基本藥物在特殊人群中的合理使用模板

1、1,國(guó)家基本藥物在特殊人群中的合理使用,,內(nèi)容提綱,第一部分,2012版國(guó)家基本藥物制定的特點(diǎn),一、增加了品種數(shù)量，能夠更好地服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面配備、優(yōu)先使用基本藥物。二、優(yōu)化了結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充抗腫瘤和血液病用藥等類別，注重與常見病、多發(fā)病特別是重大疾病以及婦女、兒童用藥的銜接。三、規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。520種藥品涉及劑型850余個(gè)、規(guī)格1400余個(gè)。,2012版國(guó)家基本藥物兒童用藥的特點(diǎn),

2、增加專用藥品、劑型和規(guī)格。包括所有兒童用的國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗。目錄中可用于兒童的藥品近200種，其中，兒童專用劑型、規(guī)格70余個(gè)，涵蓋顆粒劑、口服溶液劑、混懸液、干混懸劑等適宜劑型。中成藥增加8個(gè)。突出并確保兒童白血病基藥供應(yīng)安全和質(zhì)量安全。,2013年版廣東省基本藥物兒童用藥的特點(diǎn),增加了13種兒童專用品規(guī)，分布在解熱鎮(zhèn)痛/抗炎/抗風(fēng)濕藥、祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、瀉藥與止瀉藥、肝病輔助治療藥，維生素和礦物質(zhì)類藥。,一、抗微生物藥,九、消

3、化系統(tǒng)用藥,其他,其他,合理用藥的內(nèi)涵,正確的藥物恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥適當(dāng)?shù)乃幤罚ㄐЯΑ踩?、費(fèi)用、適合）恰當(dāng)?shù)膭┝俊⒔o藥途徑好療程無(wú)禁忌癥正確配藥，包括恰當(dāng)?shù)幕颊叩男畔⒒颊邔?duì)治療的依從性,不合理用藥狀況十分堪憂,指征不明確選藥不當(dāng)違反禁忌劑量不準(zhǔn)、劑型不對(duì)、途徑不符、療程不適聯(lián)合用藥、配伍錯(cuò)誤藥品費(fèi)用昂貴藥品質(zhì)量不合格濫用藥、過(guò)度用藥，如：注射劑、中成藥等,抗菌藥物不合理用藥危害極大,2.藥源性疾?。何覈?guó)殘疾人60

4、00萬(wàn)，聽力殘疾占1/3，其中60％～80％為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。,3.細(xì)菌耐藥性：如金葡萄菌對(duì)23種抗生素平均耐藥率已是56％～80％，耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于人類新藥的開發(fā)速度。,4.菌群紊亂：如偽膜性腸炎，死亡率20％。,1.藥物不良反應(yīng)：我國(guó)每年5000多萬(wàn)住院病人250萬(wàn)人源于ADR，其中嚴(yán)重50萬(wàn)，死亡19.2萬(wàn)人；每年死于濫用抗生素者約8萬(wàn)人。,不合理用藥現(xiàn)象調(diào)查,對(duì)不

5、同級(jí)別醫(yī)療單位上呼吸道感染臨床應(yīng)用調(diào)查，結(jié)果顯示抗菌藥、糖皮質(zhì)激素、解熱鎮(zhèn)痛藥不合理應(yīng)用率分別為52.62％、41.73％、21.87％。以兒童不合理用藥較為嚴(yán)重。尤其是在基層醫(yī)療單位。,第二部分,第二部分,2.1,兒童用藥現(xiàn)況,兒童ADR發(fā)生率高。兒童用藥不能滿足兒童患者需求。藥品說(shuō)明書兒童用藥不明確。,兒童不合理用藥處方統(tǒng)計(jì),楊建萍，曾銀霞.我院門診兒童不合理用藥情況分析[J].中國(guó)藥事,2009,23(5):505-506

