房顫的治療周四講課修改

1、心房顫動的規(guī)范化治療,,流行病學(xué),最常見的持續(xù)性快速心律失常人群中的患病率2％美國共約有220萬患者，每年新增16萬以上患病率隨年齡而增加，50～59歲為0.5％，80～ 89 歲為9％,3,心房顫動的流行病學(xué),累積發(fā)生率男性為2.2%、女性為 1.7 %70％左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者大約30％的房顫無任何可尋的病因病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發(fā)生率隨年齡增加明顯升高,心房顫動在心律失常的病人中占12.5％

2、至13.0％,陳灝珠等：中華內(nèi)科雜志，2003；42：829～832,14% 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,13% 心房顫動,8% 房室傳導(dǎo)阻滯,7% 預(yù)激綜合征,8%室上性心動過速,39% 期前收縮,11% 其它,58.3%室上性心動過速,20.8%期前收縮,12.5% 心房顫動,4.2% 室性心動過速,4.2% 其它,50年代,90年代,,,病 因,傳統(tǒng)基本心臟病依次排列常為：風(fēng)心病、甲亢、冠心病、高心病、心肌病、先心病、肺心病、

3、縮窄性心包炎、病竇、原因不明（特發(fā)性）,病 因,1999～2001年我國41家醫(yī)院9297例房顫住院病人基本病因回顧性分析（單項％）,解剖生理病變基礎(chǔ),心房擴(kuò)大，壓力增高（高血壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、甲亢，左房為主；先心病、肺心病，右房常見） 心房肌缺血、梗死、纖維化（高血壓、冠心病、風(fēng)心?。?心房肌炎癥、壞死、纖維化（風(fēng)心病、心肌病、甲亢） 心房各部分割成小島電活動不一致,特發(fā)性房顫,可能有導(dǎo)致折返的異常旁道

4、可能自律神經(jīng)失調(diào)，心房對其介質(zhì)敏感 如迷走興奮→釋出Ach →作用于M受體→激活I(lǐng)kAch →增加鉀離子外流→加速細(xì)胞復(fù)極化→APD縮短，ERP離散度增加如交感興奮→激活I(lǐng)ks和Ikur →APD、ERP縮短（心房肌ERP）可能為家族性基因突變?nèi)旧w10q22～24（Brugada 1997）11P15.5的KCNQ1（陳義漢 2003）6q14～16（Ellinor 2003）,發(fā)病機(jī)理,1.多發(fā)微波折返學(xué)說（Moe 1

5、962年，Multiple wavelet re-entry）多發(fā)微波以紊亂方式經(jīng)過心房互相碰撞、再激動和再形成有足夠的心房組織塊來維持此多發(fā)微波折返,Moe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183~188,Allessie 1984年：核心微波折返環(huán)概念。 至少需要5～6個折返環(huán)，少于3個房顫不能維持。Winfree 1989年：自旋波概念。 心肌興奮波旋渦形成自旋波Kecsk

6、emeti 等 1985年：心房易感性概念,心房內(nèi)有傳導(dǎo)減慢區(qū)域和多種不應(yīng)性，使心房異位 搏動在“易感期”造成多發(fā)微折返,Allessie MA et al:Circulation 1984;70:123,發(fā)病機(jī)理,2.快速發(fā)放沖動灶學(xué)說（Haissaguerre 等 1997年，Rapid firing focus）左、右心房，肺靜脈，冠狀靜脈竇和腔靜脈口或其內(nèi)一定距離處——肌袖，有快速發(fā)放沖動灶，驅(qū)使周圍心房組織產(chǎn)生房顫，

7、然后由多發(fā)微波折返機(jī)制維持?？焖侔l(fā)放沖動停止后房顫得以繼續(xù)。,Haissaguerre,M et al:N Engl J Med,1998;339:659~666,12,發(fā)病機(jī)理,認(rèn)為起自肺靜脈肌袖。2000年，Chen等發(fā)現(xiàn)肺靜脈心肌組織具有自律性?，F(xiàn)在一般認(rèn)為，這些具有自律性的細(xì)胞產(chǎn)生房早，然后引發(fā)房顫。,13,郭繼鴻：新概念心電圖 2002,發(fā)病機(jī)理,3.其他學(xué)說自律性學(xué)說：心房內(nèi)有多個自律灶，其興奮性增加(Scherf

