肺超聲技術在維持性血液透析患者容量評估中的應用.pdf

1、目的:
　　以生物電阻抗法作為評估透析患者干體重的“金標準”，分析肺超聲在評價患者容量負荷中的診斷價值，分析其形成的危險因素，并觀察其對患者長期生存的影響。
　　方法:
　　第一部分肺超聲法對維持性血液透析患者容量負荷的監(jiān)測及評估
　　前瞻性納入2014年7月至2015年7月在上海長征醫(yī)院血透中心血液透析患者116例?；颊呓恢軆?nèi)接受常規(guī)實驗室檢查，記錄其基本資料，并進行肺超聲、心臟超聲等基本檢查，獲得心臟超聲參

2、數(shù)、肺超聲參數(shù)、實驗室檢查指標等。分析肺超聲參數(shù)與心臟超聲參數(shù)、實驗室指標間的相關性，比較透析前與透析后肺超聲參數(shù)的變化，通過多元線性回歸建立肺超聲偽影形成的模型，使用組內(nèi)相關系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)評價不同檢測者間的一致性。
　　第二部分生物電阻抗法與肺超聲法在容量負荷監(jiān)測中的比較
　　本部分入組符合納入標準的患者88例，以生物電阻抗法作為評估透析患者干體重的“

3、金標準”，分析肺超聲在評價維持性血液透析患者容量負荷中的價值，并比較兩種方法差異。采用生物電阻抗法檢測血透患者多余細胞外液(Overhydration，OH)，將（OH-透析間期體重增長量）命名為△OH，然后依據(jù)△OH將該部分患者分為三組:干體重達標組（N組，-1≤△OH≤1），容量超負荷組（H組，△OH＞1）及容量低負荷組（L組，△OH＜-1）。對L組及H組患者，參考OH值結(jié)合患者個體情況，調(diào)整透析超濾量，個體化透析干體重。透析結(jié)束后

4、，再次對患者進行肺超聲及生物電阻抗檢測。使用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC曲線）評價肺超聲診斷效能，曲線下面積（Area under the curve，AUC）評估診斷準確性。
　　第三部分肺超聲偽影對維持性血液透析患者全因死亡及心血管事件的影響
　　在首次肺超聲檢查后，對第一部分所有入組患者進行隨訪。首先記錄隨訪一個月內(nèi)患者容量變化對透析前血壓、

5、服用降壓藥數(shù)量、下肢水腫等的影響，再隨訪6-18月，記錄隨訪期間發(fā)生的心血管不良事件及死亡原因，終點事件為全因死亡或心血管疾病死亡。采用Kaplan-Meier曲線進行生存分析。
　　結(jié)果:
　　第一部分肺超聲法對維持性血液透析患者容量負荷的監(jiān)測及評估
　　三組在年齡、性別、BMI等基礎參數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義，血鈣及血磷亦無統(tǒng)計學差異，中度及重度彗尾征組患者的血白蛋白及血紅蛋白濃度均較輕度彗尾征組偏低，但差異無統(tǒng)計學

6、意義。對三組透析齡及尿量進行分析，中、重度彗尾征組尿量顯著多于輕度彗尾征組(x2=18.045，P＜0.001)，而透析齡無顯著差異。NYHA心功能分級及下肢水腫在三組間均有顯著的統(tǒng)計學差異，中度及重度彗尾征組患者的心功能分級明顯偏高，下肢水腫比例也更高。進行雙變量相關性檢驗，彗尾征與血紅蛋白、血清白蛋白有統(tǒng)計學意義的負相關關系，其余參數(shù)則無明顯相關關系。
　　透析結(jié)束后，患者彗尾征顯著下降(Z=-6.176，P＜0.001)。3

7、0例重度彗尾征的患者，經(jīng)透析治療后，15例患者彗尾征顯著減少(＜14)，9例患者彗尾數(shù)為14-30;而24例中度彗尾征患者經(jīng)透析后，彗尾數(shù)顯著減少(＜14)者達20例;輕度彗尾征患者占82.24％(88例)。對剩余19例中、重度彗尾征患者進行分析，14例患者NYHA＞3，心功能明顯差于88例輕度彗尾征組患者(x2=25.372，P＜0.001)。透析過程中彗尾征變化與透前彗尾征呈正相關(r=0.950，P＜0.001)，透前彗尾征越多，

8、透析中彗尾征變化越明顯;同時與透析超濾量呈正相關(r=0.200，P=0.039)，超濾量越多，彗尾征變化越明顯。
　　74例患者在透前完成了心臟彩超檢查，對心臟超聲參數(shù)與彗尾征進行雙變量相關性檢驗，分析顯示，彗尾征與射血分數(shù)（Ejection fractions，EF）、縮短分數(shù)(Fractionalshortening，F(xiàn)S)、左室舒張末期容積、左房容積及肺動脈內(nèi)徑均有統(tǒng)計學意義上的相關關系，其中，EF及FS與彗尾征呈負相關關

9、系，左室舒張末期容積、左房容積及肺動脈內(nèi)徑呈正相關關系。EF、左室舒張末期容積及肺動脈內(nèi)徑與彗尾征的相關系數(shù)均大于0.5，提示顯著相關。透析結(jié)束后，彗尾征與該類心超參數(shù)間仍存在相關關系。對彗尾征相關變量進行多因素分析（多元逐步回歸法），建立彗尾征模型，分析其獨立相關因素，我們發(fā)現(xiàn)射血分數(shù)(β=-87.138，P=0.014)與彗尾征獨立相關，即射血分數(shù)對彗尾征的形成有獨立的預測價值。得出肺超聲形成的線性評價公式，即透析前彗尾征=63.9

