常用腦卒中康復(fù)評定方法

1、常用腦卒中康復(fù)評定方法,武警安徽省總隊醫(yī)院 何宗寶,腦卒中康復(fù)評定(rehabilitation evaluation)是指收集腦卒中康復(fù)對象的病史和相關(guān)資料，提出假設(shè)，實施檢查和測量，對結(jié)果進行比較、綜合、分析、解釋，最后形成結(jié)論和康復(fù)診斷的過程。廣義的康復(fù)評定還包括康復(fù)目標(biāo)的設(shè)定和制定治療計劃?？祻?fù)評估（rehabilitation assessment）則是指在康復(fù)評定過程中所采用的具體的檢查或測量項目和方法，是對具體損

2、傷、受限與局限特征的定性、定量評估。,定義,一、身體結(jié)構(gòu)與功能的評定,身體的“結(jié)構(gòu)” 包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳和有關(guān)結(jié)構(gòu)、發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、皮膚和有關(guān)結(jié)構(gòu)等共8項。 “身體功能”是指身體各系統(tǒng)的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感覺功能和疼痛、發(fā)聲和言語功能、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)功能、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、泌尿和生殖功能、神經(jīng)肌肉骨骼和運動功能、皮膚和

3、有關(guān)結(jié)構(gòu)功能等共8項。身體功能或結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)的問題叫“損傷”。這里是指身體或作為身體部分的器官和臟器水平的結(jié)構(gòu)和功能上顯著的變異或缺失。,（一）基礎(chǔ)性評定,1、生命體征,生命體征包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。其測量結(jié)果對于治療師在了解患者當(dāng)前狀態(tài)、判斷運動量、協(xié)助制定康復(fù)治療計劃以及判斷康復(fù)冶療效果等方面均具有重要作用。,2、體格檢查,詳細(xì)的體格檢查有助于了解患者的基本信息資料，反射的檢查可以作為評估腦卒中病損部位、病變嚴(yán)重程度和判斷病情

4、變化的指標(biāo)之一，也可籍以估價預(yù)后。姿勢反射是中樞性癱瘓時的特征性變化。在癱瘓的早期出現(xiàn)，隨著病情好轉(zhuǎn)，姿勢反射逐漸減弱，但很少完全消失。對于有意識障礙或昏迷的患者用Glasgow 昏迷評分（Glasgow coma scale,GCS）進行評定，在GCS基礎(chǔ)上增加了瞳孔對光反射、腦干反射、抽搐、自主呼吸四項評定內(nèi)容的Glasgow-Pittsberg 昏迷量表在臨床中也比較常用。,3、影像學(xué)檢查,頭顱CT和(或)MRI等影像學(xué)檢查關(guān)于該

5、次卒中類型、分級，責(zé)任病灶偏側(cè)、個數(shù)、大小、部位，有無腦萎縮，有無白質(zhì)疏松，靜息病灶數(shù)目及陳舊病灶數(shù)目及部位等。,4、分級分型,蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）臨床分級一般采用Hunt和Hess分級法和世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級法。腦梗死臨床分型常用牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）。腦出血量的估算，臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量，即出血量 = 0.5×

6、最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)。,5、并發(fā)癥與危險,腦卒中的并發(fā)癥，對病情及預(yù)后有明顯的影響，尤其是高齡且長期臥床的腦卒中老人更易于產(chǎn)生廢用綜合征。此外，常見并發(fā)癥及危險還有癱瘓側(cè)關(guān)節(jié)炎、消化道出血、誤吸及肺部感染、泌尿系感染、營養(yǎng)不良、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、跌倒和疼痛等。可根據(jù)不同的并發(fā)癥及危險進行相應(yīng)的評定。,（二）綜合性評定,1、腦卒中簡明ICF核心要素,根據(jù)ICF的精神，腦卒中簡明

7、ICF核心要素是在這一新的功能與殘疾分類的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，它是世界衛(wèi)生組織和德國慕尼黑大學(xué)的一個合作項目。涵蓋了患者的軀體功能、結(jié)構(gòu)、活動和參與、環(huán)境因素四大方面，從身體水平、個體水平和社會水平對腦卒中的功能進行評估。與現(xiàn)存的腦卒中功能評定方法不同的是，它不僅內(nèi)容全面、簡單，更考慮了環(huán)境因素對患者功能的影響，有推廣使用的前景。中國版腦卒中簡明ICF核心要素量表是以在國際上已確定的腦卒中綜合ICF核心要素為基礎(chǔ)，通過臨床調(diào)查和專家意見的整

8、合而制定的適合中國腦卒中患者的簡明ICF核心要素量表。目前正在試用推廣之中。,2、腦卒中神經(jīng)缺損評價表,是一種試圖全面評價腦卒中神經(jīng)功能缺損的量表。目前有許多這樣的量表，如斯堪的那維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale,SSS）、加拿大神經(jīng)病學(xué)量表（canada neurological scale,CNS）、腦卒中病損評估法(stroke impairment assessment set,SIAS)

9、、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale,NIHSS）、歐洲卒中量表（The European Stroke Scale,ESS）、Adams 量表(HSS)、中國臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（Chinese Stroke Scale ,CSS）成都腦卒中評定量表(The Chengdu Stroke Scale,CDSS)等。,ESS是為大腦中動脈的腦卒中設(shè)計的， NIHSS為腦梗塞設(shè)計的， CNS

