ards如何進(jìn)行容量反應(yīng)性評(píng)估

1、,ARDS容量反應(yīng)性嗎？,主要內(nèi)容,容量反應(yīng)性,容量反應(yīng)性是指輸液后每搏輸出量或者心輸出量隨之增長(zhǎng)的能力，一般認(rèn)為擴(kuò)容后每搏輸出量或者心輸出量增長(zhǎng)≥15%則容量反應(yīng)性好。,preload,SV,responsiveness,nonresponsiveness,容量復(fù)蘇三角,組織灌注觀察指標(biāo)：血壓 、意識(shí) 、末梢體溫及色澤、 尿量等；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Lac 、 ScvO2 、P（cv-a）CO2,容量狀態(tài)病史CVP超聲,容量反應(yīng)性

2、,容量反應(yīng)性,容量負(fù)荷試驗(yàn) 方法：30分鐘內(nèi)輸入晶體液500-1000ml或膠體液300-500ml，觀察患者對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)性和耐受性，或者根據(jù)CVP“2-5法則”和PAWP“3-7法則”判斷容量反應(yīng)性。 -----劉大為 臨床血流動(dòng)力學(xué),容量反

3、應(yīng)性有效嗎？,,,Dyamic variables,,,,機(jī)械通氣對(duì)心排量影響,氣道壓,動(dòng)脈壓,由于正壓通氣引起的心肺交互作用，動(dòng)脈血壓、肺血管壓力、中心靜脈壓隨著呼吸周期的變化而變化,PPV和SVV關(guān)系,,,SVV = (SVmax-SVmin)/[ (SVmax +SVmin)/2] ×100%,PPV = (PPmax-PPmin)/[ (PPmax +PPmin)/2] ×100%,為什么SVV可以反映容量反

4、應(yīng)性,SVV增大,說明左室功能曲線處于陡峭段,也預(yù)示擴(kuò)容治療心輸出量會(huì)大幅增加,PPV和SVV的相關(guān)性,PPV和SVV的相關(guān)性,PPV和SVV具有強(qiáng)相關(guān)性，可以預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性,,主要內(nèi)容,PPV可以預(yù)測(cè)ARDS容量反應(yīng)性嗎？,PPV可以預(yù)測(cè)ARDS容量反應(yīng)性嗎？,PPV在容量管理中的陷阱,,心率失常小潮氣量/低順應(yīng)性自主呼吸高腹腔內(nèi)壓開胸HR/RR<3.5,PPV在ARDS患者容量反應(yīng)性中的應(yīng)用,ARDS患者普遍存在順應(yīng)

5、性下降肺保護(hù)性通氣要求小潮氣量及高peep 還有其他方法進(jìn)行判斷容量反應(yīng)性嗎？,,主要內(nèi)容,PLR,PLR 體位的重要性,,,,,,C IChange %,,PLR 的局限性,顱內(nèi)高壓脊柱不穩(wěn)定腹腔高壓孕婦,呼氣末暫停（EEOtest),Crit Care Med 2009 V

6、ol. 37, No. 3,EtCO2,,RSVT,Respiratory systolic variation test,,潮氣量沖擊試驗(yàn),Tidal Volume Challenge,超聲,常用試驗(yàn)的閾值及限制,Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111,主要內(nèi)容,ARDS治療原則,ARDS患者的特殊性,小潮氣量通氣，甚至超低潮氣量肺保護(hù)性通氣順應(yīng)性差HR/RR過大合并房顫/腹

7、腔高壓/顱高壓等特殊體位要求（俯臥位）,PPV及很多試驗(yàn)不可靠,,PPV/?P,PPV/?Ppl,Trendelenburg maneuver,Trendelenburg maneuver,ARDS患者評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性流程(供參考）,ARDS患者,是否合并顱高壓/脊柱不穩(wěn)定,PLR,EEOT/CO2test/RSVT/潮氣量沖擊試驗(yàn),yes,no,Case 1,老年男性患者，既往有高血壓、COPD病史，本次以“咳嗽、發(fā)熱三天，呼吸困難一

8、天”來診；查體：T 39.0℃，RR 40bpm，HR 104bpm ，AP 69/34mmHg，SpO2 90%, 意識(shí)不清，皮膚花斑，雙肺濕羅音（右肺>左肺）；入院后給予氣管插管，靜脈輸注晶體液，去甲腎上腺素應(yīng)用；胸片檢查如圖 30分鐘后由于病情較重，考慮ARDS轉(zhuǎn)入ICU,插管后30分鐘，ICU治療,,,,,Monnet and TeboulCritical Care (2017) 21:147,插管后30分鐘，I

9、CU治療,,插管后45min，ICU治療,進(jìn)行picco監(jiān)測(cè),,,Crs=20ml/cmH2O,進(jìn)行picco監(jiān)測(cè),,,6小時(shí)后,6小時(shí)后,,,注意（很重要）,有容量反應(yīng)性不一定需要補(bǔ)液，要結(jié)合血管外肺水及血管通透性指數(shù)不要過分看重容量反應(yīng)性試驗(yàn)，要結(jié)合外周組織灌注，評(píng)估容量過負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn) 循環(huán)衰竭不一定都要做容量負(fù)荷試驗(yàn)，比如明顯的失血、膿毒癥早期等 容量負(fù)荷試驗(yàn)僅用于循環(huán)衰竭，補(bǔ)液與否看心功能曲線是否在反應(yīng)區(qū)域,Monnet et