10、92-87.138*EF。
　　第二部分生物電阻抗法與肺超聲法在容量負荷監(jiān)測中的比較
　　依據(jù)△OH將該部分患者分為三組:干體重達標組（N組，-1≤△OH≤1），容量超負荷組（H組，△OH＞1）及容量低負荷組（L組，△OH＜-1）。其中N組24例患者，L組16例患者，H組48例，干體重達標率為26.14％。H組透析間期體重增長量為（1.38±0.89）kg，顯著小于L組及N組（F=6.047，P=0.004）;血白蛋白濃度為

11、（35.51±5.83）g/L，顯著低于L組及N組（F=8.785，P＜0.001）;血紅蛋白濃度亦低于L組及N組（F=6.201，P=0.003）;且H組患者下肢水腫（x2=11.175，P=0.004）比例明顯高于L組及N組;H組透析齡短于L組及N組(x2=8.989，P=0.011)，H組尿量優(yōu)于L組及N組(x2=18.469，P＜0.001);H組彗尾征顯著高于L組及N組（x2=30.584，P＜0.001）。
　　對L組

12、及H組患者，參考OH值結(jié)合患者個體情況，調(diào)整透析超濾量，個體化透析干體重。進行干體重調(diào)整后，彗尾征顯著下降，但H組彗尾征仍高于L組及N組（x2=18.266，P＜0.001）。仍有36例患者容量超負荷，30例患者容量正常，透后干體重達標率為34.09％。
　　生物電阻抗記錄的主要有參數(shù)全身水含量(Total body water，TBW)、細胞外液(Extracellular water，ECW)、細胞內(nèi)液（Intracellul

13、ar water, ICW）及多余細胞外液(Overhydration，OH)。透析前彗尾征與TBW前（r=0.235，P=0.029）、ECW前(r=0.308，P=0.004)、OH前(r=0.434，P＜0.001)呈正相關。透析后彗尾征仍與TBW后(r=0.275，P=0.014)、ECW后（r=0.365，P=0.001）、OH后（r=0.454，P＜0.001）呈正相關。
　　將肺超聲的結(jié)果與生物電阻抗診斷結(jié)果進行對應

14、，對兩者進行Kappa一致性檢驗，Kappa=0.621，P＜0.001。因此肺超聲檢查與生物電阻抗檢查的一致性中等。
　　以-1≤△OH≤1作為容量控制良好的標準，肺超聲彗尾征評價容量負荷狀態(tài)的AUC為0.841，95％可信區(qū)間為0.758-0.925(P＜0.001)。肺超聲判斷患者容量超負荷的最佳臨界值為12.50條，診斷的靈敏度為0.688，特異度0.950。
　　第三部分肺超聲偽影對維持性血液透析患者全因死亡及心血

15、管事件的影響
　　因23例患者失訪，因此共84例完成隨訪，平均隨訪時間為(449.94±102.11)天。隨訪期間，11例患者死亡，其6例患者發(fā)生心血管疾病。
　　干體重調(diào)整隨訪1月內(nèi)，患者透析前收縮壓及舒張壓均有顯著性下降（P=0.002/P=0.018）;13例(15.12％)合并下肢水腫，水腫比例有下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.062)。評估階段，我們登記了93例患者降壓藥服用情況，其中24例(25.81％)患者服

16、用3種及以上降壓藥控制血壓，干體重調(diào)整隨訪1月，仍有15例(16.13％)患者服用3種及以上降壓藥(x2=2.628，P=0.105)。僅36例患者隨訪到評估階段及1月后的血漿NT-proBNP水平，濃度均高于正常水平。評估階段血漿NT-proBNP濃度中位數(shù)[M(1/4，3/4)]為29500(500，35000) pg/ml，干體重調(diào)整隨訪1月后NT-proBNP濃度為10000(3000，15000) pg/ml，濃度均高于正常值

17、，NT-proBNP濃度顯著下降（Z=-4.986，P＜0.001）。
　　三組患者心血管疾病發(fā)生率有差異，重度彗尾征組患者發(fā)生心血管疾病風險明顯高于輕度及中度組(x2=6.605，P=0.037)。輕度彗尾征組中位生存時間為(558.08-641.52)天，(599.80±21.29)天;中度彗尾征組中位生存時間為(521.96-656.44)天，(589.20±34.30)天;重度彗尾征組中位生存時間為(363.27-501.

18、40)天，(432.34±35.24)天。重度組中位生存時間顯著低于輕度組（Log-rank檢驗，x2=5.347，P=0.021），而中度及重度組無顯著差異(x2=2.147，P=0.143)。
　　結(jié)論:
　　肺超聲作為一種新的容量監(jiān)測方法，具有簡便、非創(chuàng)傷、可重復等優(yōu)勢，可輔助維持性血液透析患者的容量個體化管理。本研究證實彗尾征的出現(xiàn)與維持性血液透析患者的心功能、容量負荷相關，此外彗尾征的出現(xiàn)還能在一定程度上預測患者長