10、是用來評測神志清楚的或嗜睡的腦卒中患者，而昏迷或昏睡的患者不在它的評測范圍內(nèi)。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦使用CSS、NIHSS、SSS；《中國腦血管病防治指南》推薦使用CSS、NIHSS、SSS、ESS。這些量表的主要注意點是放在腦卒中的臨床表現(xiàn)上，主要目的是監(jiān)測腦卒中神經(jīng)功能缺損的變化（如好轉(zhuǎn)惡化等），為腦卒中臨床研究提供基線資料，便于在統(tǒng)計時分組及分層，以達到對照組和干預(yù)組之間的平衡，預(yù)測腦卒中的預(yù)后。,（三

11、）專項性評定,1、運動功能評定,以肌力評測為主的評測法不適合或不太適合于評測腦卒中的偏癱。,（1）運動模式評測法,以運動模式為主的評測法分為兩類，一類是未量化的等級評測方法：如Bobath法、Brunstrom法及上田敏法等；另一類是量化的評測方法。量化的運動模式的評測方法是最適合于腦卒中偏癱的殘損評測，其中最具代表性的有兩個，即Fugl-Meyer評定法（FMA）及Motor Assessment Scale （MAS），但FMA更

12、應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用，因為它使用廣泛，提供的信息量多，比MAS的敏感度高，尤其在腦卒中的早期及對重癥患者而言。此外，常用評定量表有Lindmark運動功能評定、Rivermead運動指數(shù) (Rivermead Motor Index，RMI)、軀干控制測試(Trunk Control Test， TCT)等。,（2）關(guān)節(jié)活動度,關(guān)節(jié)活動度的常用評定量表有Fugl-meyer關(guān)節(jié)活動評定法等。,（3）肌力評定,分為徒手肌力評定和器械肌力評定。

13、徒手肌力評定方法有Lovett分級法、美國醫(yī)學(xué)研究委員會（Medical Research Council,MRC）分級標(biāo)準(zhǔn)、運動力指數(shù)(motricity-index,MI)等，器械肌力評定儀器有如握力計、捏力計、拉力計、測力計和等速測力裝置Biodex、Cybex等。根據(jù)肌肉收縮形式進行分類，分為等長肌力評定、等張肌力評定和等速肌力評定。在軟癱期和恢復(fù)期，肌力的評測可以客觀、有效的評價肢體癱瘓損傷的程度，還可以預(yù)測預(yù)后，有針對性

14、的肌力訓(xùn)練可以不同程度的改善下肢的功能。在中樞性損傷的痙攣期，肌力的評定應(yīng)小心、慎用，以不加重肌痙攣為度，并配合肌張力檢查。,（4）肌張力評定,臨床常用的肌張力評定方法包括手法檢查、器械檢查等，手法檢查可進行定性、半定量評定，器械檢查可進行定量評定，臨床應(yīng)根據(jù)設(shè)備條件進行選擇。痙攣的評定方法，從不同的角度有很多種，包括被動關(guān)節(jié)活動范圍檢查法、肌張力的神經(jīng)科分級法、Ashworth分級法、改良Ashworth分級法、Penn分級法、Cl

15、onus分級法、Oswestry等級量表、改良Tardieu量表和臨床痙攣指數(shù)（CSI）等，其中最常用的評定方法是改良Ashworth量表法和臨床痙攣指數(shù)。肌張力低下分為輕度、中到重度兩級，可通過被動運動檢查以及徒手肌力檢查進行評定。,2、感覺功能評價,感覺檢查根據(jù)需要準(zhǔn)備用具，如針、毛筆、試管、音叉、二點覺檢查器等。左右二側(cè)、遠(yuǎn)近端對比檢查，明確障礙范圍。一般檢查重復(fù)三次，取其平均值。,（1）常用量表,包括感覺指數(shù)評分法、Fug

16、l-meyer四肢感覺功能評定法、Lindmark感覺功能評定量表、NIHSS量表、McGill疼痛問卷及簡式McGill疼痛問卷、疼痛行為量表等，可根據(jù)不同情況適當(dāng)采用。視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）是一種簡單有效的測量疼痛強度的方法，已廣泛用于臨床和研究中。,（2）儀器測量,壓力測痛法主要用于痛閾及耐痛閾的評定，特別適用于骨骼肌肉系統(tǒng)疼痛的評定。體感誘發(fā)電位（somatosensor

17、y evoked potential,SEP） SEP可具體客觀地反應(yīng)病損部位、范圍和嚴(yán)重程度，SEP各成分的變化對腦卒中病灶的定位具有重要意義，也有助于判斷康復(fù)療效及預(yù)后。智能障礙、意識障礙以及欠合作的病例也可由SEP作出感覺評定。,3、協(xié)調(diào)與上肢（手）功能評定,（1）協(xié)調(diào)運動評定,應(yīng)根據(jù)障礙的表現(xiàn)，分為非平衡性協(xié)調(diào)運動檢查以及平衡性協(xié)調(diào)運動檢查。非平衡性協(xié)調(diào)運動檢查是在非站立姿勢下進行的動態(tài)或靜態(tài)運動的評定，包括粗大運動與精細(xì)動作，