6、.,兒童各期發(fā)育特點(diǎn),新生兒期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),嬰幼兒期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū),1.病毒性感冒使用抗生素。其中，大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、青霉素類在兒科領(lǐng)域占主導(dǎo)地位。2.兒童上呼吸道感染，濫用含有相同成份的復(fù)方感冒制劑，造成重復(fù)用藥。3.在沒(méi)有明確細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果情況下，僅憑發(fā)燒體征，使用抗菌藥物。4.盲目經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，使用高檔、貴重抗菌藥物。,兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū),5.發(fā)熱患兒隨意使用糖皮質(zhì)激素

7、類，如：地塞米松等。6.過(guò)度使用解熱鎮(zhèn)痛藥退熱。解熱鎮(zhèn)痛藥多數(shù)有肝毒性，不宜長(zhǎng)時(shí)間、超劑量使用。新生兒、低齡患兒應(yīng)選擇物理手段降溫為宜。7.中西藥合并使用。如：β內(nèi)酰胺類+抗病毒中藥注射劑。中藥注射劑成份復(fù)雜，制劑純度不易保證，靜脈注射易造成發(fā)熱、過(guò)敏、過(guò)敏性休克。8.無(wú)指證使用輸液。,兒童消化系統(tǒng)疾病用藥誤區(qū),1.兒童消化不良腹瀉使用抗菌藥物。如：慶大霉素等氨基糖苷類，毒性大。2.抗菌藥物+活菌制劑同時(shí)使用，或蒙脫石散+活菌制

8、劑同時(shí)使用，后者效力減低。,兒童生長(zhǎng)發(fā)育用藥誤區(qū),濫用所謂“營(yíng)養(yǎng)藥”：維生素、微量元素制劑、中藥進(jìn)補(bǔ)、各種調(diào)節(jié)免疫功能的制劑。增高與益智類藥。,小兒用藥注意事項(xiàng),1.明確診斷，根據(jù)病情決定用藥。不盲目用貴重藥。2.選藥時(shí)有明確的指證。新藥的毒、副作用需要長(zhǎng)期的臨床調(diào)查研究。盡量少用新藥。3.掌握影響藥物的因素。如藥物劑型、給藥途徑、藥物聯(lián)用的相互影響。用藥宜少而精。4.避免濫用某些調(diào)節(jié)免疫和維生素類藥品。5.用藥時(shí)，要嚴(yán)密觀察

9、小兒的病情變化及治療中的藥物反應(yīng)。,抗菌藥物在兒童患者合理使用原則,1.診斷為細(xì)菌性感染，方有指征應(yīng)用。2.盡早查清感染病原，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選藥。3.按照抗菌藥物特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選藥。4.根據(jù)兒童生長(zhǎng)發(fā)育不同階段和器官生理功能狀態(tài)選藥。5.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患兒生理狀況、病情、病原菌種類及本院致病菌耐藥情況及抗菌藥物特點(diǎn)制定。,品種選擇(一),必須使用抗菌素時(shí)，要堅(jiān)持以下原則：口服－－肌內(nèi)注射－－

10、靜脈滴注；能用一種抗菌素能解決，不用兩種；能用非限制抗菌藥就不要高檔抗菌藥。,品種選擇(二),1.避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素等2.避免使用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物四環(huán)素能與鈣鹽形成絡(luò)合物，影響骨質(zhì)，使生長(zhǎng)發(fā)育受抑制。影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育。8歲以下禁用。磺胺類和呋喃類，導(dǎo)致新生兒腦性核黃疸及溶血性貧血。,品種選擇(三),3.根據(jù)患兒的生理、病理情況慎重選擇有出血傾向患兒慎用：頭孢哌

11、酮、頭孢孟多、頭孢甲肟、頭孢美唑、拉氧頭孢。黃疸及肝功受損的患兒避免用頭孢哌酮。高膽紅素血癥新生兒不適宜使用夫地西酸鈉。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏患兒，使用磺胺藥、硝基呋喃類可出現(xiàn)溶血反應(yīng)。,品種選擇(四),4.觀察特殊不良反應(yīng)：呋喃妥因可引起前額頭痛及多發(fā)性神經(jīng)炎。四環(huán)素可致顱內(nèi)壓增高、鹵門隆起等。氟喹諾酮類，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，可引起幼齡動(dòng)物軟骨關(guān)節(jié)病變。18歲以下都不宜使用。磺胺 、紅霉素可引起新生兒高膽紅素血癥。5.根據(jù)感

