ards如何進行容量反應性評估

1、,ARDS容量反應性嗎？,主要內容,容量反應性,容量反應性是指輸液后每搏輸出量或者心輸出量隨之增長的能力，一般認為擴容后每搏輸出量或者心輸出量增長≥15%則容量反應性好。,preload,SV,responsiveness,nonresponsiveness,容量復蘇三角,組織灌注觀察指標：血壓 、意識 、末梢體溫及色澤、 尿量等；監(jiān)測指標：Lac 、 ScvO2 、P（cv-a）CO2,容量狀態(tài)病史CVP超聲,容量反應性

2、,容量反應性,容量負荷試驗 方法：30分鐘內輸入晶體液500-1000ml或膠體液300-500ml，觀察患者對容量負荷試驗的反應性和耐受性，或者根據CVP“2-5法則”和PAWP“3-7法則”判斷容量反應性。 -----劉大為 臨床血流動力學,容量反

3、應性有效嗎？,,,Dyamic variables,,,,機械通氣對心排量影響,氣道壓,動脈壓,由于正壓通氣引起的心肺交互作用，動脈血壓、肺血管壓力、中心靜脈壓隨著呼吸周期的變化而變化,PPV和SVV關系,,,SVV = (SVmax-SVmin)/[ (SVmax +SVmin)/2] ×100%,PPV = (PPmax-PPmin)/[ (PPmax +PPmin)/2] ×100%,為什么SVV可以反映容量反

4、應性,SVV增大,說明左室功能曲線處于陡峭段,也預示擴容治療心輸出量會大幅增加,PPV和SVV的相關性,PPV和SVV的相關性,PPV和SVV具有強相關性，可以預測容量反應性,,主要內容,PPV可以預測ARDS容量反應性嗎？,PPV可以預測ARDS容量反應性嗎？,PPV在容量管理中的陷阱,,心率失常小潮氣量/低順應性自主呼吸高腹腔內壓開胸HR/RR<3.5,PPV在ARDS患者容量反應性中的應用,ARDS患者普遍存在順應

5、性下降肺保護性通氣要求小潮氣量及高peep 還有其他方法進行判斷容量反應性嗎？,,主要內容,PLR,PLR 體位的重要性,,,,,,C IChange %,,PLR 的局限性,顱內高壓脊柱不穩(wěn)定腹腔高壓孕婦,呼氣末暫停（EEOtest),Crit Care Med 2009 V

6、ol. 37, No. 3,EtCO2,,RSVT,Respiratory systolic variation test,,潮氣量沖擊試驗,Tidal Volume Challenge,超聲,常用試驗的閾值及限制,Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111,主要內容,ARDS治療原則,ARDS患者的特殊性,小潮氣量通氣，甚至超低潮氣量肺保護性通氣順應性差HR/RR過大合并房顫/腹

7、腔高壓/顱高壓等特殊體位要求（俯臥位）,PPV及很多試驗不可靠,,PPV/?P,PPV/?Ppl,Trendelenburg maneuver,Trendelenburg maneuver,ARDS患者評價容量反應性流程(供參考）,ARDS患者,是否合并顱高壓/脊柱不穩(wěn)定,PLR,EEOT/CO2test/RSVT/潮氣量沖擊試驗,yes,no,Case 1,老年男性患者，既往有高血壓、COPD病史，本次以“咳嗽、發(fā)熱三天，呼吸困難一

8、天”來診；查體：T 39.0℃，RR 40bpm，HR 104bpm ，AP 69/34mmHg，SpO2 90%, 意識不清，皮膚花斑，雙肺濕羅音（右肺>左肺）；入院后給予氣管插管，靜脈輸注晶體液，去甲腎上腺素應用；胸片檢查如圖 30分鐘后由于病情較重，考慮ARDS轉入ICU,插管后30分鐘，ICU治療,,,,,Monnet and TeboulCritical Care (2017) 21:147,插管后30分鐘，I

9、CU治療,,插管后45min，ICU治療,進行picco監(jiān)測,,,Crs=20ml/cmH2O,進行picco監(jiān)測,,,6小時后,6小時后,,,注意（很重要）,有容量反應性不一定需要補液，要結合血管外肺水及血管通透性指數不要過分看重容量反應性試驗，要結合外周組織灌注，評估容量過負荷風險 循環(huán)衰竭不一定都要做容量負荷試驗，比如明顯的失血、膿毒癥早期等 容量負荷試驗僅用于循環(huán)衰竭，補液與否看心功能曲線是否在反應區(qū)域,Monnet et