者盡量延長(zhǎng)三聯(lián)抗凝療程，出血風(fēng)險(xiǎn)高者一個(gè)月，不可使用DES 后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至術(shù)后12個(gè)月

23、 后VKA單藥抗凝終生（2.0-3.0）,急性冠脈綜合征,服用抗凝劑量華法林的STEMI擬行PCI者,術(shù)前常規(guī)負(fù)荷量阿司匹林+氯吡格雷首選橈動(dòng)脈途徑術(shù)中普通肝素減量（APTT 250-300S）冠脈血栓負(fù)荷重者首選血栓抽吸，其次考慮連用GPIs避免DES 首選BMS術(shù)后同NSTEMI,但出血風(fēng)險(xiǎn)很高者，術(shù)后酌情縮短三聯(lián)抗凝療程（BMS 2-4周，DES3-6周），后轉(zhuǎn)為口服抗凝藥物單一抗凝。低危者，無(wú)需口服抗凝藥物，遵從A

24、CS常規(guī)抗凝。,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期,血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低危者 完全依照PCI 圍手術(shù)期抗凝方案長(zhǎng)期口服抗凝藥物的房顫患者,血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危者，口服抗凝藥物暫停期間，可采用普通肝素或低分子肝素“橋連治療”。另一推薦的是“口服抗凝藥物持續(xù)抗凝方案”，血栓時(shí)間率及出血發(fā)生概率均低于肝素橋連治療。,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期,服用口服抗凝藥物的房顫患者若需要CABG，建議術(shù)前普通肝素及低分子肝素橋連治療。術(shù)前停用抗凝藥物最佳時(shí)機(jī)目