18、屬于一般協(xié)調(diào)功能障礙的神經(jīng)學(xué)檢查；平衡性協(xié)調(diào)運動檢查是在站立時，對其靜態(tài)、動態(tài)的姿勢以及平衡情況作出的評定，主要是粗大運動，涉及平衡與步態(tài)。,非平衡協(xié)調(diào)性運動的檢查是協(xié)調(diào)運動評定的常用檢查方法，檢查時要求逐漸加快運動速度并進行睜眼、閉眼運動。檢查的異常反應(yīng)是運動逐漸偏離正確的位置和閉眼時反應(yīng)質(zhì)量下降。除了特殊指明，一般測試為坐位。非平衡協(xié)調(diào)性運動的檢查較多，常用的方法有指鼻試驗、指指試驗、交替指鼻和對指、對指試驗、粗大抓握、輪替試驗、反

19、彈試驗、交替足跟至膝、足跟至足趾、跟膝脛試驗、足趾觸評定人員手指、畫線試驗、振子試驗等。,（2）上肢（手）功能評定,有些是專門針對上肢的檢查方法，有些則是在患者整體成套運動功能檢查中，專用于檢查上肢運動功能的部分項目。成套運動功能檢查如 Brunnstrom評定、Fugl-Meyer評定法、Lindmark運動功能評定、運動力指數(shù)（motricity index,MI）等專門檢查量表如上肢動作研究量表( action re

20、search arm test,ARA T)、上肢運動功能錄像測試（Wolf運動功能測試和手臂運動功能評測)、Frenchay上肢活動檢查等；,手的靈巧性檢查常用有Crawford靈巧性檢查、九孔柱測試、簡易上肢機能檢查(STEF)等；手的準(zhǔn)確性檢查常用有Jebsen-Taylor手功能檢查、Purdue pegboard測試等；上肢（手）能力評定常用有手功能實用能力的評定、最大自主握力(maximal volun

21、tary grip force，MVGF)檢查等。,4、平衡與行走功能評定,（1）平衡功能評定,常用的平衡功能評定方法包括平衡的臨床檢測、影響平衡功能的因素的判定、功能性活動能力的量表評定儀器檢測的客觀定量評定。平衡功能的臨床檢測包括姿勢的保持、施加外力時的平衡反應(yīng)和移動；影響平衡功能因素的判定主要目的是確定引起平衡功能障礙的原因，包括生物力學(xué)因素、姿勢控制的運動因素、平衡反應(yīng)、感覺組織因素，關(guān)節(jié)肌肉功能異常、反應(yīng)延遲、肌群

22、應(yīng)答錯誤、各種感覺信息判斷不準(zhǔn)確、感覺運動整合不恰當(dāng)或其他原因均可導(dǎo)致平衡功能障礙。,平衡的功能性活動能力可采用量表評定。據(jù)統(tǒng)計目前至少有15種平衡量表應(yīng)用于腦卒中康復(fù)評定中，常用的平衡量表主要有Berg平衡量表、Fugl-Meyer平衡量表、腦卒中患者姿勢控制量表(PASS)、修訂的Semans標(biāo)準(zhǔn)、Tinetti量表、“站起-走”計時測試(the Timed Up and go test)、功能性前伸(function

23、al reach)、跌倒危險指數(shù)(fall risk index)等，均具有較高的信度和較好的效度。儀器評定主要是通過平衡測試儀或步態(tài)分析儀來定量評定平衡功能。,（2）步態(tài)分析,是評定患者行走功能的常用方法，一般可分為定性分析和定量分析兩大類。定性分析法主要根據(jù)目測對患者的步態(tài)做出判斷，是步態(tài)分析中最常用的方法。常用的方法有觀察式步態(tài)分析法，如RLA步態(tài)觀察分析表、步態(tài)評價分級量表、Rivermead觀察性步態(tài)評定等。,定

24、量分析是在定性分析的基礎(chǔ)上評定者借助器械或?qū)ｉT設(shè)備對步態(tài)進行運動學(xué)和動力學(xué)的分析。運動學(xué)分析主要包括步行整體時間與空間測定以及肢體關(guān)節(jié)運動角度的測定，如足印法、足開關(guān)、電子步態(tài)墊、同步攝像分析、三維數(shù)字化分析。動力學(xué)分析需要科技含量高的設(shè)備，價格昂貴，分析過程較復(fù)雜，主要有測力平臺、足測力板、表面肌電圖等。,（3）步行功能評定,步行能力低下是腦卒中患者的主要問題，在選擇腦卒中患者步行功能障礙評價方法上應(yīng)盡量采用定量的評價方法，將功能

25、評價和康復(fù)治療緊密相結(jié)合，最大程度的改善和恢復(fù)患者的步行功能。臨床上較常用的腦卒中患者步行功能的評價方法有3min步行測定法、中間10m步行速度評測法、生理消耗指數(shù)（physiological cost index，PCI）評測法、步行質(zhì)量的評測(Tinetti Gait Test)、起立和行走測試(Up & Go)。,5、構(gòu)音障礙與吞咽困難評定,構(gòu)音障礙與吞咽困難常合并出現(xiàn)。,（1）構(gòu)音障礙的評定,包括自發(fā)言語的評價

