特殊人群合理用藥

1、特殊人群合理用藥,西安醫(yī)學(xué)院,概述-前提條件和目的,用藥首先必須合法，包括：①預(yù)防、診斷和治療疾病。②調(diào)節(jié)機體生理機能。③增強體質(zhì)，增進身體和心理健康。④有計劃地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。,概述—國際上對合理用藥的界定,二十世紀(jì)90年代以來，國際上已就合理用藥這個概念達成共識，給合理用藥賦予了更科學(xué)完整的定義：合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟

2、、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。,概 述,合理用藥的基本要素     安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當(dāng)性。離開這4個要素，用藥的合理性便沒有實質(zhì)內(nèi)容。,合理用藥的基本要素,1、安全性：合理用藥的首要條件； 2、有效性： 3、經(jīng)濟性：是指盡可能降低用藥成本，而不是少用藥或使用廉價藥品； 4、適當(dāng)性：適當(dāng)性強調(diào)尊重客觀現(xiàn)實，立足當(dāng)前醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)和社會的發(fā)展水平，避免不切實際地追求高水平的藥

3、物治療。,同一藥物以同一劑量給予不同的人群時，其產(chǎn)生的結(jié)果不會完全一樣，這就是所謂的個體差異。特殊人群主要包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女及肝、腎功能不全者等患者，這部分人群由于其自身的生理、病理變化往往會影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，同時也影響藥物的效應(yīng)和不良反應(yīng)。,老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病，用藥種類較多，藥物不良反應(yīng)（ADR

4、）及藥源性疾病亦隨之增加，據(jù)調(diào)查，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%，是成年人的4-8倍。,老年人合理用藥,老年人機體大多數(shù)組織器官生理功能減退，且易同時患有多種疾病，使老年人用藥機會和用藥品種相對增加，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增高，因此老年人用藥應(yīng)慎重。,老年人住院病因分析，ADR占15%-30%，而成年人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹(jǐn)慎。,老年人合理用藥,老年人疾病的主要分類老年人易患疾病及臨床表現(xiàn)特點都明顯不

5、同于中青年人。主要包括：（1）發(fā)生在各年齡組的疾病如感冒、胃炎、心律失常等；（2）中年起病，延續(xù)到老年的疾病如慢性支氣管炎、慢性腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；,老年人疾病的主要分類（3）老年期易患的疾病如癌癥、糖尿病、痛風(fēng)等；（4）老年期起病，常為老年人特有的疾病如腦動脈硬化癥，老年性白內(nèi)障及老年性癡呆等；（5）極少數(shù)的老年人也可患兒童常見的傳染病，如麻疹、水痘、猩紅熱等。,老年人患病的特點（1）易發(fā)病且自覺癥狀較輕：老年人對

6、各種致病因素的抵抗力及對環(huán)境的適應(yīng)能力減弱，容易發(fā)病。另外，由于老年人反應(yīng)性低下，對冷熱、疼痛反應(yīng)性差，體溫調(diào)節(jié)能力也低，故此自覺癥狀常較輕微，臨床表現(xiàn)往往不典型。,（2）病情進展較快：老年人各種器官功能減退，機體適應(yīng)能力低下，故一旦發(fā)病，病情常迅速惡化。如老年人潰瘍病，平時無明顯胃腸道癥狀，直到發(fā)生消化道出血才就診，發(fā)現(xiàn)已并發(fā)出血性休克和腎功能衰竭，病情迅速惡化。老年心肌梗死起病時僅感疲倦無力、出汗、胸悶，但很快出現(xiàn)心力衰竭、休克、嚴(yán)

7、重心律失常甚至猝死。,（3）多病集于一身，老年患者一人多病的現(xiàn)象常見。一種是多系統(tǒng)同時患有疾病，如有的老年人有高血壓、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、膽石癥等多種疾病于一身，累及多個系統(tǒng)；另一種是同一臟器、同一系統(tǒng)發(fā)生多種疾病，如慢性膽囊炎、慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎等同時存在，給診斷和治療帶來困難。,（4）易發(fā)生并發(fā)癥：老年患者隨著病情變化，容易發(fā)生并發(fā)癥。主要有：①肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“終末肺炎”之稱；②失水和電解質(zhì)失調(diào)

8、；③血栓和栓塞癥；④多臟器衰竭，一旦受到感染或嚴(yán)重疾病，可順次發(fā)生心、腦、腎、肺兩個或兩個以上臟器的衰竭；⑤出血傾向、褥瘡等。,老年人用藥的藥效學(xué)特點 藥物進入機體后產(chǎn)生的藥物效應(yīng)的大小除與所使用的藥物劑量、血中藥物的濃度有關(guān)外，與機體組織器官對藥物的敏感性亦有很大的關(guān)系，由于老年人組織器官的功能發(fā)生改變受體的數(shù)量、藥物與受體的親和力的改變，從而對藥物的反應(yīng)也發(fā)生相應(yīng)的改變。,老年人生理功能改變對藥效學(xué)的影響

9、 老年人神經(jīng)系統(tǒng) 、心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能均會發(fā)生一定的改變，這些改變對藥效學(xué)的的影響是多方面的，臨床應(yīng)引起高度的重視。,藥物敏感性的改變對藥效學(xué)的影響 老年人對藥物的敏感性提高而耐受性普遍下降，用藥后往往不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均比青壯年高，據(jù)714例住院病人的調(diào)查，80歲以上患者藥物不良反應(yīng)率為24%，而41-50歲的病人僅11.8%；老年人對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些藥物特別敏感，如具鎮(zhèn)靜作用的藥物均可

