心肌梗死講課修改稿

1、心肌梗死（ myocardial infarction ）,沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院楊帆,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定義：,心肌缺血性壞死；是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。,病 因：發(fā)病機(jī)制：,病因和發(fā)病機(jī)制,冠狀動脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時以上→急性心肌梗死,不穩(wěn)定的粥樣斑

2、塊破潰、出血，急性血栓形成，使冠狀動脈完全閉塞。是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome)的共同發(fā)病機(jī)制。,不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊,1.冠狀動脈病變 2.心肌病變 ST段抬高心肌梗死常見---心肌全層 非ST段抬高心肌梗死-----未累及全層,病理演變,ST段抬高型心肌梗死,不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死,CK- MB或肌鈣蛋白升高－STEMI,肌鈣蛋白升高－NSTEMI 或者不

3、升高－UA,血流動力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致: EF值,心律失常。心室重塑（remodeling)：心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （Killip分級）：AMI引起的心衰 Ⅰ 級 無明顯心衰 Ⅱ 級 左心衰，肺部 啰音＜50％肺野 Ⅲ 級 有急性肺水腫 Ⅳ 級 有心源性休

4、克,病理生理,【臨床表現(xiàn)】,先兆: 由穩(wěn)定型心絞痛演變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛。癥狀體征,2.癥狀：2.1胸痛的特點(diǎn),與梗死大小，部位，側(cè)枝循環(huán)有關(guān)。胸痛 心絞痛 急性心肌梗死 1．部位 胸骨上、中段之后 相同 2．性質(zhì) 壓榨性或窒息性 更劇烈 3．誘

5、因 勞力、情緒激動等 不常有 4．時限 短，15分鐘以內(nèi) 長，數(shù)小時 5．頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6．硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差,2.癥狀,2.2 全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC升高、ESR升高；2.3 胃腸癥狀：惡心、嘔吐等

6、；2.4 心律失常（arrhythmia）：室性心律失常多見-----前壁心梗；房室傳導(dǎo)阻滯-------下壁心梗。,,室早出現(xiàn)下列情況時應(yīng)看作發(fā)生室顫的先兆：,頻發(fā)室早--------室早超過5次/分；R on T現(xiàn)象；在T波的頂峰前30ms及其后40ms，歷時70ms的這段時期，心室肌處于由絕對不應(yīng)期向相對不應(yīng)期的過渡階段，在此期發(fā)生的室性早搏，有可能誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。 多源性室性早搏；成對室早或短陣室速。,,2.

7、癥狀,2.5低血壓和心源性休克（shock）的癥狀：2.6心功能不全(heart failure) ：主要是急性心功能不全的癥狀。,3.體征,心臟體征：缺乏特異性，少數(shù)病人可出現(xiàn)心包炎體征；可有各種心律失常；出現(xiàn)乳頭肌功能不全時可有雜音。全身體征：血壓下降、心功能不全及休克體征。,,特征性改變 ST段抬高性心肌梗死者 1.面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的病理性Q波。 2.面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背

8、向上型抬高。(區(qū)別于急性心包炎的ST段弓背向下抬高)。 3.面向損傷區(qū)周圍缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置 背向心肌梗塞區(qū)的ECG表現(xiàn)則與上相反。即R波增高，ST段壓低，T波直立。,實驗室檢查：一 .心電圖,心肌損害與體表ECG表現(xiàn)示意圖,非ST段抬高性心肌梗死ECG,非ST段抬高性心肌梗死者 1.無病理性Q波,相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓≥0.1mV，或有對稱性T波倒置 2.或僅有T波倒置改變,非ST段抬高性心肌梗死的ECG表

9、現(xiàn),,有ST段抬高性心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時內(nèi) 無/高大T波 急性期 數(shù)小時～2天內(nèi) ST段弓背向上抬高?單相曲線?病理性Q波 亞急性期 數(shù)日～2周左右 Q波，ST段逐漸回到基線，T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周～數(shù)月 “冠狀T”形成 ，多數(shù)Q波永久存在。,,二.心電圖動態(tài)性改變,心肌梗死超急期,,廣泛前壁心肌梗死亞急性期,近期及陳舊性

