冰臺(tái)陳立新研究腰間盤突出癥的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展

1、腰椎間盤突出癥研究現(xiàn)狀與進(jìn)展,廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院唐上德,流行病學(xué)研究,全人類50～80％的成人一生當(dāng)中曾患過腰腿痛；瑞典：53%的輕體力勞動(dòng)者與64%的重體力勞動(dòng)者均有腰痛；美國(guó)：100萬例腰腿痛/每天；全人類的腰椎間盤突出癥患病率已達(dá)到15％，大多數(shù)為青壯年，年齡在20～40歲的占80％ ；男性多于女性；下腰部為好發(fā)部位，約占98%；發(fā)生在L4/5最多，約占60%，L5S1次之。,病因病理研究,機(jī)械壓迫學(xué)說化學(xué)炎癥學(xué)說

2、免疫反應(yīng)學(xué)說,1934年Mixtrer和Barr發(fā)現(xiàn)手術(shù)摘除突出椎間盤可使坐骨神經(jīng)痛緩解，故提出了機(jī)械壓迫是導(dǎo)致神經(jīng)根痛的唯一原因。有些突出很大，卻沒有什么臨床癥狀有些癥狀典型，影像檢查卻為陰性保守治療癥狀改善，病理結(jié)構(gòu)并無變化,機(jī)械壓迫學(xué)說,有研究證實(shí)機(jī)械壓迫僅會(huì)產(chǎn)生麻木，而不會(huì)導(dǎo)致疼痛。例如：用絲線結(jié)扎神經(jīng)根造成機(jī)械性壓迫，并不出現(xiàn)痛覺過敏反應(yīng)；而用鉻腸線代替絲線，則會(huì)導(dǎo)致痛覺過敏和自發(fā)性疼痛。,很多能誘導(dǎo)神經(jīng)根炎的生化因子已

3、經(jīng)在髓核被發(fā)現(xiàn)，如PLA2、各種細(xì)胞因子、PGE2 、NO等。PLA2被認(rèn)為是局部組織炎癥的一個(gè)特殊性標(biāo)志：Saal、Franson等發(fā)現(xiàn)在突出髓核中PLA2的活性異常高，證實(shí)其與椎間盤變性有關(guān)；Chen等發(fā)現(xiàn)PLA2能導(dǎo)致神經(jīng)根脫髓鞘，造成神經(jīng)高度敏感，產(chǎn)生異位放電而導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛。對(duì)白介素IL族的因子開展了很多研究。,化學(xué)炎癥學(xué)說,Kang發(fā)現(xiàn)在突出髓核中PGE2含量較高，當(dāng)它刺激坐骨N時(shí)，可選擇性刺激C-纖維而產(chǎn)生疼痛。,Ny

4、lar于1962年提出了椎間盤自身免疫學(xué)說，認(rèn)為髓核是人體內(nèi)最大的無血運(yùn)的封閉結(jié)構(gòu)組織，是一個(gè)隱蔽的隔絕抗原。Spiliopoulou對(duì)腰椎間盤突出癥病人的血和腦脊液進(jìn)行免疫球蛋白定量分析，發(fā)現(xiàn)患者血清及腦脊液中的IgG和IgM含量均明顯升高。,免疫反應(yīng)學(xué)說,Takenake在其建立的自身免疫性椎間盤炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)：炎性椎間盤組織中存在IgG、C3沉積，表明炎性反應(yīng)是由抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體引起的。,髓核,有些認(rèn)為小于21歲的

5、年輕患者，遺傳因素起著重要的作用。Varlotta對(duì)這種診斷明確并施行手術(shù)的年輕患者的父母進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者有32％有明確的家族病史，而對(duì)照組只有7％。Gunzburg報(bào)告了一對(duì)13歲的孿生姐妹，無明顯誘因分別于數(shù)月內(nèi)先后發(fā)生腰椎間盤突出，其癥狀、體征、CT所見相似。,遺傳學(xué)說,基質(zhì)金屬蛋白酶是一類結(jié)構(gòu)中含有Zn2+、Ca2+的蛋白水解酶類，作為基質(zhì)降解酶，在椎間盤退變基質(zhì)成分(膠原和蛋白多糖)的合成與降解過程中發(fā)揮重要作用。家族