10、引起中樞過度抑制；對中樞抗膽堿作用的藥物可引起癡呆，損害記憶和智力，抗精神病藥物可產(chǎn)生明顯的行為異常等。,用藥依從性對藥效學(xué)的影響 所謂依從性是指謹(jǐn)慎地遵照醫(yī)囑用藥，這是獲得治療成功的關(guān)鍵。老年人依從性差，原因可能是老年人的固執(zhí)、記憶力減退，對藥物不了解或一知半解，忽視規(guī)定用藥的重要性等。為此，對老年人用藥宜少，盡量避免合并用藥，療程要簡化，用藥方法要詳細囑咐等。,老年人的藥動學(xué)變化,（一）藥物吸收老年人胃腸功能減

11、弱，吸收能力↓，尤其是以主動轉(zhuǎn)運方式吸收的藥物（如鐵、葡萄糖、維生素B1、B6、B12、C等）吸收減少。老年人胃腸功能變化，如胃酸分泌減少，胃排空延緩，小腸粘膜表面積↓，胃腸道血流↓，腸蠕動減慢等。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎縮，故肌肉和皮下注射給藥吸收率↓ 。,老年人的藥動學(xué)變化,（二）藥物分布老年人體液比例↓→親水性藥物分布容積↓、游離血藥濃度↑；脂肪組織增加→脂溶性藥物分布容積↑；血漿蛋白結(jié)合率↓→游離血藥濃度↑，合

12、用多種藥物可發(fā)生競爭置換、導(dǎo)致毒性反應(yīng)。,老年人的藥動學(xué)變化,（三）藥物生物轉(zhuǎn)化老年人肝血流量、肝藥酶活性↓→首過消除明顯的藥物F↑、經(jīng)肝藥酶滅活的藥物t1/2↑、血濃↑(如氨茶堿)值得注意的是：老年人有些藥酶活性并不降低，如乙醇脫氫酶、乙?；?、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶。（四）藥物排泄老年人腎血流量及腎功能↓，對藥物排泄能力↓，易導(dǎo)致藥物蓄積中毒，如地高辛、頭孢菌素、磺胺、阿司匹林、鋰鹽等。,老年人和年輕人藥代動力學(xué)的差異（表中括弧

13、內(nèi)為老年人）,藥名 半衰期（小時） 腎清除率（ml/min/kg）美托洛爾 3.5 （5.0）地高辛 51 （73） 1.11（0.83）頭孢唑啉 1.57（3.13） 1.11（0.57）頭孢拉定 0.53（1.2） 5.04（2.03）四環(huán)素 3.5 （4.5）青霉素（iv） 0.

14、55（1.0）氨芐青霉素 1.5 （2.67）鏈霉素 5.2 （8.4）地西泮 32 （74）苯巴比妥 71 （107）,老年人應(yīng)慎用的治療藥物,1、鎮(zhèn)靜催眠藥：易引起中樞抑制神志模糊，久用可導(dǎo)致老年抑郁癥。2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：老年人發(fā)熱使用阿司匹林、對乙酰氨基酚等，易引起虛脫；久用阿司匹林、消炎痛易導(dǎo)致消化道出血。,老年人應(yīng)慎用的治療藥物,3、抗膽堿藥：阿托品、苯海索和

15、丙咪嗪等對于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奧昔布寧治療尿失禁可引起精神錯亂、心動過速，應(yīng)限制應(yīng)用。 4、抗動脈硬化藥：膽汁酸結(jié)合樹脂（如考來烯胺）、貝特類（如吉非貝齊）、煙酸等不良反應(yīng)嚴(yán)重，他汀類較適于老年患者。,老年人應(yīng)慎用的治療藥物,5、抗高血壓藥噻嗪類最常用，但長期應(yīng)用可引起電解質(zhì)改變，并對脂質(zhì)代謝、糖代謝產(chǎn)生不良影響。吲達帕胺不良反應(yīng)少，不引起血脂改變，可代替噻嗪類；長期應(yīng)用β阻斷劑對血脂有不良影響、并誘發(fā)哮喘;利血平、

16、甲基多巴等長期應(yīng)用易引起精神抑郁。,老年人應(yīng)慎用的治療藥物,6、抗心絞痛藥硝酸酯類、硝苯地平引起體位低BP、心率↑; Β受體阻斷劑、維拉帕米、地爾硫卓可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。7、抗心律失常藥老年人對利多卡因清除率降低，應(yīng)用劑量應(yīng)減少1/2，必要時監(jiān)測血藥濃度；應(yīng)用胺碘酮、普羅帕酮易致心律失常.,老年人應(yīng)慎用的治療藥物,8、抗心力衰竭藥 老年人腎功能減退，地高辛用量為成人常規(guī)劑量的1/2-1/4；呋塞米易引起脫水、低血鉀等；噻嗪類

17、不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人。9、抗血小板藥 老年人對阿司匹林較敏感，應(yīng)從最小劑量開始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或無效的患者,老年人應(yīng)慎用的治療藥物,10、抗凝血藥：老年人血漿蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，對肝素和口服抗凝藥非常敏感，易引起凝血障礙和出血，故應(yīng)用時需適當(dāng)減量，并加強監(jiān)護。11、抗甲狀腺藥：放射性碘治療老年甲亢療效確切，但可能加重甲亢癥狀，故放射治療后應(yīng)使用硫脲類或β阻斷劑減輕癥狀。12、降血糖藥：由于肝