8、1947)環(huán)行運(yùn)動學(xué)說：環(huán)行中“母環(huán)”不斷發(fā)放沖動激動環(huán)外心房肌“子環(huán)”（Mines 1913，Lewis 1920）, “母環(huán)”逆鐘向運(yùn)行，依托三尖瓣峽部和右心房界嵴等。,Scherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:233~239Mines,G.R.:J Physiol 1913;46:349~383Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191~245,維 持 機(jī) 制,1.電生

9、理重構(gòu)。房顫一旦啟動，引起電生理改變心房肌不應(yīng)期縮短，離散度增加，動作電位時程縮短，使房顫更易維持或終止后再啟動，房顫發(fā)作間期延長直至持久性（房顫連綴現(xiàn)象，AF begets AF）竇房結(jié)功能不全。房顫發(fā)作之間出現(xiàn)竇緩和竇性靜止，進(jìn)一步增加異位搏動發(fā)生和再啟動房顫的能力房顫終止后電重構(gòu)約在一周后消失。,Allessie MA et al: Am J Cardiol 1996;77:10A~23A,維持機(jī)制,2.組織結(jié)構(gòu)重構(gòu) 房

10、顫中左心房增大有助于房顫的維持（轉(zhuǎn)復(fù)竇性 并維持竇律后左心房增大減輕，情況可好轉(zhuǎn)）心房肌萎縮、纖維化等心房肌局部RAS激活，促進(jìn)間質(zhì)纖維化,Grant AO:Am J Cardiol,1998;82:43N~49N,維持機(jī)制,3.離子通道重構(gòu) 房顫時心房肌細(xì)胞離子通道發(fā)生功能性變化，主要 成為維持房顫的功能性基質(zhì)，但也可能是啟動機(jī)制 鈉離子通道密度下降，鈣離子通道密度下降, Ito 、IKr 、

11、IKs 、Ikur 密度下降,臨床分類,引自ESC和NASPE資料,臨床主要表現(xiàn),快速不規(guī)則心搏，病人不適、焦慮 房室傳導(dǎo)不協(xié)調(diào)，影響心臟舒縮功能，心搏量 減少，心力衰竭心房內(nèi)血液停滯，引起血栓栓塞,臨床特殊表現(xiàn),從竇性突發(fā)房顫，心室率很快時引起頭昏、黑矇或暈厥 從房顫突轉(zhuǎn)竇律，有較長間歇時亦可發(fā)生頭昏、黑矇或暈厥原有器質(zhì)性心臟病者引發(fā)心衰甚至肺水腫，心絞痛可有尿頻、尿量也多，尿色淡，比重低,藥物治療目標(biāo),控制心

12、室率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律維持竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)防治血栓栓塞并發(fā)癥射頻消融,控制心室率,23,控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究,目前的隨機(jī)對照研究RACE (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation)PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)

13、STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management),24,RACE,病例數(shù)：522例病例來源：1997-1999年之間住院患者入選標(biāo)準(zhǔn)：有持續(xù)性房顫曾接受過電轉(zhuǎn)復(fù)平均隨訪時間：2.3年實(shí)驗終點(diǎn)：死于心血管事件、心

14、衰、血栓并發(fā)癥、出血或安裝起搏器及嚴(yán)重的藥物副作用分組：隨機(jī)分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療 (1)電轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律組 (2)控制心室率組結(jié)果：在死亡和心血管事件及出血合并癥方面無明 顯區(qū)別 復(fù)律者房顫復(fù)發(fā)較多，心衰發(fā)生率低,25,PIAF,評價地爾硫卓控制心室率與維持竇律對生活質(zhì)量影響結(jié)果顯示兩組間癥狀和生活質(zhì)量均無差異維