6、成員眾多，機(jī)理復(fù)雜，深入研究正在進(jìn)行,基質(zhì)金屬蛋白酶,其內(nèi)部高壓力特性與汽車輪胎極其相似，纖維環(huán)的板層結(jié)構(gòu)可對(duì)抗機(jī)械應(yīng)力，防止脊柱結(jié)構(gòu)單位異常運(yùn)動(dòng)。,生物力學(xué)研究,纖維環(huán)主要是抵抗垂直于終板的壓縮應(yīng)力，髓核在壓縮負(fù)荷時(shí)髓核的中心向前移位，在屈曲時(shí)椎間盤中心后移位，在后伸時(shí)中心向前移位；單純的壓應(yīng)力不能使間盤突出，而壓縮加前屈可使力集中在纖維環(huán)后側(cè)使腰椎間盤向后突出；垂直負(fù)荷量的大小及負(fù)荷時(shí)間的長(zhǎng)短與內(nèi)側(cè)纖維環(huán)及髓核細(xì)胞的死亡呈正相關(guān)

7、系。,有限三維元研究,磁共振成像(MRI)電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)脊髓造影椎間盤造影X光片,影像研究,MRI對(duì)于診斷腰椎間盤病變具有革命性的價(jià)值對(duì)于區(qū)分突出形態(tài)、是術(shù)后復(fù)發(fā)還是瘢痕粘連、是否實(shí)施手術(shù)都有非常重要的指導(dǎo)意義準(zhǔn)確度高，無創(chuàng)傷，無需接受射線,腰椎MRI,CT準(zhǔn)確度也較高，若與脊髓造影相結(jié)合會(huì)更好Takafa在脊髓造影后行CT掃描，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出術(shù)后馬尾神經(jīng)腫脹消失，坐骨神經(jīng)疼痛緩解，提示了腰椎間盤突出引起坐骨

8、神經(jīng)痛的重要機(jī)制。,腰椎CT/CTM,腰椎管造影,對(duì)于纖維環(huán)撕裂及椎間盤退變引起的慢性下腰痛具有較高價(jià)值，尤其體現(xiàn)在評(píng)估上。Anti—Poika和O.L.Osti發(fā)現(xiàn)即使CT、MRI顯示正常，仍有部分椎間盤造影結(jié)果不正常，顯示為纖維環(huán)的破裂及椎間盤退變。,腰椎間盤造影,雖無確診意義，但很必要Maclean發(fā)現(xiàn)患腰椎間盤突出癥的移行椎的發(fā)生率明顯增高，而腰骶角的變化則無顯著差異；D／H＞10％，L4椎體下緣高于髂嵴連線，則多發(fā)于L5

9、S1；L4椎體下緣低于髂嵴連線，則多發(fā)于L4/5； D／H＜10％，發(fā)于L4/5與L5S1的機(jī)會(huì)相似。( D=髂嵴連線至L4椎體下緣的距離，H=L4椎體高度),腰椎X光片,治療研究,非手術(shù)治療： 臥硬板床休息 手法治療 牽引治療 針灸治療 藥物治療等,手術(shù)治療： 常規(guī)手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù) 溶核手術(shù) 融合手術(shù) 置換手術(shù)等,將治療基因通過病毒載體(常用腺病毒)轉(zhuǎn)導(dǎo)入退變的椎間盤細(xì)胞，使受體細(xì)胞表達(dá)相應(yīng)的基因

10、，并編碼產(chǎn)生相應(yīng)的蛋白質(zhì)，影響自身及其周圍未被轉(zhuǎn)導(dǎo)的椎間盤細(xì)胞的代謝，從而促進(jìn)退變椎間盤的修復(fù)。研究表明，生長(zhǎng)因子能夠增加椎間盤局部細(xì)胞外基質(zhì)的合成；缺乏生長(zhǎng)因子或生長(zhǎng)因子合成水平低會(huì)導(dǎo)致髓核內(nèi)蛋白多糖的降解增加、合成減少、蛋白多糖含量減少，引起椎間盤退變。目前研究較多的是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF－β)，已成功將其克隆并轉(zhuǎn)入軟骨細(xì)胞，增加粘多糖生成。,基因治療研究,學(xué)術(shù)帶頭人鄧晉豐教授提出腰椎間盤突出癥經(jīng)絡(luò)痹阻的病因病機(jī)學(xué)說，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)痹

11、阻是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)將腰椎間盤突出癥分為六型辨證論治和三期論治。六型為：風(fēng)濕痹阻型、寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、氣滯血瘀型、腎陽虧虛型、肝腎陰虛型；三期為：急性發(fā)作期、癥狀緩解期、基本恢復(fù)期。,中藥論治經(jīng)驗(yàn),提出“三法十式”手法三法分別是松腰法、扳腰法、活腰法十式分別是： 掌根揉按、疊指彈撥、肘點(diǎn)腰骶、肢滾腰臀、旋腰斜扳、抬腿壓扳、拉肩推扳、拉伸抖腰、屈髖搖臀、抱膝滾脊。,手法按摩經(jīng)驗(yàn),Bernard E,Fineson手術(shù)效果