18、腎功能減退，易發(fā)生低血糖。,老年人應(yīng)慎用的治療藥物,13、激素類雌激素治療骨質(zhì)疏松→膽囊疾病和子宮內(nèi)膜癌的危險↑;他莫西芬為雌激素拮抗劑，年老體弱患者乳腺癌首選;盡量不用皮質(zhì)激素, 更不能久用, 以免引起各種不良反應(yīng)。14、抗菌藥久用廣譜抗生素易引起二重感染；鏈霉素、慶大霉素等易引起毒性反應(yīng)，應(yīng)盡量不用。,老年人用藥注意事項,1、根據(jù)老年人器官功能情況，合理選藥；2、盡量減少用藥品種，盡可能采用最小有效劑量；3、藥物治療

19、要適可而止；4、注意觀察藥效和不良反應(yīng)，有新癥狀和體征出現(xiàn)、或原有癥狀加重時，應(yīng)首先檢查是否與用藥有關(guān);5、控制老年人輸液量，一般每天輸液量在1500ml以內(nèi)，輸注生理鹽水每天不得超過500ml；輸注葡萄糖注射液時要警惕病人有無糖尿病，如有糖尿病應(yīng)加適量胰島素和鉀鹽。,老年人合理用藥的基本原則 由于老年人特有的生理、生化與心理等特點，故老年患者的藥物治療不同于一般病人，再加上老年人的生活環(huán)境、家庭、經(jīng)濟條件等因素的影響，使

20、得老年患者的藥物治療顯得更為復(fù)雜，所以很難為老年患者制訂一個統(tǒng)一的合理用藥方案，這里僅討論老年人合理用藥的一些共性原則。,給藥方案應(yīng)簡單明了、易于執(zhí)行（1）選用盡可能少的藥物：明確診斷后，根據(jù)患者實際情況，選擇不良反應(yīng)少或輕的藥物。若需聯(lián)用藥物，則不宜超過3-4種，否則極有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或加劇。如抗抑郁藥、抗精神病藥、抗膽堿藥、抗組胺藥都具有抗膽堿作用，合用后其口干、視物模糊、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)具有相加性；鎮(zhèn)靜藥、血管擴張

21、藥、降壓藥、利尿藥、抗抑郁藥均可加重體位性低血壓，合用則可引起低血壓。,（2）給予最低有效劑量：老年人用藥應(yīng)以最低有效劑量開始治療或者是由小劑量逐漸加大，以求找到最合適的劑量，最好是劑量個體化，這對主要由腎排泄而治療指數(shù)較小的藥物尤為重要。若有些病人靠調(diào)整劑量不能達到理想的要求，則還要考慮調(diào)整給藥次數(shù)或給藥方式，必要時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測或參閱相關(guān)文獻。,（3）選擇適宜的用藥時間 ：老年人因視力、聽力和記憶力減退，往往不能記住和理解醫(yī)囑而

22、誤用藥物，特別是老年人處于癡呆、抑郁癥或獨居患者，更應(yīng)警惕誤服或過量服藥。醫(yī)師與藥師除了應(yīng)耐心解釋用藥方法外，應(yīng)盡量簡化藥療方案，使老年患者易于領(lǐng)會與接受，最好是一日用藥一次，不宜間隔用藥和長期用藥。,（4）選擇便于老年人服用的劑型：有些老年人吞服片劑或膠囊有困難，尤其是劑量較大或藥物種類較多時更難吞服?？赡軙r選用顆粒劑，口服更好。（5）選擇簡便、有效的給藥途徑：口服是一種簡便上、最安全的給藥方法，應(yīng)盡量采用。急性疾患可選擇注射、舌下

23、含服、霧化吸入等途徑給藥。,熟悉藥物特性，注意同一藥物作用于不同患者的效應(yīng)差異（1）抗菌藥物：從理論上講，致病微生物不受人體衰老的影響，老年人使用抗生素一般不必調(diào)整劑量，但是由于老年人一般具有體內(nèi)水份少，腎功能差等生理特點，故在給以與正常成年人相同的劑量時易導(dǎo)致高血藥濃度與毒性反應(yīng)，此時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥劑量，尤其是使用對腎或中樞神經(jīng)有素性的抗生素時尤應(yīng)注意。,（2）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物：老年人常有關(guān)節(jié)痛，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌纖維質(zhì)炎等，

24、這些疾病往往需服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，此類藥物最常見的不良反應(yīng)之一是長期大量應(yīng)用可促進蛋白質(zhì)分解，形成負氮平衡，出現(xiàn)肌肉萎縮；骨質(zhì)形成障礙，骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折。此外，骨質(zhì)疏松癥也是老年人?；嫉募膊≈?，故使用激素時，不可長期使用，如必須用、需補充鈣劑及維生素D。,（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛類藥物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟，而出汗過多又易造成老年人虛脫。（4）利尿降壓藥：利尿劑降

25、壓效果肯定，但若過度用藥，則容易引起有效循環(huán)血量不足和電解質(zhì)紊亂，噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人，利血平則有加重老年人的抑郁的作用。,關(guān)注用藥全過程，及時予以監(jiān)督指導(dǎo)（1）藥師細致解說用藥注意事項：對有特殊注意事項的藥物，在發(fā)藥時重點解說，使患者明確用法；瓶簽和藥袋的標(biāo)記要清楚，特別要關(guān)注那些患有多種疾病，肝腎功能不全的老人用藥，藥師在發(fā)藥時一定要耐心細致解說，保證病人掌握正確的用藥方法。,（2）家屬要履行觀察療效與監(jiān)督用藥的