12、染部位選擇適合的藥物：克林霉素用于骨組織感染。大環(huán)丙酯類用于膽道感染。,療程,一般用藥72小時(shí)或重癥感染48小時(shí)，臨床觀察決定是否繼續(xù)使用或更換。不可隨意停止使用。一般情況，宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí).包括換藥的臨床觀察時(shí)間。特殊情況，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽喉炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等須較長(zhǎng)的療程。注意過(guò)早停藥或感染控制后不及時(shí)停藥。,聯(lián)合用藥,謹(jǐn)慎聯(lián)

13、合用藥出現(xiàn)二重感染或混合感染發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng),第二部分,妊娠期婦女用藥現(xiàn)況,尚未知懷孕時(shí)忽略性用藥.避孕失敗意外妊娠。孕期患病用藥，藥物選擇不合理。孕期患病不肯用藥或劑量療程不足致病情加重。,妊娠期藥物應(yīng)用不安全因素分布,吳偉華.孕婦用藥不安全因素分析[J].臨床合理用藥,2011,4(108) :59-60.,妊娠期婦女用藥的特殊性,妊娠期用藥直接關(guān)系到下一代的身心健康。妊娠期婦女的生理、藥理特殊性, 以及胎兒在整個(gè)

14、孕期對(duì)藥物的敏感性, 使得妊娠期用藥安全性問(wèn)題成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。妊娠是一個(gè)特殊階段，在對(duì)孕婦用藥時(shí)要從母嬰兩方面考慮，權(quán)衡利弊，以防用藥不當(dāng)，確保母嬰安全。,藥物對(duì)胎兒的不良影響,妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),妊娠期用藥分級(jí)(FDA),A類：已證實(shí)此類藥物對(duì)胎兒無(wú)不良影響。B類：動(dòng)物及人體均未證實(shí)對(duì)胎兒有危害。C類：對(duì)動(dòng)物及人體無(wú)充分研究，或?qū)?dòng)物胎兒有不良影響，但對(duì)人體尚無(wú)報(bào)道。D類：可能對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病的必要性超過(guò)其危

15、害 。X類：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。,可致畸的藥物,可致畸的藥物,妊娠期用藥案例分享,例1 孕婦 過(guò)敏性皮疹。處方：氯苯那敏片(D) 。分析：氯苯那敏可致胎兒肢體短缺、唇裂及脊柱裂等，屬于選用藥物不安全。例2 孕婦 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。處方：鹽酸胺碘酮片(D)。分析：胺碘酮和其代謝產(chǎn)物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)用胺碘酮后胎兒可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩等一系列不良后果，孕婦暫禁用。,妊娠期用藥案例分享,例3 孕婦 眼干燥癥。處方：維

16、生素E膠丸，5000U，每天 2 次，口服。分析：孕婦正常劑量每天5000U。大劑量會(huì)致畸。例4 孕婦 慢性單純性闌尾炎。處方：頭孢他啶注射液 +甲硝唑注射液 。分析：精神患者、孕婦、哺乳期婦女禁用甲硝唑。例5 孕婦 心房顫動(dòng)。處方：地高辛片 +樂(lè)力鈣片。分析：鈣和地高辛容易通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒心臟造成不利影響。,妊娠期用藥注意事項(xiàng),生育年齡準(zhǔn)備懷孕的婦女用藥要慎重.有急慢性疾病的患者應(yīng)在孕前治療.孕期患病