15、持竇律組運(yùn)動耐量提高維持竇律組住院率高于控制心室率組,26,STAF,德國的一項前瞻性、多中心研究病例數(shù)：200例平均隨訪時間：19月分組 (1)維持竇律組 (2)控制心室率組結(jié)論 兩組生活質(zhì)量等無差異 維持竇律組住院的比例大、時間長(多次轉(zhuǎn)復(fù)和 用抗心律失常藥有關(guān)),27,AFFIRM Clinical Tri

16、al,AFFIRM: A Large, Multicenter Trial Studying Rate Versus Rhythm Control病例數(shù)：4060例病例來源：1995-1999年之間加拿大和美國213個中心平均隨訪時間：3.5年病人平均年齡：70歲分組：隨機(jī)分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療 (1)維持竇律組 (2)

17、控制心室率組 ACC Annual Scientific Session 2002 on March 18, 2002,28,AFFIRM Clinical Trial,結(jié)果顯示兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢(356vs.310)維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質(zhì)量兩組沒有區(qū)別考慮到死亡率和住院率及費(fèi)用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢,29,AFFIRM Clinical Trial

18、,結(jié)論心室率控制可被認(rèn)為是主要的治療，或者短時間竇律不能維持者的次要治療華法林抗凝治療必須持續(xù)，即使竇律也應(yīng)如此本研究是在老年病人中進(jìn)行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚,30,控制心室率,指征： 心室率>100～120次/分，尤其有器質(zhì)性心 臟病者 房顫并發(fā)心衰者 不擬轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)不成功者目標(biāo)： 維持心室率在60～80次/分（靜息時）和90～115 次/分（中量活動）

19、 改善心衰癥狀 初發(fā)或陣發(fā)者心室率控制后可能自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性,31,治療措施,洋地黃類（尤適用于有心衰者） 西地蘭 0.4mg i.v. 4～6小時后再給0.2～0.4mg 地高辛 0.25mg～0.375mg q.d. 7日后0.125mg～0.25mg q.d.β阻滯劑（有心衰或低血壓者不用或慎用） 艾司洛爾 300μg/kg于1分鐘內(nèi)滴注，然后50 μg/kg ? min

20、 維持（15分鐘可見效） 美托洛爾 5mg i.v. （1～2mg/min），如需要5分鐘后再注 射5mg?？诜?0mg b.i.d. 阿替洛爾 25mg b.i.d. 普萘洛爾 10mg t.i.d.,32,鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用） 地爾硫卓 0.15mg～0.35mg/kg，2分鐘以上i.v.，5～

21、 10分鐘后可再給（4分鐘可見效）。 30mg～60mg t.i.d. p.o. 維拉帕米 5mg～10mg緩慢i.v.（5分鐘可見效）。 40mg～80mg t.i.d. ，維持量40mg t.i.d. 胺碘酮 150mg i.v.gtt 10分鐘滴完，維持量0.5mg～

22、 1.0mg/min 200mg t.i.d. 維持量200mg q.d.同時給予抗血栓治療,33,甲亢伴發(fā)房顫 治療甲亢，用β阻滯劑或鈣拮抗劑， 慎用洋地黃預(yù)激綜合征伴房顫 普羅帕酮75mg i.v.，10～20分鐘 可重復(fù)，1

23、00mg～200mg t.i.d. p.o. 胺碘酮i.v.，口服。禁用洋地黃類， 維拉帕米，地爾硫卓，β阻滯劑迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫 氟卡尼，雙異丙吡胺 禁用洋地黃類，β阻滯劑，普

24、 羅帕酮交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫 β阻滯劑，洋地黃類，普羅帕 酮，胺碘酮,房顫控制心室率口服用藥,藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用

25、 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB 硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB 美托洛

26、爾 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血壓、AVB、SB 普萘洛爾 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB 異搏定

27、 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血壓、AVB、SB 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 40

28、0mg/d?7天,復(fù)律及維持竇性心律,36,轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律,為什么： 1.消除癥狀 2.改善血流動力學(xué) 3.減少血栓栓塞性事件 4.消除或減輕心房電重構(gòu),轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,指征： 房顫并發(fā)心衰，心室率已控制，心功能已改善心室率>100～120次/分，得不到控制（尤其合并預(yù)激綜合征）房顫持續(xù)時間<6～12個月心臟手術(shù)后房顫持續(xù)1～3個月基本病因