26、、構(gòu)音器官功能性評價和儀器檢查評價。自發(fā)言語的評價如描記法、可理解度分析法、音標(biāo)法等，此類方法簡單易行，但主觀性較大，缺乏對構(gòu)音器官的運動狀態(tài)檢查，不易指導(dǎo)構(gòu)音障礙的康復(fù)治療。,構(gòu)音器官功能性評價主要代表是Frenchay構(gòu)音障礙評價法，它通過對構(gòu)音器官功能檢查評價構(gòu)音障礙的嚴(yán)重程度。中國語言康復(fù)專業(yè)工作者先后編制了一些適合漢語構(gòu)音特點的構(gòu)音障礙評價法，主要有中國康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙檢查法、河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心修改的漢語版Fre

27、nchay構(gòu)音障礙評定法，目前已廣泛應(yīng)用。儀器檢查評價包括光纖維腭咽喉內(nèi)鏡檢查法、電視熒光放射照相術(shù)、氣體動力學(xué)檢查法、喉動態(tài)描記儀、舌壓力傳感器、舌運動描記器、電腭動描記器、唇二維運動學(xué)分系法等等。近年來利用計算機進行聲譜分析也得到了發(fā)展。,（2）吞咽困難的評定,分床旁評估和儀器評估兩種。,①床旁評估,吞咽困難的床旁評估通過詳細(xì)的臨床檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能損傷，明確吞咽困難的原因，從而判定出能經(jīng)口進食的患者；通過各種食物試驗性吞咽檢查

28、，判定吞咽困難的程度，指導(dǎo)選擇吞咽對策和康復(fù)方法，并篩選出需要進一步進行儀器評估的患者。,攝食前,可從全身狀態(tài)、意識水平、高級腦功能、呼吸狀態(tài)、口腔功能的觀察、咽部形態(tài)結(jié)構(gòu)檢查、喉部功能評定、面容評定、口腔反射檢查、反復(fù)唾液吞咽測試（repetitive saliva swallowing test，RSST）等方面進行評定。,攝食過程中,進行不給食物和給予不同質(zhì)或量食物的吞咽測試。觀察、記錄攝食-吞咽的經(jīng)過，對認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、

29、咽部期、食道期各階段予以評價，并根據(jù)誤咽的程度及食物在口腔內(nèi)的加工能力，按7分級評定標(biāo)準(zhǔn)分級。常見吞咽功能測試有：飲水試驗、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(Standardized Swallowing As-sessment，SSA)、 “Any Two”試驗、食物試驗。,②儀器評估,目前最常用的有電視X線透視檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(fibreoptic

30、endoscopic exploration of swallowing，F(xiàn)EES)，其他如腔內(nèi)壓力測定、CT、動態(tài)MRI、超聲檢查、核素掃描、肌電圖檢查均可提供相應(yīng)的有價值的信息，亦有助于吞咽障礙的診斷，但均有較大的局限性。,6、排泄障礙評定,（1）排尿功能的評定 常用的檢查有恥骨上區(qū)檢查、運動和感覺功能的全面檢查、排尿記錄、膀胱頸抬舉試驗、棉簽試驗、尿頻/尿量表、盆底肌肉強度檢查、尿墊試驗、排空后殘余尿量、直腸指診、膀胱鏡檢查、

31、X線檢查、超聲檢查、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等。,（2）排便障礙的評定 詢問病史應(yīng)包括排便次數(shù)和排便方法（放松或用力排便），便分析、便培養(yǎng)可以了解有無腸道感染。直腸檢查，例如：肛周觀察，肛周感覺、肛門反射、肛門張力等的檢查有助于排便障礙原因的分析。無論患者有無神經(jīng)系統(tǒng)病變，解決排便問題后下尿路癥狀會有明顯改善。,7、認(rèn)知功能評定,腦卒中的認(rèn)知功能評定應(yīng)包括認(rèn)知功能的定位分析，失認(rèn)、失用、注意、記憶、執(zhí)行功能等專項檢查，神經(jīng)心理學(xué)檢測，神經(jīng)電生理

32、檢查，神經(jīng)影像學(xué)檢查等幾個方面。神經(jīng)心理學(xué)檢測是最常用的評定方法，包括篩查法、特異性檢查法、成套測驗法、功能檢查法。,神經(jīng)心理量表在認(rèn)知功能評價中的作用被普遍認(rèn)可，如將其與神經(jīng)電生理技術(shù)，如事件相關(guān)電位(event related potential,ERP)、腦磁圖(masnetoencephalography,MEG)、腦電圖(electroencephalogram,EEG)，和神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)，如單光子發(fā)射計算機體層掃描(sing

33、le photon emission computed tomograply,SPECT)、正電子發(fā)射斷層掃描(positron emissiontomography,PET)、功能核磁共振(functional magnetic resonance imaging,fMRI)，相結(jié)合，尋求一種客觀、綜合的認(rèn)知功能評價方法，則對認(rèn)知功能的康復(fù)將具有指導(dǎo)意義。,用計算機進行認(rèn)知功能評估是神經(jīng)心理學(xué)發(fā)展的新趨勢。不同形式和程度的認(rèn)知功能障

34、礙，將影響患者日常生活活動能力以及自理程度；甚至有時認(rèn)知障礙對日常生活活動能力的影響要大于軀體功能障礙對它的影響。,（1）認(rèn)知功能定位分析,額葉卒中造成的認(rèn)知損害最重，其中視空間與執(zhí)行功能、定向能力、記憶、注意損害尤其明顯，減分率在60%以上，可引起記憶、注意和智能方面的障礙；頂葉卒中主要損害命名、抽象思維、注意與計算，可引起空間辨別障礙、失用癥、軀體失認(rèn)、忽略癥和體象障礙；,顳葉卒中主要影響語言(復(fù)述與流暢性)、記憶和執(zhí)行功能，可引