10、心肌梗死,非ST抬高性心肌梗死者 1.ST段普遍性壓低→T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波，ST-T改變持續(xù)存在數(shù)日以上或數(shù)周后恢復(fù)。 2. T波倒置在1-6月內(nèi)恢復(fù)。,非ST抬高性心肌梗死心電圖動態(tài)表現(xiàn),三.急性心肌梗死的定位據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,V1～V6—V5～V7—V7～V9—V3R～V5R—,I、aVL —,高側(cè)壁,II、III、aVF—V1～V3—V3～V5—,下壁,前間壁,局限前壁,廣泛前壁,前側(cè)壁

11、,右室,正后壁,放射性核素 心肌顯象/血池掃描 超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運(yùn)動異常）、左室功能，診斷室壁瘤/乳頭肌功能全,其他檢查,實驗室化驗檢查 一般化驗檢查 白細(xì)胞 血沉 CRP 嗜酸粒細(xì)胞減少 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH

12、 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT ——血清心肌壞死標(biāo)記物,,,,實驗室檢查,心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白：首選檢查項目，特異性高。發(fā)病6小時內(nèi)陰性者，再過6小時復(fù)查。CK-MB：CK-MB至少1次超過正常上限值2倍有診斷意義CK-MB的改變呈動態(tài)升高后回落的過程，如持續(xù)增高而無動態(tài)變化，多提示其增高為非心臟因素造成增高幅度用來判斷心肌梗死面積大小，以及酶

13、峰值提前輔助判斷溶栓治療是否成功。,附表 AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間,---------------------------------------------------------------------- 時間 肌紅 心臟肌鈣蛋白 CK CK-MB AST (小時） 蛋白 cTnI cTnT----------

14、----------------------------------------------------------------------------出現(xiàn)時間h 2 3~4 3~4 6 4 6~10100%敏感時間4~8 8~12 8~12 8~12峰值時間h 12 11~24

15、24~48 24 16~24 24 持續(xù)時間 d 1~2 7~10 10~14 3~4 3~4 3~6---------------------------------------------------------------------------------- 注：★CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶

16、；AST：天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶。,血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化,【診 斷】,以下三項中具備二項即可診斷：典型臨床表現(xiàn)特征性ECG表現(xiàn)心肌酶譜改變 40歲以上，發(fā)生原因不明的胸悶、惡心、出汗、心功能不全、心律失?；蜓獕和蝗唤档驼邞?yīng)考慮心梗的可能。,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)

17、的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,,,,,,,,,,TnI(TnT)升高,,TnI(TnT)升高,心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈

18、夾層,心肌梗死鑒別診斷,心絞痛和急性心肌梗死的鑒別,與梗死大小 部位 側(cè)枝循環(huán)有關(guān)胸痛 心絞痛 急性心肌梗死 1．部位 胸骨上、中段之后 相同 2．性質(zhì) 壓榨性或窒息性 更劇烈 3．誘因 勞力、情緒激動等 不常有 4．

19、時限 短，15分鐘以內(nèi) 長，數(shù)小時 5．頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6．硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差,心絞痛和急性心肌梗死的鑒別,鑒別項目 心絞痛 急性心肌梗死 血壓 升高或

20、無顯著改變 常降低，甚至休克心包摩擦音 無 可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn) 1．發(fā)熱 無 常有 2．血白細(xì)胞增加 無

21、 常有 嗜酸性粒細(xì)胞減少 無 常有 3．血沉增快 無 常有 4．血清心肌酶增高 無 有心電圖變化 無變化或暫時性ST段變化 特征性和動態(tài)性變化,乳頭肌功能失調(diào)或斷

22、裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 <1周 ，少見 心包填塞—心室游離壁 室間隔穿孔—室間隔破裂栓塞心室壁瘤 主要前壁MI，可致心力衰竭和心律失常。見X線，心臟彩超。心肌梗死后綜合征 心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并發(fā)癥,心臟超聲：室壁運(yùn)動異常，左室功能，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。圖注：二維超聲示心肌梗塞后室壁瘤形成心尖四腔心切面：舒張期、收縮期,,病例：53歲男性，主訴胸部劇烈疼痛2小時，體格