29、已去除，仍有房顫。年輕特發(fā)性房顫病人。心房內(nèi)有血栓或既往有栓塞史者，抗凝治療3周以上再復(fù)率,目標(biāo)： 轉(zhuǎn)復(fù)竇性，恢復(fù)心房功能改善血流動力情況，消除癥狀（尤其是心衰）減少血栓栓塞發(fā)生率避免長期抗凝引起出血的危險,禁忌： 心臟明顯增大（心胸比>55％），巨大左心房(>45mm)心室率自然緩慢（病態(tài)竇房結(jié)），或有高度至完全性房室傳導(dǎo)阻滯已數(shù)次轉(zhuǎn)復(fù)但不能維持竇性心律房顫持續(xù)1年以上有風(fēng)濕活動、急性心肌炎癥時，

30、或感染未控制洋地黃中毒、低血鉀,40,藥 物 轉(zhuǎn) 復(fù) 心 律,＜48h內(nèi) 藥物復(fù)律起重要作用 ＞48h 藥物復(fù)律成功率↓，電復(fù)律成功率較高 藥物選擇： Ia、Ic及III類藥物用于復(fù)律及維持竇律 Ⅰ類藥，胺腆硐使除顫閾值↑，索他洛爾、洋 地黃、新III類藥↓DFT 影響維持竇律因素：左房體積、病程、原發(fā)心臟 病、年齡、心功能狀態(tài)及用藥劑量,

31、41,轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物,明確有效的藥物 胺碘酮、 伊布利特、 多非萊德、哌氟酰胺、普羅帕酮、奎尼丁療效稍差或研究未完善的藥物 ?-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、雙異丙吡胺、索他洛爾,42,房顫持續(xù)時間≥48h或持續(xù)時間不明者，復(fù)律前 后按常規(guī)用華法林作抗凝治療 經(jīng)胸電復(fù)律不成功， 可用藥物降低除顫閾值后 再使用電復(fù)律技術(shù) ? 類藥物和胺碘酮使除顫閾值增高，索他洛爾、 新Ш類 藥和洋

32、地黃降低除顫閾值 繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)的房顫，復(fù)律應(yīng)延遲到 甲狀腺功能恢復(fù)正常后進(jìn)行,抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律,推薦用于超過7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復(fù),藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平有效藥物多非利特 口服 I A胺碘酮

33、 口服或靜脈 Ⅱa A依布利特 靜脈 Ⅱa A氟尼卡 口服 Ⅱb B心律平

34、 口服或靜脈 Ⅱb B奎尼丁 口服 Ⅱb B效果較差或尚未充分研究普酰胺 靜脈 Ⅱb C索他洛爾

35、口服或靜脈 Ⅲ A地高辛 口服或靜脈 Ⅲ C,對持續(xù)房顫普羅帕酮，胺碘酮和多非利特p.o.有效前兩者治療后30日的效果才優(yōu)于安慰劑其中胺碘酮與DEA累積有關(guān)多非利特療效可在72小時即達(dá)到，并適于有心衰者,Slavik RS et al,小

36、于7天的房顫復(fù)律推薦用藥,藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平證明為有效藥物 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或靜脈 I

37、 A依布利特 靜脈 I A心律平 口服或靜脈 I A胺碘酮 口服或靜脈 IIa

38、 A奎尼丁 口服 IIb B 效果較差或尚未研究 普酰胺 靜脈 IIb C地高辛 口服或靜脈

39、 III A索他洛爾 口服或靜脈 III A,對陣發(fā)房顫<7日（平均24小時）奎尼丁、普魯卡因胺i.v.、氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮大劑量i.v.、胺碘酮i.v.+p.o.、胺碘酮大劑量p.o.復(fù)律有效。索他洛爾和常規(guī)劑量胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)率則與安慰劑相似，大劑量胺碘酮使代謝產(chǎn)物D