35、起聽覺理解和短期記憶障礙；基底節(jié)卒中導(dǎo)致多方面認(rèn)知改變，記憶、語言和執(zhí)行功能相對明顯；枕葉卒中主要影響視空間與執(zhí)行功能，往往引起視覺失認(rèn)和皮質(zhì)盲；廣泛的大腦皮質(zhì)損傷可出現(xiàn)全面的智能減退甚至成為癡呆。,（2）失認(rèn)的評定,腦卒中病人的失認(rèn)很少單獨存在，常與失語、失用一同出現(xiàn)。失認(rèn)有各種亞型，按其所涉及的感覺通道分型為觸覺失認(rèn)、聽覺失認(rèn)、視覺失認(rèn)、視空間失認(rèn)、體覺失認(rèn)等。狹義失認(rèn)癥是指視覺、聽覺、觸覺失認(rèn)。,觸覺失認(rèn),常用檢查方法有物品

36、觸覺命名、物品觸覺選擇、圖形觸覺選擇。,聽覺失認(rèn),分為非言語性聲音失認(rèn)（檢查時可在患者背后發(fā)出各種不同聲響，如敲門、杯子相碰、拍手等，看患者能否判斷是什么聲音）言語性聲音失認(rèn)（又稱為純詞聾，檢查包括聽理解、閱讀理解、書寫、自發(fā)語、復(fù)述、聽寫）。,視覺失認(rèn),表現(xiàn)為物體失認(rèn)（評定時呈現(xiàn)一些常用的東西，要求患者命名或名稱選擇，并對物體進行特征性描述或解釋其用途。必要時可進行復(fù)制圖畫、特征性提示、觸摸等檢查）、面容失認(rèn)（評定時請其辨認(rèn)家

37、人照片或公眾人物照片，也可讓患者照鏡子，觀察能否認(rèn)出自己）、顏色失認(rèn)（常用評定方法為顏色填充作業(yè)，還可進行顏色辨別、顏色分類、顏色命名、顏色知識及應(yīng)用等檢查）、同時失認(rèn)（常用檢查方法有數(shù)點法和描述或復(fù)制圖畫法）等。,視空間失認(rèn),又稱視空間關(guān)系障礙，分為圖形背景分辨困難（常用評定方法有辨認(rèn)重疊圖形、功能檢查）、空間定位障礙（常用評定方法有繪圖、圖片檢查、實物定位檢查）、空間關(guān)系障礙（常用評定方法有畫十字標(biāo)、連接點陣圖、結(jié)構(gòu)性運用

38、檢查、ADL檢查如穿衣、梳妝、轉(zhuǎn)移和移動、進食等）、,地形定向障礙（可通過了解日常情況、使用地圖、功能評定等方法評定）、物體恒常性識別障礙（評定時將物品非常規(guī)擺放，如反放手表，或?qū)⑿螤钕嗨?，大小不同的幾種物品混放在—起，要求患者一一辨認(rèn)）、深度與距離判斷障礙（距離知覺障礙用抓握物品檢查，深度知覺障礙用倒水試驗）等。,單側(cè)忽略,常表現(xiàn)為單側(cè)運動性忽視、單側(cè)感覺性忽視、單側(cè)空間忽視三種形式，多被劃歸為視空間關(guān)系障礙的一種表現(xiàn)。通過臨床

39、觀察和檢查測驗兩種方式可最后確定單側(cè)忽視癥的診斷，常用的檢測手段有線條抹消試驗、字母刪除試驗、直線二等分試驗、兩點辨識能力、朗讀、書寫、表象測試和地志定向、對消現(xiàn)象檢查、ADL觀察等。,體覺失認(rèn),也稱軀體忽略與體像障礙，軀體構(gòu)圖障礙、身體失認(rèn)等，包括疾病失認(rèn)（評定時通過交談觀察患者是否意識到癱瘓的存在）、軀體失認(rèn)（常用檢查方法有觀察、按照指令指出人體部位、模仿動作、按要求回答問題、畫人體圖）、左右失認(rèn)（常用檢查方法有按照口令做動作

40、、動作模仿、Benton標(biāo)準(zhǔn)化檢查量表）、手指失認(rèn)（常用檢查方法有手指圖指認(rèn)、命名指認(rèn)、動作模仿、繪圖）、Gerstmannn綜合征（包括失寫癥、失算癥、左右失認(rèn)及雙側(cè)手指失認(rèn)，又稱角回綜合征）等。,（3）失用的評定,失用有幾種不同的類型，包括觀念性失用、觀念運動性失用、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用等。一般所說的失用癥是指觀念性失用和觀念運動性失用。觀念性失用通常與觀念運動性失用同時存在，觀念運動性失用則可獨立存在。一般來說，失用癥患者的肢

41、體近端、不及物性動作基本正常，而肢體遠(yuǎn)端、及物性動作常表現(xiàn)出完成困難。,評定方法有觀念性失用常用評定方法有活動邏輯試驗、三步檢查法等；觀念運動性失用常用評定方法有三步檢查法、Goodglass檢查法等；結(jié)構(gòu)性失用常用檢查方法有火柴棒拼圖試驗、幾何圖形臨摹、復(fù)制圖畫、砌積木試驗、功能活動觀察等；穿衣失用采用功能評定方法，讓患者穿脫上衣或讓患者給玩具娃娃穿脫衣服，觀察其動作表現(xiàn)。,（4）注意的評定,沒有純粹地檢查注意的方法，臨床上往