26、責(zé)任：多數(shù)老年患者往往不需住院治療，院外用藥是最為常見的，由于記憶力減退，容易忘服、多服、誤服藥物，故其家屬負有監(jiān)督用藥與觀察療效及反應(yīng)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理，必要時應(yīng)陪同患者到醫(yī)院處理。,（3）普及醫(yī)藥科普知識：老年患者往往比較關(guān)注且輕信與自己疾病相關(guān)的醫(yī)藥廣告，社會各界應(yīng)大力宣傳醫(yī)藥科普知識，告知老年患者不要隨意使用廣告推薦的藥品，不能濫用偏方和秘方、滋補藥或抗衰老藥；同時也要告知老年患者，糖皮質(zhì)激素類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗生素

27、、維生素、瀉藥、安眠藥物等都應(yīng)避免濫用，否則會出現(xiàn)較嚴(yán)重的后果。,老年人常用藥物及注意事項,,1、抗高血壓藥物 鈣拮抗劑(CCB) 轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 利尿劑 β-受體阻滯劑,老年抗高血壓藥物使用原則,聯(lián)合用藥從小劑量開始　緩慢降壓（1—3周內(nèi)使血壓緩慢降至正常）　目標(biāo)血壓達到后以最小有效量長期維持注意合并癥和藥物副反應(yīng),2、口服降糖藥和胰島素,磺脲類和格列奈類雙胍類ａ—糖苷酶抑

28、制劑噻唑烷二酮類胰島素,老年糖尿病患者選擇降糖藥的原則,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥胰島素促泌劑從小劑量開始同類口服降糖藥不聯(lián)用口服降糖藥聯(lián)用一般不超過3種口服降糖藥用到最大量仍無效，及早用胰島素,,3、硝酸酯類：如消心痛、易順脈等　易出現(xiàn)耐藥性及反跳現(xiàn)象 預(yù)防耐藥措施包括： 保證每日10小時以上“無硝酸酯期” 與其它擴冠藥物交替使用　如合心爽等 補充含巰基食物或藥物　如卡托普利,4、洋地黃類： 如地高辛　易中毒　

29、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥從小劑量開始　必要時監(jiān)測血藥濃度,,5、抗心律失常藥物：易致心率緩慢　傳導(dǎo)阻滯　應(yīng)密切觀察6、安眠藥：慎用　若應(yīng)用宜首選苯二氮卓類 如安定　佳樂定等,,7、抗生素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用 抗生素應(yīng)用應(yīng)有明確細菌感染，必要時行細菌培養(yǎng)及藥敏，感染控制后維持?jǐn)?shù)日停用 合理聯(lián)合用藥，避免殺菌藥如青霉素類與抑菌藥物如紅霉素、螺旋霉素、四環(huán)素、林可霉素等聯(lián)合因可發(fā)生拮抗作用 避免頻繁盲目更換抗生素，抗生素應(yīng)使用2—

30、3天方可見效,案例分析,某女，60歲，被診斷為急性闌尾炎，醫(yī)生開出下列處方，請分析處方是否合理，為什么？ Rp 慶大霉素注射液 8萬u ×5 頭孢拉定注射液 1.0g 5%葡萄糖注射液 500ml

31、 Sig. iv.gtt. qd,,分析與小結(jié),不合理。慶大霉素+頭孢拉定，不宜直接混合。因為慶大霉素為有機堿，頭孢拉定為有機酸，二者置于同一容器內(nèi)，可互相影響穩(wěn)定性而降低效價 。頭孢菌素與氨基糖甙類抗生素合用，腎損害顯著增強，老年患者更應(yīng)注意。,54,兒童合理用藥,,55,新生兒期： 出生以后28天內(nèi)2.嬰兒期：＜1歲3.幼兒前期/書-幼兒期：1-3歲4.幼兒期/書-學(xué)齡前期：3-6歲

32、5.童年期/書-學(xué)齡期女:7-11/12 男:7-13/146.青春期/少年期,兒科用藥對象:按解剖生理特點分期,,,,,,,56,兒科藥物治療現(xiàn)狀（Pediatric Drug Therapy ）,1、專屬的兒科藥學(xué)資料不足(如小兒藥物治療濃度范圍),新藥上市往往缺乏必要的兒科臨床試驗資料2、小兒生理機能發(fā)育不成熟，對藥物易感性高，易受藥害，影響生長發(fā)育3、小兒用藥依從性(Compliance)差，缺乏必要的配合能力與表達

33、能力，波動用藥。濫用藥物現(xiàn)象較成人突出4、適合不同年齡階段需要的專用藥物制劑品種與規(guī)格太少，兒童被迫用成人藥,兒童生理特點生長：機體和器官的增大發(fā)育：功能的完善心理：逐漸成熟機體自身免疫建立,57,新生兒(neonate，newborn)是指離開母體結(jié)扎臍帶～出生后28d內(nèi)的小兒,新生兒從子宮內(nèi)到子宮外，首次獨立面對外界生存環(huán)境，需要完成的一系列適應(yīng)性的生理變化。因此，新生兒階段是人類自身比較特殊的一個時期，藥物治療表現(xiàn)特

34、殊性。,新生兒合理用藥,58,1 肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差2 藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善3 藥物作用的個體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機械折算，也不能套用年長兒用量4 血腦屏障功能不佳，藥物相對容易進入腦內(nèi) 6 皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收,總體生理狀況及特點：,59,,藥物吸收,給藥途徑對新生兒藥物吸收影響很大,60,口服藥物吸收,61,藥物分布,62,