40、EA（脫乙基胺碘酮）增多因而有效。如選i.v.途徑，宜用普魯卡因胺，亦可選依布利特或大劑量胺碘酮；如選口服，宜用600mg普羅帕酮單劑，均因其作用快。,Slavik RS et al,推薦用于房顫復(fù)律有效藥物和劑量,藥物 給藥途徑 劑量 不良反應(yīng)胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低

41、血壓、心動過緩 直到總量10g后0.2-0.4/d QT延長，TdP(少) 維持或30mg/kg，單劑 消化道癥狀 門診病人 0.6-0.8/d，分次

42、 直到總量10g后0.2-0.4/d 靜脈 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 連續(xù)靜滴，或分次口服，到 總量10g，0.2-0.4/d維持,48,胺碘酮的副作用,低血壓、心動過緩。

43、甲狀腺功能：功能低下或亢進(jìn)占20%。角膜色素沉著：停藥3~7個月基本可消失，視神 經(jīng)炎—停藥視力恢復(fù)。肺毒性：10~15% 肺間質(zhì)纖維化或間質(zhì)性肺炎 多見于維持量400mg/d 以上者，每6個 月照胸片一次，早期發(fā)現(xiàn)可避免，停 藥＋激素治療。皮膚過敏反應(yīng)：

44、光過敏、皮疹。,因毒副作用停藥者8~30%,藥物 給藥途徑 劑量 不良反應(yīng) 肌酐清除率多非利特 口服 >60ml/min 0.5mg Bid

45、 QT延長，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根據(jù)腎功能，體表面積、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年齡調(diào)整劑量

46、 <20ml/min 禁用氟尼卡 口服 200-300mg 低血壓，房顫L時加快AV 靜脈 1.5-3.0mg/kg 10-20min 傳導(dǎo)依布利特 靜脈 1mg/10m

47、in，必要時可重 QT延長，TdP 復(fù)1mg心律平 口服 450-600mg 低血壓，房顫L時加快AV 靜脈 1.5-2.0mg/kg 10-20

48、min 傳導(dǎo)奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延長，TdP、 消化道癥狀、低血壓,,ACC/AHA/ESC指南建議用藥：

49、胺碘酮（口服或i.v. ） 多非利特（口服） 氟卡尼（口服或i.v. ） 依布利特（i.v.） 普羅帕酮（口服或i.v. ） 奎尼?。诜?51,直流電同步轉(zhuǎn)復(fù),原則：一、有血液動力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重，但藥物治療未能奏效；二、無明顯血液動力學(xué)障礙無需緊急復(fù)律，但復(fù)律后可望維持竇性心律，改善心功能，緩解癥狀。,52,直流電

50、同步轉(zhuǎn)復(fù),適應(yīng)證房顫時心室律快（〉120次/分）用洋地黃難以控制；或房顫反復(fù)誘發(fā)心力衰竭藥物治療無效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)竇律后癥狀得以改善者。預(yù)激伴房顫慢性房顫病程1年以內(nèi)，心功能I-II級，左房內(nèi)徑小于45mm.二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜分離術(shù)4-6周仍有房顫者,53,直流電同步轉(zhuǎn)復(fù),成功率80％～88％，加上藥物幾乎達(dá)到100％術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮能量與房顫顫動波周期的長度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅

51、呈負(fù)相關(guān)，100J～200J停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀>4mmol/L）及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥,禁忌證：洋地黃中毒致房顫或房顫伴低血鉀；伴有高度或二度房室傳導(dǎo)阻滯及房顫前有病竇。外周動脈栓塞史或懷疑左房內(nèi)有血栓者（相對禁忌，抗凝三周）慢性房顫超過5年，心室律不用藥物控制亦緩慢；或心胸比例大于0.55，左房內(nèi)徑大于50mm孤立性房顫，發(fā)生于較為年輕（<60），且未發(fā)現(xiàn)明確心肺疾患的患者，復(fù)