42、往是根據(jù)需要選用相應(yīng)的評定方法。,視覺注意測試包括視跟蹤、形狀辨認(rèn)等；聽覺注意測試有聽認(rèn)字母、聽跟蹤、聲識認(rèn)等；注意的緊張度可用反應(yīng)時檢查、等速拍擊試驗等檢查；注意的持久性可用劃削測驗、倒背時間測試檢查；注意選擇性的檢查可采用視覺選擇反應(yīng)時測定或聽覺選擇反應(yīng)時測定，檢查需要使用專用儀器；注意分配的檢查可采用聲光刺激同時呈現(xiàn)，要求受試者對刺激作出判斷和反應(yīng)；注意廣度的檢查可用數(shù)字距尤其是倒敘數(shù)字距檢查；定向力檢查包括人物定向

43、、地點定向和時間定向。,（5）記憶的評定,可以根據(jù)臨床特點對瞬時記憶障礙、短時記憶障礙和長時記憶障礙的不同類型記憶進行全面的或特異性的評定，也可可選用記憶的篩查測驗量表和成套測驗量表指導(dǎo)記憶的評定。,臨床中，可選用記憶的篩查測驗量表有簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental state examination,MMSE）、常識-記憶-注意測驗量表（information-memory-concentration test,IMC

44、T）、認(rèn)知功能篩查量表（Cognitive Capacity Screening Examination，CCSE）、長谷川癡呆量表(Hasegawa‘s DementiaScale,HDS)中記憶測驗的部分。成套測驗量表有韋氏成人記憶量表（Wechsler memory scale,WMS）、中科院心理所編制的臨床記憶量表（Clinical Memory Scale,CMS）以及Rivermead行為記憶測驗量表。,（6）

45、執(zhí)行功能的評定,國內(nèi)外已經(jīng)有一些執(zhí)行（executive function，EF）功能量表，如Hanes、Mathuranath、郭起浩和Mok各自編制了一組簡易EF評估量表，由數(shù)種分測驗組成。Hanes的量表由言語流暢性測驗、Stroop測驗、倫敦塔測驗等3種組成。Mathuranath編制的額葉評估量表量表為相似性、言語流暢性、運動序列、沖突建立、敲-不敲測驗和理解行為等6個分測驗組成。郭起浩的量表包括視覺匹配與推理測驗、言語

46、流暢性測驗和Stroop測驗3種組成。Delis、Kaplan和Kramer于2001年編制的DK執(zhí)行功能系統(tǒng)(D-KEFS)，包括連線測驗、言語流暢性、圖案流暢性、Stroop測驗、分類測驗、20問題測驗、塔測驗和諺語理解測驗。此外，還有威斯康星卡片分類測驗(WCST)、Go/No go任務(wù)、河內(nèi)塔（Tower of Hanoi）測驗、迷宮測驗、California卡片分類測驗等。,（7）認(rèn)知功能障礙篩查與成套測驗,評價認(rèn)知功能的

47、傳統(tǒng)方法是使用各種神經(jīng)心理量表進行檢測。常用的篩選方法量表有簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、認(rèn)知能力檢查量表（Cognitive Capacity Screening Examination，CCSE）、卒中患者智能狀態(tài)檢查表(the stroke unitmental status examination，SUMSE)、神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表(NCSE)、蒙特利

48、爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MOCA)等。,成套測驗主要有Halstead-Reitan神經(jīng)心理學(xué)成套測驗（Halstead-Reitan Neuropsychological battery，HRB）、洛文斯頓作業(yè)認(rèn)知評定成套試驗（LOTCA）等。NCSE和LOTCA是近年來應(yīng)用較為廣泛的量表。有觀點認(rèn)為評估患者的認(rèn)知功能變化時，必須與其發(fā)病前的基礎(chǔ)狀況相比較。老年狀況親屬評定等

49、級量表（geriatric evaluation by relatives rating instrument，GERRI）可用來了解患者發(fā)病前的認(rèn)知功能。,評判是否存在卒中后癡呆(poststroke dementia， PSD)， PSD見于約1/3的卒中后患者，而認(rèn)知功能缺損在卒中后更常見。癡呆的核心癥狀除了認(rèn)知癥狀以外，還包括幻覺、妄想、焦慮、抑郁、各種行為障礙和社會功能障礙等非認(rèn)知癥狀，即癡呆的行為和心理癥狀（the beha

50、vioral and psychological symptoms of dementia ，BPSD）。評定癡呆患者的特殊行為癥狀的量表有癡呆行為評定量表（behavior rating scale for dementia，BRSD）、癡呆行為和情緒活動量表、Cohen-Mansfield 激惹性問卷、 Alzheimer 病行為病理學(xué)評定量表等，可用于治療療效的評定。臨床癡呆量表（clinical dementia r