35、年齡越小肝藥酶越不成熟,經(jīng)肝代謝的藥物t1/2 ↑ ↑,,2.葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸結(jié)合力差,,灰嬰綜合癥,,膽汁不易排出,經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積,,氯霉素,,,藥物不良反應(yīng)↑,茶堿、地西泮、苯巴比妥等,藥物代謝,63,腎有效血流量僅為成人20%-40%,新生兒腎清除率低下,,經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢 → t1/2 ↑青霉素G、氨基糖苷類、磺胺類、地高辛等,新生兒腎小球濾過率僅為成人25%-40%,腎小管排泄能力

36、僅為成人20%-30%,藥物排泄,64,嬰幼兒合理用藥,65,1 生長迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)2 肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強3 易發(fā)生消化功能紊亂或習(xí)慣性便秘、呼吸系統(tǒng)疾病4 藥物的毒性或過敏反應(yīng)，早期不易辨識 5 某些藥物可以通過乳汁進入幼兒體內(nèi)，造成不良后果,總體生理狀況及特點：,66,,藥物吸收,影響吸收的因素1. 胃酸：pH逐漸接近成人(3個月)2. 胃容量：有所增加

37、3. 胃排空：較新生兒期加快4. 常見消化功能紊亂，影響藥物吸收結(jié)果：藥物吸收比新生兒期加快,67,藥物分布,體液量：占體重70%，細胞外液占35%(成人20%)水溶性藥物Vd仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低脂肪含量增加脂溶性藥物Vd比新生兒期增加血漿蛋白含量較低血腦屏障功能仍不完善,68,,藥物代謝,影響代謝的因素1. 肝臟相對重量是成人的2倍2. 肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等主要代謝酶基本成熟結(jié)

38、果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1/2比成人短,69,藥物排泄,嬰兒腎功能迅速發(fā)育：1. 腎小球率過濾、腎血流量在6-12個月時達到甚至超過成人水平2. 腎小管排泄能力在7-12個月左右接近成人水平結(jié)果：某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快， t1/2比成人短,70,兒科合理用藥原則,選擇合適的藥物計算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎

39、用對新生兒特有反應(yīng)的藥物,71,一、選擇合適的藥物,根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物新生兒慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說明書以2歲為界限避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物 如氟喹諾酮類影響幼小動物軟骨發(fā)育，兒童禁用注意對藥物的敏感性與成人不同敏感-各種興奮劑、阿片類、利尿劑等不敏感-中樞鎮(zhèn)靜劑、阿托品、洋地黃等慎用或禁用有明顯毒性的藥物

40、,用前仔細閱讀藥品說明書,72,二、確定劑量,Ⅰ 按年齡折算Ⅱ 按體重計算Ⅲ 按體表面積計算Ⅳ 按藥動學(xué)參數(shù),四種方法,較科學(xué),,方法基本思路：以成人劑量為標(biāo)準(zhǔn)進行換算，未考慮各種藥物在小兒體內(nèi)的藥效學(xué)和藥動學(xué)特點，也沒有考慮小兒自身的一些生理功能特點，特別是新生兒用藥的特有反應(yīng)，使用時應(yīng)綜合考慮。,73,用藥劑量簡易計算式：嬰兒劑量＝[0.01×(14＋月齡)]×成人劑量 (≤1歲)兒童劑量＝[0.04

41、×(5.5＋年齡)]×成人劑量 (1-14歲),方法Ⅰ 按年齡折算,,74,臨床醫(yī)生常用：,75,方法Ⅱ 按體重計算,說明書給定←兒童標(biāo)準(zhǔn)劑量/kg←成人標(biāo)準(zhǔn)劑量/kg,該式以成人體重平均為50kg為基礎(chǔ)，考慮到多數(shù)藥物的兒童劑量較成人略大，因此可以適用?？捎糜诟鱾€年齡段兒童，且基本適于各種劑型。,,76,,D兒童＝d/m2兒童×兒童體表面積 D兒童＝d/m2成人×兒童體表面積/1.7

42、體表面積計算方法：體表面積(m2)= 0.035×體重(kg) ＋0.1 ——≤30kg 體重＞30kg，體表面積增加0.1m2/每增加5kg,方法Ⅲ 按體表面積計算,77,方法Ⅳ 按藥動學(xué)參數(shù),按藥動學(xué)參數(shù)來計算設(shè)計兒童給藥方案是更為科學(xué)和合理的給藥方法，其原理是根據(jù)TDM計算出藥物的各種藥動學(xué)參數(shù)，如以上公式，用藥時再計算按達到有效血藥濃度所需的劑量實際受限，理想模式,78,三、

43、選擇給藥途徑,常用給藥途徑 ——口服給藥：液體制劑注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，皮下注射慎用經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療給藥途徑選擇依據(jù) ——病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼用藥目的：對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療藥物性質(zhì)及作用特點：地西泮灌腸比肌注吸收快，

44、能更迅速的控制驚厥,79,四、選擇藥物劑型,常用藥物劑型 ——口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等劑型選擇的依據(jù) ——盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不便或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難對于沒有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進行準(zhǔn)確分割，避免藥物過量造成

45、的毒性反應(yīng),80,五、個體化給藥及監(jiān)測,藥物監(jiān)測－用藥后療效與ADR觀察意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒嬰幼兒生長發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異即使同年齡患兒，用藥個體差異也很大,兒科用藥常見的不良反應(yīng),影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育，這類不良反應(yīng)一般由喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、過量的vitA、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物引起。兒童錐體外系反應(yīng)，這類不良反應(yīng)易由胃復(fù)安等藥物引起。錐體外系失調(diào)是神