52、律后盡管用抗心律失常藥物，但仍難以維持竇律。估計復(fù)律后難以用藥物維持或不能耐受胺碘酮或其他抗心律失常藥物。風(fēng)濕性心臟瓣膜病房顫伴風(fēng)濕活動或亞細(xì)，中毒性心肌炎急性期伴房顫。,55,藥物復(fù)律與電復(fù)律 (1)二者都有效，電復(fù)律比藥物復(fù)律有效 (2)血栓栓塞、腦卒中的危險性與復(fù)律方式無關(guān) (3)電復(fù)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物復(fù)律無需麻醉 (4)通常先選用藥物復(fù)律，它的缺點(diǎn)有促心律 失常作用,56,復(fù)律后竇性心律的維持,沒有一個藥物

53、在維持竇律方面是完美的維持竇律成功的定義是房顫發(fā)作的次數(shù)和每次 發(fā)作時間減少以及發(fā)作的嚴(yán)重性減輕根據(jù)房顫嚴(yán)重程度和是否有基礎(chǔ)心臟病決定用藥藥物的選擇原則：患者易順從(應(yīng)用方便、價格合理、 停藥概率低) 風(fēng)險盡可能小 (臟器毒性和致心律失常作用),維持竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)用原來轉(zhuǎn)復(fù)心律的有效藥物電復(fù)律后用奎尼丁、雙異丙吡胺、氟卡尼、索他洛爾、普羅帕酮、胺碘酮，也可用β阻滯劑維持竇律1年10％～56％（胺碘酮可達(dá)83

54、％），2年以上10％～20％。但病死率1年達(dá)2.9％（奎尼?。?，0.4％（胺碘酮）新近認(rèn)為ATⅡ的I型（AT1）受體拮抗劑氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦有減少房顫復(fù)發(fā)作用。ACEI賴諾普利，群多普利也有減少房顫發(fā)生的作用,58,無器質(zhì)性心臟病者： 可首選 ?C類藥物；索他洛爾、dofetilide和丙吡胺可作為 第二選擇 有高血壓病者： 選擇與前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室 速，胺碘酮可作為第二

55、選擇，有重度心室肥厚者不宜 有心肌缺血者： 避免使用?類藥物，第一選擇是索他洛爾或 dofetilide和β 受體阻滯劑合用。若臟器毒性反應(yīng)可接受，可用胺碘酮。 若伴有心力衰竭，胺碘酮首選,復(fù)律后維持竇律的藥物選擇,房顫病人用于維持竇律藥物劑量,胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纖維化、甲功異常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留

56、 多非利特 500-1000mg/d Tdp、 氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo) 普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼瘡樣變 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo) 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (房顫-房撲

57、) 索他洛爾 240-320mg/d 加重哮喘,ACC/AHA/ESC指南建議用藥： 胺碘酮 雙異丙吡胺 多非利特 氟卡尼 普魯卡因胺 普羅帕酮 奎尼丁 索他洛爾,61,什么時候停用抗心律失常藥？,房顫發(fā)生機(jī)

58、制可逆（如酗酒或心臟術(shù)后）誘因去除后→停藥,用藥前房顫為陣發(fā)性，無明顯血流動力學(xué)惡化 →可考慮停藥（但有復(fù)發(fā)可能）抗凝應(yīng)繼續(xù),發(fā)作時房顫伴血流動力學(xué)惡化，每次需直流電復(fù) 律才成功→不宜停藥,62,藥 物 的 監(jiān) 測,PR間期： 哌氟酰胺 ,普羅帕酮 , 索他洛爾, 胺碘酮QRS間期: 哌氟酰胺 ,普羅帕酮QT間期: 索他洛爾,胺碘酮,雙異丙吡胺,63,藥 物 的 監(jiān) 測,應(yīng)用I

59、C類藥物，QRS波寬增加不超過用前15%監(jiān)測QRS波寬可做運(yùn)動試驗，提高HR顯示QRS波增寬IA、III類藥物，校正QT間期不超過520ms間斷檢測K+、Mg2+和腎功能，腎功能不全，引起藥物 蓄積,防治血栓栓塞并發(fā)癥,65,防治血栓栓塞并發(fā)癥房顫48小時后可能房內(nèi)有血栓形成，食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)14％左心耳有血栓。準(zhǔn)備復(fù)律的病人有血栓者復(fù)律前給華法林5～10mg/d，使凝血酶原時間為正常的1.3倍～1.8倍，國際正常化

