容量反應(yīng)性評估課件

1、容量反應(yīng)性評估研究進(jìn)展,,Curr Opin Crit Care 2015,容量反應(yīng)性： 快速補(bǔ)液后每搏輸出量（SV）或心輸出量（CO）隨之明顯增加的現(xiàn)象原理：Frank-Starling曲線 FR陽性說明其心臟處于曲線的上升支 FR陰性說明其心臟處于曲線的平臺(tái)支,容量反應(yīng)性（Fluid responsiveness）,危重病人中，只有約50%對容量治療有良好的反應(yīng)；評估患者容量狀態(tài)及能否從補(bǔ)液治療中獲益尤為重要

2、；常用評估指標(biāo)：皮溫、色澤、心率、血壓、尿量、CVP、PCWP。,容量反應(yīng)性（Fluid responsiveness）,分類抗菌作用機(jī)制抗菌活性藥代動(dòng)力學(xué)耐藥性臨床治療應(yīng)用不良反應(yīng)在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問題,目錄,液體負(fù)荷試驗(yàn),臨床常用的容量反應(yīng)性評估方法實(shí)施方法5-10分鐘內(nèi)輸注250ml或3ml/kg晶體液，SV、CO增加10-15%，繼續(xù)補(bǔ)液；CVP：2-5原則；,液體負(fù)荷試驗(yàn),小劑量液體負(fù)荷1分鐘內(nèi)輸注

3、100ml液體，監(jiān)測CO、SV、? VTI（主動(dòng)脈弓下血流速變化）敏感性和特異性分別為95%和78%，與10分鐘或15分鐘內(nèi)輸注500ml液體具有較好的相關(guān)性,心肺相互作用--SVV、PPV,動(dòng)態(tài)前負(fù)荷監(jiān)測指標(biāo)SVV（每搏輸出量變異度）：指一定呼吸周期內(nèi)左心室SV的變異度； (SVmax-SVmin) /SVmean×100%PPV（脈壓變異度）：是隨SVV周期變化的脈壓在外周血管的表現(xiàn)； ( PPmax-PPmin)

4、 /PPmean×100%,心肺相互作用--SVV、PPV,原理：左心SV在機(jī)械通氣過程中呈周期性變化，在吸氣末達(dá)到最大值，在呼氣末達(dá)到最小值；機(jī)械通氣引起的左室SV變化幅度大則提示左右心室均處于心功能曲線的上升支，此時(shí)液體反應(yīng)性好。反之，則提示至少存在一個(gè)心室處于心功能曲線的平臺(tái)支，液體反應(yīng)性差。,心肺相互作用--SVV、PPV,Hofer等，以SVV≥12.5％為閾值，預(yù)測FR的靈敏度和特異度分別為74％和71％，以P

5、PV≥13.5％為閾值，預(yù)測FR的靈敏度和特異度均為72％Michard 等，PPV≥13％為閾值，預(yù)測FR的靈敏度和特異度分別為94%和96%；Yang and Du等meta分析，PPV預(yù)測FR的靈敏度和特異度分別為88%和89%；,心肺相互作用--SVV、PPV,應(yīng)用限制：有自主呼吸；潮氣量低（＜8ml/kg），肺順應(yīng)性差心率/呼吸頻率＜ 3.6右心力衰竭心律失常約只有1.3% 、2%的ICU患者適合,心肺相互作用-

6、-EEO,原理：靜脈回流周期性地受機(jī)械送氣影響方法：在呼氣末用呼吸機(jī)測量內(nèi)源性PEEP的自動(dòng)裝置阻斷呼吸15秒，觀察血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化；,心肺相互作用--EEO,Monnet等一項(xiàng)研究：EEO時(shí)CI增加≥5%預(yù)測液體反應(yīng)性的敏感性和特異性分別為91%和100%。Monnet等的另一個(gè)關(guān)于EEO的研究，EEO在ICU機(jī)械通氣病人中預(yù)測液體反應(yīng)性也優(yōu)于PPV，原因認(rèn)為是EEO不受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的影響。缺點(diǎn)：自主呼吸不能過強(qiáng),被動(dòng)抬

7、腿試驗(yàn)(PLRT),原理：自身容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)方法：患者仰臥位被動(dòng)抬高其雙下肢約45°持續(xù)3-5 min，下肢血流受重力作用反流回心，使心臟前負(fù)荷增加，若左右心室均處于Frank-Stalling曲線的上升支，則心輸出量增加，通過監(jiān)測PLRT前后心輸出量變化值預(yù)測FR。,被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLRT),Cavallam等分析了9篇臨床試驗(yàn)論文，共353例患者先后采用了PLRT、液體負(fù)荷試驗(yàn)對比預(yù)測FR；結(jié)果：PLRT誘導(dǎo)的心輸出量變

8、化預(yù)測FR靈敏度、特異度分別達(dá)到89.4％和91.4％，與液體負(fù)荷試驗(yàn)后心輸出量增加具有良好相關(guān)性(r=0.81)。,被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLRT),操作簡單，可多次重復(fù)進(jìn)行；安全性較高：利用自身體液進(jìn)行試驗(yàn)，體位恢復(fù)后，心臟增加的負(fù)荷即解除；不受自主呼吸和心律失常的干擾；高腹壓降低PLRT預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感性；禁忌：創(chuàng)傷顱腦損傷,動(dòng)脈彈性(Arterial elastance),原理：BP升高≠SV升高，動(dòng)脈血管張力；Dynam

9、ic arterial elastance （Eadyn）：=PPV/SVV 評估容量擴(kuò)張之后，動(dòng)脈壓力的反應(yīng)性；研究表明： Eadyn較好地預(yù)測補(bǔ)液后MAP的反應(yīng)性， Eadyn >0.89，靈敏度和特異度為94%、100%；與補(bǔ)液后MAP增加的相關(guān)性良好。,動(dòng)脈彈性(Arterial elastance),血壓的下降： 容量不足？ 動(dòng)脈血管張力下降？處理： 低Eadyn值→動(dòng)脈血管張力