17、應(yīng)及時(shí)治療.孕期非必需藥物盡量少用，尤其在3個(gè)月內(nèi).早孕期用過(guò)明顯致畸藥物應(yīng)考慮終止妊娠.選用結(jié)論較肯定的藥物，盡量少使用新藥.單藥有效的避免聯(lián)合用藥.小劑量有效的避免用大劑量.及時(shí)停藥，最短有效療程。,妊娠期抗菌藥物的選擇原則,1.藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。2.要盡量選擇老藥，而慎重使用新上市的藥物。對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)

18、測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。3.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，妊娠期避免應(yīng)用。,妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用,青霉素類（B）青霉素、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林及加酶抑制劑等頭孢菌素類（B）孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松等。妊娠期應(yīng)慎用：頭孢孟多、頭孢哌酮等大環(huán)內(nèi)酯類（B）螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等孕婦不宜：紅霉素。肝毒性強(qiáng)。,妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖甙類抗生素（C）對(duì)

19、胎兒聽力及腎臟有損害。能引起不可逆耳毒性:慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等喹諾酮類藥物（C） 諾氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、加替沙星等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可引起幼崽兒關(guān)節(jié)發(fā)育受損，應(yīng)慎用。,妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用,磺胺類（D）孕早期應(yīng)用復(fù)方新諾明，新生兒畸形率增加，尤其心血管畸形較多?？肆置顾兀˙）、氯霉素（C）、四環(huán)素類（D）。硝基咪唑類（B）甲硝唑、替硝唑、奧硝唑甲硝唑不宜應(yīng)用，尤其是妊娠頭3個(gè)月。,用

20、藥與哺乳,給哺乳母親用藥，必須考慮該藥物對(duì)乳兒的影響。一般認(rèn)為可以直接給嬰兒用的藥物也可給母親用。而給母親用的藥，嬰兒往往不用。,對(duì)乳嬰有明顯影響的藥物,,,對(duì)乳嬰有輕度影響的藥物,第二部分,2.3,機(jī)體老化對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響,老年人用藥現(xiàn)況,美國(guó)一項(xiàng)大范圍的調(diào)查顯示，65歲以上人群中有66%的人使用處方和非處方藥，只有約不到13%的人不服用任何藥物。婦女比男性服藥更多，這是因?yàn)樗齻兤骄鶋勖饶行蚤L(zhǎng)，她們使用更多的精神活性藥和治療

21、關(guān)節(jié)炎的藥。在任何時(shí)候，老年人每年平均服用4.5種處方藥和2.1種非處方藥,總計(jì)有12至17次的處方。中國(guó)大致是相同狀況。,老年人用藥特點(diǎn),老年人患有許多慢性疾病，他們比任何其他年歲的人使用更多的藥物。與年齡相關(guān)的藥效學(xué)的變化，與年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)的改變需要作劑量調(diào)整。對(duì)藥物不良反應(yīng)耐受較差。她們使用更多的精神活性藥和治療關(guān)節(jié)炎的藥。,藥物-疾病互相作用,藥物-疾病互相作用,老年住院患者不合理用藥現(xiàn)象,陳鐵洋.老年住院患者不

22、合理用藥情況分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(16):112-113.,老年人用藥常見不合理現(xiàn)象舉例,用藥劑量未相應(yīng)調(diào)整：高齡糖尿病患者應(yīng)從小劑量降糖藥物開始，否則易引起低血糖癥狀。未減量應(yīng)用潴鉀利尿劑：阿米洛利、氨苯蝶啶時(shí)，易發(fā)生高血鉀癥。,老年人用藥常見不合理現(xiàn)象舉例,合用藥物種類過(guò)多：改善腦細(xì)胞代謝、活血化瘀，同時(shí)使用血塞通、燈盞花素、脈絡(luò)寧、丹參、刺五加注射液等5種以上者較為常見。補(bǔ)充維生素及微量元素時(shí)，同時(shí)服用