51、ating， CDR）是目前西方常用的對癡呆患者認(rèn)知功能和社會生活功能損害的嚴(yán)重程度進行臨床分級評定的量表。,美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所-加拿大卒中網(wǎng)血管性認(rèn)知障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),1/3的個體會罹患卒中和（或）癡呆，而且，除卒中或癡呆外，2倍于此數(shù)的人會出現(xiàn)認(rèn)知障礙。常用的卒中量表并不能評價認(rèn)知功能，而癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)則集中在認(rèn)知障礙的晚期階段，且在很大程度上偏向Alzheimer?。ˋD）的診斷。尚缺乏普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)用于識別和描述存在認(rèn)知障

52、礙的個體，尤其是在早期階段，而且特別是與血管因素有關(guān)的認(rèn)知障礙或血管性認(rèn)知障礙。美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（NINDS）與加拿大卒中網(wǎng)（CSN）召集臨床診斷、流行病學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、腦影像學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、試驗?zāi)Ｐ?、生物?biāo)記物、遺傳學(xué)和臨床試驗方面的研究人員，為血管性認(rèn)知障礙的描述和研究推薦一些最低限度的常用的臨床和研究標(biāo)準(zhǔn)。一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的制定代表著使用、確認(rèn)和改進過程中的第一步。使用相同的標(biāo)準(zhǔn)將有助于在認(rèn)知障礙的早期階段識別患者，使

53、不同的研究具有可比性，并且通過整合知識來加速研究進展的步伐。,8、失語癥的評定,我國目前常用的漢語失語檢查法主要分為三類，一是將國際上較通用的英語版失語檢查法直接翻譯成漢語使用；二是國內(nèi)自行設(shè)計的漢語失語檢查法，又分為非標(biāo)準(zhǔn)化檢查法和標(biāo)準(zhǔn)化檢查法兩種，目前大多使用標(biāo)準(zhǔn)化檢查法；三是基于計算機輔助的漢語失語檢查法。按檢查方法可分綜合性失語癥檢查、單項語言功能檢查、語言交流能力檢查。計算機輔助下的失語癥檢查在歐美發(fā)達國家已經(jīng)相當(dāng)普及，是我國

54、失語癥診治發(fā)展的方向。,（1）綜合性失語癥檢查,比較有漢語言體系特點的漢語失語癥檢查法有漢語失語癥成套測驗（aphasia battey of Chinese，ABC）、北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法以及中國康復(fù)研究中心失語癥檢查法（Chinese rehabilitation research centre aphasic examination，CRRCAE）、波士頓診斷性失語癥檢查（Boston diagnostic aphas

55、ia examination，BDAE）漢語版、臨床漢語言語測評方法等。,國外失語檢查法有明尼蘇達失語鑒別診斷試驗(Minnersota test for differential diagnosis of aphasia,MTDDA)、波士頓診斷性失語癥檢查(The boston diagnostic aphasia,BDAE)、西部失語癥檢查(The western aphasia battery,WAB)、日本標(biāo)準(zhǔn)失語癥

56、檢查（standard language test for aphasia,SLTA）、雙語失語檢測法(the bilingual aphasia test,BAT)等。,（2）單項語言功能檢查,研究顯示漢語失語癥快速診斷的單項語言功能檢查也可單獨進行，如標(biāo)記試驗（the token test）又稱表征測驗、Head失語檢查法(Henry Head’s Test)、漢語語法量表等。,（3）語言交流能力檢查,主要量表有日常生活交

57、往能力檢查（communicative abilities in daily living test,CADL）、Porch交流能力指數(shù)(Porch index of communicative ability,PICA)、功能性交流概貌測定（functional communication profile,FCP）等。,9、心理功能評定,腦卒中心理障礙的評定，常用方法有訪談法、觀察法和心理測量法。無論采用何種方法評定，要對患者的一

58、般情況進行調(diào)查分析，包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟狀況、遺傳史、既往病史等。還要排除具有明顯智力及認(rèn)知功能障礙者對心理測量的影響，可采用簡明智能狀況檢查表(MMSE)等用以測驗篩選。心理情緒的綜合評估最常用的癥狀學(xué)評定是癥狀自評量表（symptom check list 90,SCL-90）。SCL-90除了自評外，也可以作為醫(yī)生平定病人癥狀的一種方法。,（1）抑郁評定,常用評定量表有抑郁自評量表（SDS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（

59、Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD）抑郁分表（HAD—D）、老年抑郁量表（The geriatric Depression Scale,GDS）、漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）、Beck抑郁問卷（Beck depression inventory,BDI）、抑郁狀態(tài)問卷（depression slatus inventory,DSI）

60、等。,（2）焦慮評定,常用評定量表有漢密頓焦慮量表(HAMA)、焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale,SAS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮分表（HAD—A）、Beck焦慮量表(BecK Anxiety Inventory ,BAI)等。,二、活動能力的評定,“活動”是指個體執(zhí)行一項任務(wù)和行動，如學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識的能力、完成一般任務(wù)和要求的能力、交流的能力、個體的活動能力、生活自理能力等共5項。它代表了功能的個

61、體方面。個體在進行活動時可能遇到的困難叫“活動受限”。這里指的是個體整體活動水平的功能障礙。,1、主要內(nèi)容,因年齡、性別、民族、職業(yè)、環(huán)境地區(qū)的不同，生活方式的差異，人們的日常生活活動的內(nèi)容有所不同，但日常生活活動是人們維持生存的必需活動，因此日常生活活動也具有許多相同之處，其主要內(nèi)容包括以下幾方面：自理方面（進食、穿衣、個人衛(wèi)生、如廁）、運動方面（床上運動、轉(zhuǎn)移、行走、交通工具的使用等）、家務(wù)勞動方面（購物、炊事、洗衣、打掃衛(wèi)生