46、經(jīng)抑制綜合征的先兆，如果沒有正確的用藥指導(dǎo)，不可隨意給兒童用藥。影響凝血系統(tǒng)，誘發(fā)哮喘、瑞氏綜合征，這類不良反應(yīng)一般由阿司匹林等藥物引起。,兒科用藥常見的不良反應(yīng),急性腎功能衰竭．這類不良反應(yīng)易由氨基糖苷類藥物引起。兒童泌尿系統(tǒng)損害，這類不良反應(yīng)通常由磺胺類、氨基糖苷類、感冒通等藥物引起。聽力受到損壞，這類不良反應(yīng)易由氨基糖苷類如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起。,兒科用藥常見的不良反應(yīng),導(dǎo)致中毒，這種不良反應(yīng)容易由滴鼻凈、大劑量的V

47、itA引起。生殖系統(tǒng)受到影響，主要由細胞毒類藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺等造成。,84,六、新生兒用藥的特有反應(yīng),1 對藥物的超敏反應(yīng),2 藥物致新生兒溶血、黃疸和核黃疸,3 高鐵血紅蛋白癥,6 灰嬰綜合癥,5 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng),4 新生兒出血,85,1 對藥物的超敏反應(yīng),中樞神經(jīng)發(fā)育不全對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感，如嗎啡致呼吸抑制 腎排泄能力低下洋地黃制劑易中毒 腎功能未完全建立對酸堿、水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力，水楊酸鹽、碳酸

48、氫鈉、利尿劑慎用； 另有報道，氯丙嗪可誘發(fā)麻痹性腸梗阻 糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)急性胰腺炎,86,利福平：競爭膽紅素受體新生霉素：抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶,合成維生素K磺胺類噻嗪類利尿藥呋喃唑酮,減少腸蠕動的藥物殺滅腸道正常菌群的藥物,2 藥物致新生兒溶血、黃疸和核黃疸,87,G-6-PD,,輔酶ⅡNADPH,,GSH,,正常紅細胞膜穩(wěn)定因素,GSH維持膜上-SH基處于還原狀態(tài),還原當(dāng)量,還原型谷胱甘肽,藥物改變紅

49、細胞膜穩(wěn)定性——溶血,88,黃 疸,血紅蛋白,鐵,卟啉,珠蛋白,膽紅素,,結(jié)合型膽紅素,,,,,,,,腸道排出,生理性黃疸：血細胞破壞、血清蛋白含量低，2-3d出現(xiàn)，2w自然消退。藥物－高膽紅素血癥:,89,新生兒核黃疸(膽紅素腦病),1904年，由Schmol命名而來。死亡率50%-70%，幸存者75%-90%留有中樞神經(jīng)后遺癥，是人類聽力障礙、視覺異常和智力發(fā)育遲緩的重要原因。藥物致核黃疸：競爭白蛋白結(jié)合位點，使游離膽

50、紅素升高→親脂性,與腦磷脂親和力強→神經(jīng)細胞膽紅素浸潤如頭孢曲松、頭孢哌酮、脂肪乳等，臨床宜選用無競爭力的藥物(頭孢噻肟),90,易引起新生兒溶血和黃疸的藥物,91,新生兒黃疸的藥物治療,輸入白蛋白或血漿，減少游離膽紅素；使用酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥 5mg/(kg.d)等，增加肝臟消除膽紅素的能力；使間接膽紅素分解和排出，如光照療法（藍光）；減少腸道循環(huán)吸收，可用活性炭或消膽胺等。血紅素 --------→ 膽紅素

51、 “錫卟啉類化合物”美國FDA批準(zhǔn)臨床試驗。,HO,（血紅素加氧酶）,,92,臨床表現(xiàn)：當(dāng)高鐵血紅蛋白含量＞ 10%，全身青紫＞ 30%，缺氧表現(xiàn)：呼吸困難、心率加快＞ 60%，昏迷治療特效藥：低濃度亞甲藍1-2mg/kg+25%GS10ml，iv,高鐵血紅蛋白,亞鐵血紅蛋白攜O2,,3 高鐵血紅蛋白癥（青紫癥）,93,病因：新生兒生理特點— 凝血功能不健全藥物：阿司匹林等非甾體抗炎藥臨床表現(xiàn)：消化道出血如便

52、血、吐血，以及出 血性壞死性腸炎退熱宜采用物理降溫法！抗凝血藥（如保泰松、肝素等）、皮質(zhì)激素等藥物，可導(dǎo)致顱內(nèi)出血,4 新生兒出血,94,病因：新生兒生理特點— 神經(jīng)系統(tǒng)處于快速發(fā)育階段、血腦屏障不健全藥物：嗎啡致呼吸抑制抗組胺藥、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥氨基糖苷類致聽神經(jīng)損害呋喃妥因致多發(fā)性神經(jīng)根炎,5 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng),95,-----以氯霉素典型ADR命名的

53、藥源性疾病病因：氯霉素血液濃度過高致機體重要器官微循環(huán)衰竭，生物氧化磷酸化障礙。臨床表現(xiàn)：嘔吐、腹脹，因氯霉素損害心肌組織致循環(huán)衰竭，全身青灰、體溫降低和休克，所謂“灰嬰綜合癥”，死亡率高氯霉素的另一嚴(yán)重損害：對有過敏體質(zhì)的嬰兒可抑制骨髓造血系統(tǒng)，引起進行性貧血嚴(yán)重者誘發(fā)再生障礙性貧血。,6 灰嬰綜合癥（致死性循環(huán)衰竭）,小兒用藥注意事項,1、熟悉小兒特點，絕不濫用藥物。2、嚴(yán)格掌握劑量，注意給藥間隔：所用