23、21一金維他、金施爾康、鈣爾奇D等維生素制劑。,老年人用藥常見不合理現(xiàn)象舉例,重復(fù)用藥：補(bǔ)充能量同時(shí)使用注射用復(fù)合輔酶+三磷酸腺苷輔酶胰島素，均含有輔酶A；三磷酸胞苷二鈉+環(huán)磷腺苷+注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素均含有磷酸腺苷。,老年人用藥注意事項(xiàng),1.臨時(shí)醫(yī)囑限于用來(lái)治療輕癥。2.選用一種藥可能治療一種以上的病癥。3.了解每種藥物禁忌和潛在的藥物互相作用。4.以小劑量開始，根據(jù)對(duì)藥物的效應(yīng)逐步調(diào)節(jié)藥物的劑量5.仔細(xì)觀察病人的藥

24、物不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人有關(guān)藥物治療事項(xiàng)。6.鼓勵(lì)病人服藥的依從性。7.定期地簡(jiǎn)化治療方案。8.規(guī)定藥物治療的療程。,第二部分,2.4,肝功能不全者藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),肝功能不全時(shí)的用藥原則,1.盡量選擇不經(jīng)肝臟代謝又對(duì)肝臟無(wú)毒性的藥物，避免肝臟的進(jìn)一步損害。例如，抗菌藥物：異煙肼、利福霉素、磺胺類、損傷肝臟，尤其禁用于膽汁淤積患者。2.精簡(jiǎn)用藥種類，減少或停用無(wú)特異性治療作用的藥物。不宜使用療效不確定的“保肝藥”，而加重肝臟消除

25、負(fù)擔(dān)，應(yīng)停止用藥。,肝功能不全時(shí)的用藥原則,3.避免選用經(jīng)肝臟代謝活化的前體藥物，直接選用活性母藥使用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)選用潑尼松龍和氫化可的松，避免使用潑尼松和可的松，潑尼松和可的松必須在肝臟代謝為潑尼松龍和氫化可的松才能起效。4.評(píng)估肝功能受損程度，結(jié)合藥物經(jīng)肝臟清除的程度和肝毒性，選擇用藥例如，抗結(jié)核藥物利福平、異煙肼都有肝損害，應(yīng)定期檢查肝臟功能（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等）。必須使用經(jīng)肝臟代謝的藥物時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。,肝功能不全時(shí)的

26、用藥原則,5.正確解讀血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果：考慮蛋白結(jié)合率、活性代謝物的影響。某藥的正常蛋白結(jié)合率99%，某肝硬化患者TDM測(cè)得全血濃度為A，則推測(cè)的游離藥物濃度為1%A。而該患者實(shí)際蛋白結(jié)合率98%，實(shí)際游離藥物濃度為2%A，比預(yù)計(jì)值增加一倍。6.充分考慮肝功能障礙時(shí)機(jī)體對(duì)藥物敏感性的變化。避免使用易誘發(fā)肝昏迷的藥物：中樞抑制藥（鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥）、強(qiáng)效利尿劑等；避免使用ACEI、NSAID,以免誘發(fā)急性腎衰竭,腎功能不全者藥

27、代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),腎功能不全時(shí)給藥方案的調(diào)整,1.根據(jù)腎功試驗(yàn)調(diào)整如：根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔2.根據(jù)血藥濃度結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案。,腎功能不全時(shí)給藥方案的調(diào)整,1.根據(jù)腎功試驗(yàn)調(diào)整如：根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔。,腎功能不全時(shí)給藥方案的調(diào)整,2.根據(jù)血藥濃度結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案對(duì)毒性大的藥物，調(diào)整給藥劑量和給藥間隔最理想的方法就是，通過(guò)血藥濃度測(cè)定設(shè)計(jì)個(gè)體化的給藥方案。例如：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)

28、古霉素、氯霉素等。,腎功能不全-抗菌藥物的應(yīng)用,* 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。,第三部分,城市醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成,資料來(lái)源：《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》.,縣級(jí)醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成,資料來(lái)源：《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》.,抗微生物藥-青霉素類,抗微生物藥-頭孢菌素類,抗微生物藥-氨基糖苷類/大環(huán)內(nèi)酯類/磺胺類/其他,抗微生物藥-氨基糖苷類/大環(huán)內(nèi)酯類/磺胺