62、、使用家具及家用電器、安排家庭財務(wù)等）、交流方面（理解、表達、閱讀、聽廣播、看電視、書寫、打電話、使用電腦等）、社會認(rèn)知方面（記憶、解決問題、社會交往等）。,2、常用方法,評估的常用方法是通過直接觀察患者能否按照要求完成規(guī)定的項目。需要強調(diào)的是，評價是了解病人完成實際活動的能力，而不是了解病人有否這方面的潛能。例如，評估更衣能力時，讓病人穿脫不同樣式的衣服，觀察其穿脫衣服的方式、時間及安全性。對一些不能或不便直接觀察的活動，如洗澡、

63、排尿排便等，可以通過詢問病人、家屬或護理人員，根據(jù)所獲得的資料進行間接評價并記錄結(jié)果。,3、標(biāo)準(zhǔn)化ADL量表,活動能力評定主要通過各種標(biāo)準(zhǔn)化ADL量表來進行。目前有關(guān)ADL的量表非常多，在全世界有成百上千的ADL指數(shù)，正式發(fā)表的ADL指數(shù)至少有幾十種?，F(xiàn)在在世界上使用最廣泛的ADL量表是Barthel指數(shù)和FIM。我國的功能綜合評定(FCA)量表，經(jīng)較嚴(yán)格的信度與效度的測試研究，證實其具有較好的信度與效度。,臨床常用的ADL評定量表還有

64、改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）、PULSES評定、Katz指數(shù)、加拿大作業(yè)活動表現(xiàn)測量(COPM)等。干擾ADL評價結(jié)果的因素很多，如心理障礙、情緒異常、認(rèn)知障礙等均對ADL產(chǎn)生較大影響，如果這些因素不能得以調(diào)適和解決，即便患者具備良好的ADL能力也可能難以發(fā)揮，這一點在評價時應(yīng)予以注意。,三、參與能力的評定,參與能力包括家庭生活的能力、人際交往和相處關(guān)系的能力、接受教育和工作工

65、作的能力、參與社會和社區(qū)生活的能力等共4項。這里指的是個體社會參與水平的功能障礙。個體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到的問題叫“參與局限性”。,,參與能力評定是為了評價腦卒中患者的殘疾程度、治療效果、生存狀態(tài)（生活質(zhì)量）、社會生活能力、工作能力等方面的客觀情況和變化因素，來判定其是否具備回歸家庭和回歸社會的條件。由于參與能力除與醫(yī)學(xué)因素有關(guān)外，還與許多醫(yī)務(wù)工作者無法控制的諸多因素（非醫(yī)學(xué)因素）有關(guān)，使評定工作有一定難度。,1、社會生活能力評定

66、,構(gòu)成社會生活能力的成分包括生活基本技巧、與別人交往能力、環(huán)境適應(yīng)能力、對社會生活的意識以及主觀愿望與信心。對偏癱病人的社會生活能力進行測定與評價，通常采用個案會談、小組調(diào)查和直接觀察等方法。對于因腦卒中而有言語聽力障礙的人，一般只能用后兩種方法。,評定的內(nèi)容主要是工具性日常生活活動（IADL）的內(nèi)容，如戶外活動、簡單備餐、烹調(diào)活動、、使用公共交通工具、購物、清潔衛(wèi)生、洗衣、理財、房屋保養(yǎng)、安全防范等，以及心理狀態(tài)。社會生活能力評定

67、的主要方法是量表詢問法，目前常用的評定方法有Frenchay活動指數(shù) (Frenchay activities index,FAI) 評定法、功能活動問卷（The functional questionnaire,FAQ）、社會功能缺陷篩選表(social deficit screening scale,SDSS)等。,2、工作能力評定,根據(jù)我國的國情，腦卒中后，除非病情極輕的患者，大多數(shù)患者難以恢復(fù)原來的工作。工作能力評定方法

68、根據(jù)評定的方式，可分為現(xiàn)場評定及規(guī)定場景評定?，F(xiàn)場評定是指觀察患者在真實工作環(huán)境中完成工作任務(wù)的表現(xiàn)和能力。規(guī)定場景評定是指在特定（接近）的環(huán)境下觀察殘疾者的工作表現(xiàn)，以便能根據(jù)評定的需要改變工作任務(wù)或要求。,評定的內(nèi)容包括認(rèn)知功能、交往能力、求職、、專業(yè)特長、工作耐力、工作表現(xiàn)、興趣活動安排等。評定可在職業(yè)訓(xùn)練前、訓(xùn)練中、訓(xùn)練后根據(jù)不同目的選擇評定項目進行評定，確定工作目標(biāo)。工作能力的評估方法常用的有微塔法，此外還有Mclean H

69、ospital工作評估表、Valpar評定系統(tǒng)等。,3、生存質(zhì)量評定,生存質(zhì)量（quality of life，QOL）的評定方法以標(biāo)準(zhǔn)化評定量表評定最為常見。目前沒有一個量表是適用所有腦卒中患者的。評定量表包括可用于腦卒中患者生存質(zhì)量的研究的普適性量表，如WHOQOL-BREF、健康狀況調(diào)查問卷(short-form-36 health survey，SF-36)、生存質(zhì)量指數(shù)(quality oflife index，QLI)等，