54、藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟程度及病情不同而不同。3、根據(jù)小兒特點，選則恰當(dāng)途徑：能吃奶時，應(yīng)盡量采用口服給藥；早產(chǎn)兒多次肌注可發(fā)生神經(jīng)損傷，較大兒可肌注；嬰幼兒靜脈給藥一定要按規(guī)定的速度，切不可過快過急；嬰幼兒外用藥的用藥時間不宜太長。,案例分析,小兒，男，3歲3個月，感冒，流鼻涕兩天，在家服用感冒藥不見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)劇烈咳嗽，來醫(yī)院診治，醫(yī)生開出下列處方，請分析是否合理，為什么? Rp 氧氟沙

55、星膠囊 0.1g ×12 Sig. 0.1g tid po 小兒速效感冒片 2g × 12 Sig. 2g tid 溫水沖服 小兒止咳糖漿 100ml × 1

56、 Sig. 10ml tid po,分析與小結(jié),上述處方不合理。氧氟沙星膠囊為氟喹諾酮類藥物，可引起多種幼齡動物負重關(guān)節(jié)軟骨損害和關(guān)節(jié)病變。因此，本類藥物不宜用于18歲以下的小兒及青少年、妊娠期、哺乳期婦女。,2024/3/8,圍產(chǎn)期婦女用藥,圍產(chǎn)期是婦女一生中的一段特殊時期，其身體各系統(tǒng)發(fā)生了一系列的變化，藥物代謝與非圍產(chǎn)期有很大的差別。 大多數(shù)藥物均能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，有些藥物有明顯

57、的致畸作用。 所有的藥物均能從乳汁排出。,妊娠期用藥問題受到重視的原因,化學(xué)合成藥物的不斷增加，有的藥物在妊娠期的使用已發(fā)現(xiàn)有致畸作用。妊娠期用藥的情況普遍存在，知情/不知情/主動/被動。煙、酒、藥癮、放射等因素對子代健康影響的認(rèn)識逐漸深化。妊娠期中藥的應(yīng)用,2024/3/8,典型事例（Ⅰ）,Thalidomide反應(yīng)停：鎮(zhèn)靜、催化劑。50年代末在西德、英國等地開始使用，孕婦為用藥對象之一。 肢體縮短合并或完全缺失

58、。,2024/3/8,,典型事例（Ⅱ）,Diethylstilbestrol DES 己烯雌酚50年代初在早期妊娠時曾以大量DES治療流產(chǎn)，量達 1-300mg/日。1953年已有研究證明其無效性。60年代發(fā)現(xiàn)曾在早期妊娠時用DES的孕婦與其子代的女性在以后發(fā)生陰道腺病及陰道透明細胞癌（6-27%）。1971年FDA禁止使用。,2024/3/8,孕期用藥情況,調(diào)查發(fā)現(xiàn)：97%在孕期服用醫(yī)生開的處方藥,調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 2/3服用了自己

59、買的非處方藥。,孕期用藥情況,孕期用藥情況,調(diào)查發(fā)現(xiàn)：孕婦平均每人用藥3種～4種。最常用的藥物：抗生素Over-the-counter，OTC: 解熱鎮(zhèn)痛藥,妊娠期特殊性,1:胎盤屏障作用有限2:妊娠期的生理變化3:胎兒對藥物代謝及排謝能力差,妊娠期母體藥物代謝的特點,1、孕期母體血容量增加、血液稀釋，生理性血漿蛋白低下，藥物蛋白結(jié)合能力下降，游離藥物增多，使孕婦不良反應(yīng)加重。 2、孕期母體胃平滑肌張力降低，胃排空

60、時間延長，胃酸及蛋白酶分泌減少，藥物消化吸收減少。 3、孕期母體腎血流量增加，腎小球濾過率增加，藥物從腎臟排泄速度加快。,妊娠期胎兒的藥物代謝特點,1、胎兒的肺循環(huán)尚未建立,到達肺部的藥量很少。2、胎兒的腎血流量較豐富，到達胎兒腎臟的藥量較多并隨胎兒的尿液排到羊膜腔中。如果發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡，停止排尿，羊水中的藥量又會顯著減少。3、胎兒血腦屏障的滲透性較高，藥物易在腦中聚積。4、胎兒肝臟尚未發(fā)育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成的

61、酶類，對藥物的解毒功能不足，易造成藥物蓄積中毒。,藥物對胚胎胎兒新生兒孕產(chǎn)婦的影響已是大家關(guān)心的問題。,,藥物致畸的主要因素是什么？,胎兒致畸的因素很多。有報道，因妊娠期用藥致畸僅占先天性畸形的1%左右。,目前存在的問題,孕期患各種疾病需用藥物治療時亦不肯用藥或拖延治療，以致病情加重。孕婦患疾病，可危及子宮內(nèi)的胚胎、胎兒，而孕產(chǎn)婦用藥治療使疾病盡早痊愈，又有利于胚胎、胎兒的生長發(fā)育。不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，亂用濫用藥物可對胎兒造成