60、比率（INR）達(dá)2.0～3.0，3周后復(fù)律，復(fù)律后繼續(xù)服藥3～4周（防心房頓抑而再形成血栓的可能）,66,抗 凝 藥 物,阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、釋放功能，動脈 血栓形成主要與血小板激活有關(guān)，故主要 阻止動脈血栓形成。 華法令：抑制肝臟微粒體內(nèi)Vit K依賴性凝血因子合成 （II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），延長凝血酶原時間，對

61、 靜脈血栓形成有明顯抑制作用。心房內(nèi)血栓 形成機(jī)制大致同靜脈血栓。,基于栓塞危險分層房顫病人抗血栓治療,病人特征 抗血栓治療 推薦級別<60歲，無心臟病(Lone 房顫) 阿司匹林325mg/d，或不治療 Ⅰ<

62、60歲，有心臟病，但無危險因素 阿司匹林325mg/d Ⅰ?60歲，無危險因素 阿司匹林325mg/d Ⅰ?60歲，有糖尿病或CAD 口服抗凝劑(INR2.0-3.0) Ⅰ

63、 任選加用或不加用阿司匹林 Ⅱb 81-162mg/d?75歲，尤其女性 口服抗凝劑 INR≈2.0 ⅠHF

64、 口服抗凝劑INR≈2.0-3.0 Ⅰ,EF?0.35甲亢高血壓 口服抗凝劑風(fēng)心病(二狹) INR 2.5-3.5或更高人工瓣膜以前有過

65、栓塞史TEE上顯示出心房血栓,,69,多中心研究里顯示： 華法令可作為抗凝治療預(yù)防腦血管栓塞的一級預(yù)防 對非瓣膜性房顫 INR2.0-3.0　 　 瓣膜病房顫　　　 人工瓣膜 阿斯匹林的抗凝效果與劑量有關(guān) 325mg/d 有肯定、明顯的抗凝作用 對非瓣膜性房顫預(yù)防腦栓塞可作為一級預(yù)防,,INR3.0-4.0,70,1、瓣膜病（尤其二尖瓣狹窄）：合并房顫或 已發(fā)生腦栓塞或超聲心

66、動圖示左房明顯增 大（＞55mm）者，應(yīng)長期口服華法令。2、非瓣膜病房顫：永久性房顫的長期治療以 及持續(xù)時間超過48小時房顫復(fù)律前后抗凝 （前3周、后4 周）伴上述危險因素時應(yīng)常 規(guī)用華法令抗凝治療，無上述危險因素時 可服阿斯匹林治療3、換瓣術(shù)后：強(qiáng)烈推薦所有機(jī)械瓣換瓣病人 接受長期口服抗凝藥物治療。合并房顫或 抗凝治療中發(fā)生了血栓栓塞，應(yīng)加用阿斯

67、匹林。,71,華 法 令 用 法,1）.華人初始劑量3mg，75歲以上或出血的高?；颊?2mg。2）.采用調(diào)節(jié)劑量，根據(jù)凝血機(jī)制監(jiān)測指標(biāo)—凝血酶 原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）來調(diào)整劑量，維持在 2.0-3.0之間。3）.首劑3天后必測INR，第一周測3次，此后1次/周 ，INR達(dá)目標(biāo)值且穩(wěn)定后，1次/

68、4周，不＞4—6周。4）.第一次INR＜ 1.5，應(yīng)增加0.5mg/天 ,如果INR＞ １.５，則可暫時不加量，２-３天后復(fù)查INR再定。,72,5）.每次增減量為5%-20%，如超過原劑量的 1/3，可能會矯枉過正。6）.＞75歲血栓栓塞危險性大，華法令治療出 血并發(fā)癥 亦多，但華法令抗凝治療獲益仍然大于出血風(fēng)險。澳大利亞華法令抗凝指南指出：＞75歲用華法令， INR靶目標(biāo)應(yīng)定為1