62、不良影響。,藥物不良影響,1 致畸作用2 致突變作用3 致癌作用4 非致畸性有害影響,影 響 因 素,1 藥物本身性質(zhì)2 用藥時間及劑量3 藥物的親和性4 用藥時的胎齡,？,你知道“全”和“無”的意思嗎？,受精后的2周內(nèi)，孕卵著床前后，藥物對胚胎的影響是“全”或“無”的。,“全”－－表現(xiàn)為胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)；“無”－－則為胚胎繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常。,“致畸高度敏感期”,受精后3—8周（停經(jīng)5—10周）稱“致畸高度

63、敏感期”。神經(jīng)組織于15—25日心臟于20—40日肢體于24—46日眼畸形在24—39日外生殖器在36—55日。 同時由于許多器官是同期形成的，所以一種藥物可造成多發(fā)畸形。,有計劃妊娠好！,大部分婦女要到月經(jīng)過期才知道可能妊娠 ，但此時受精卵已開始進入器官形成期或致畸敏感期。因此，早期胚胎很容易受到忽略性傷害。,,妊娠期用藥注意事項,基本原則明確診斷和用藥指征盡量選擇對孕婦及胎兒無害或毒性小的藥物，采用適當(dāng)劑量、給藥

64、途徑及給藥間隔時間權(quán)衡所用藥物對孕婦疾病治療與藥物對胎兒導(dǎo)致可能的損害之間的利弊，注意隨時調(diào)整劑量或及時停藥，甚至先終止妊娠，再用藥盡量避免使用新藥或孕婦自用偏方、秘方,妊娠期用藥注意事項,妊娠早期著床前期：受精卵著床于子宮內(nèi)膜前損害嚴(yán)重時，可造成極早期的流產(chǎn)損害輕微時，胚胎可繼續(xù)發(fā)育且不一定會發(fā)生后遺問題可短療程服用少數(shù)治療藥物妊娠早期：妊娠3-12周，各器官高度分化、迅速發(fā)育階段。導(dǎo)致器官系統(tǒng)畸形的最敏感時期，用藥應(yīng)

65、特別慎重。,妊娠期用藥注意事項,妊娠中晚期：妊娠4個月至分娩期間絕大多數(shù)器官已形成，致畸可能性減少尚未分化完全的器官系統(tǒng)（生殖系統(tǒng)、牙齒）仍有可能受損害神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)分化、發(fā)育，故影響一直存在某些藥物對胎兒致畸的影響和其他損害，并不一定表現(xiàn)在新生兒期。用藥需慎重,妊娠期用藥注意事項,分娩期分娩鎮(zhèn)痛：哌替啶，胎兒娩出前1-4h應(yīng)用；嗎啡類、阿片制劑明顯抑制胎兒呼吸不宜采用麻醉：局麻或硬膜外阻滯麻醉為宜，用藥量適當(dāng)減少1/3引產(chǎn)

66、和促分娩：縮宮素靜滴，麥角不宜使用，垂體后葉素禁用于妊高癥及合并高血壓孕婦預(yù)防和治療早產(chǎn)：硫酸鎂、硝苯地平、沙丁胺醇等子宮收縮抑制劑及吲哚美辛等PG合成酶抑制劑預(yù)防和控制子癇：硫酸鎂，但需注意腱反射情況,一、胎盤屏障：由合體細胞、合體細胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細血管基底膜和毛細血管內(nèi)皮細胞組成的血管合體膜（VSM）膜的厚度與藥物的轉(zhuǎn)運呈負相關(guān)。妊娠晚期VSM厚度（2mm），妊娠早期（25mm）絨毛面積為妊娠初期的12倍，10m2

67、,藥物對胎兒的影響,2024/3/8,2024/3/8,胎盤轉(zhuǎn)運藥物的方式,被動轉(zhuǎn)運 O2、CO2、琥珀膽堿等載體轉(zhuǎn)運主動轉(zhuǎn)運 需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。易化擴散 不消耗能量，葡萄糖胞飲作用 蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運。膜孔轉(zhuǎn)運 分子量小于100的物質(zhì)通過,2024/3/8,影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運的因素,藥物的脂溶性 脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴散進入胎兒血循環(huán)。藥物分子

68、的大小 分子量?。?50-500）的藥物易通過胎盤。 藥物的解離度 離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。與蛋白的結(jié)合率 負相關(guān) 胎盤血流量 分娩時胎盤血循環(huán)受阻，藥物轉(zhuǎn)運減緩酶系統(tǒng)：催化Ⅰ相和Ⅱ相反應(yīng)，代謝能力較肝臟弱,2024/3/8,胎盤對藥物的代謝,藥物在胎兒體內(nèi)的吸收,羊水腸道循環(huán)藥物經(jīng)胎盤屏障轉(zhuǎn)運到胎兒體內(nèi)并經(jīng)羊膜進入羊水中，羊水內(nèi)的藥物（游離型）為胎兒皮膚吸收或胎兒吞咽入胃腸道吸收（妊娠第12周后），并

69、入血液循環(huán)，其代謝產(chǎn)物有尿排泄，排泄的藥物又可被胎兒吞咽羊水而重吸收,2024/3/8,胎兒的藥代動力學(xué)特點,胎兒藥物的分布,妊娠12周前：體液含量高，水溶性藥物細胞外液分布較多脂肪含量少，脂溶性藥物分布及蓄積少妊娠后期：細胞外液減少，脂肪含量增加：脂溶性藥物脂肪分布增加肝、腦等器官比例大，血流量大，藥物濃度較高。約有60%～80%臍靜脈血經(jīng)肝臟，故肝臟藥物濃度高，形成胎兒的肝臟首關(guān)效應(yīng)；胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進入中樞