12、預(yù)測(cè)表,得分條件（總分115）：1、嚴(yán)重的腰痛及坐骨神經(jīng)痛（5）2、坐骨神經(jīng)痛重于腰痛（15）3、負(fù)重（坐位或立位）時(shí)疼痛加重，臥床取某體位時(shí)疼痛緩解（5）4、神經(jīng)系統(tǒng)檢查表現(xiàn)為某節(jié)段的單根神經(jīng)癥癥狀和體征（25）5、脊髓造影與神經(jīng)體征相符的陽性發(fā)現(xiàn)（25）6、直腿抬高試驗(yàn)陽性（10）7、健側(cè)抬高試驗(yàn)陽性（20）8、病人對(duì)未來有美好生活愿望（10）,減分條件（總分80）：1、主要為腰痛（15）2、肥胖體型（10）3

13、、無器質(zhì)性癥狀和體征，整個(gè)下肢的麻木，足趾均無力，難以解釋的疼痛范圍（10）4、不佳的精神狀態(tài)（15）5、無手術(shù)要求，既往因非器質(zhì)疾病住院，不明原因胸腹痛，頑固性的切口痛，酗酒。工作不愉快。工作超過耐受體力，工作與家庭不和諧，因?yàn)榧膊∧行噪x開工作半年，女性4個(gè)月其他情況，如工作中發(fā)生意外、車禍、醫(yī)療、法律上不利情況，接近退休年齡，如有癥狀可獲得傷殘償（20）6、過去因醫(yī)療題有法律訴訟（10）,預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)=得分總值-減分總值預(yù)測(cè)分

14、數(shù)與療效關(guān)系：65～70為良，55～65為可，55分以下為劣,全椎板摘除手術(shù),適應(yīng)癥：中央型腰椎間盤突出癥，有雙側(cè)神經(jīng)根性癥狀，粘連緊密不易從一側(cè)摘除，或退變明顯，或合并有椎管狹窄者。優(yōu)點(diǎn)：減壓徹底；缺點(diǎn)：硬膜瘢痕、異位骨化、粘連嚴(yán)重，術(shù)后腰椎不穩(wěn)等。體會(huì)：盡量減少損傷，雙側(cè)小關(guān)節(jié)突盡量保留，預(yù)防粘連處理。展望：硬膜外覆蓋材料的應(yīng)用前景,半椎板摘除手術(shù),適應(yīng)癥：椎間盤突出合并明顯退行性變，需行廣泛探查或減壓優(yōu)點(diǎn)：咬除患側(cè)椎板、顯

15、露范圍較大；缺點(diǎn)：對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有影響。,單側(cè)“開窗”摘除手術(shù),適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹?cè)腰椎間盤突出癥，有神經(jīng)根受壓癥狀體征。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)脊柱骨質(zhì)破壞較少，對(duì)穩(wěn)定性影響不大，利于術(shù)后恢復(fù)；缺點(diǎn)：顯露范圍較小。體會(huì)：適應(yīng)癥較寬，是目前治療腰椎間盤突出癥的常見手術(shù)方法。,雙側(cè)“開窗”摘除手術(shù),適應(yīng)癥：中央型腰椎間盤突出癥，有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛的癥狀。其它同單側(cè)“開窗”術(shù)式。,椎間盤切除+椎間融合,適應(yīng)癥：中央型椎間盤突出癥全椎板切除術(shù)，或椎間盤突出并有腰

16、椎假性滑脫、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，椎間盤突出癥并有峽部裂患者。體會(huì)：除摘除髓核外，需行神經(jīng)根或馬尾的減壓，然后于病節(jié)椎間椎體間植入骨塊、骨柱或椎體間融合器（BAK、Cage等），重建椎間隙高度并使椎體間融合，保持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。,切開硬膜摘除術(shù)式,適應(yīng)癥：中央型椎間盤脫出椎體后緣有骨棘形成，硬脊膜前面粘連多，側(cè)方摘除椎間盤組織非常困難者；中央型椎間盤脫出、髓核組織突入硬脊膜內(nèi)同馬尾有粘連者。,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡術(shù)式(AMD),Kambin1989年

17、報(bào)道了100例，有效率達(dá)93.3％優(yōu)點(diǎn)：采用經(jīng)皮穿刺入路，在病變?nèi)菂^(qū)內(nèi)直視手術(shù)，切口小，術(shù)野清楚，脊柱穩(wěn)定性不受影響，術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn)：掌握困難，有神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、肌肉血腫、腸道損傷、髂腰血管損傷等并發(fā)癥。,前路腹腔鏡摘除術(shù),Obenchain和Smith1991年報(bào)道國(guó)內(nèi)吳岳嵩1994年報(bào)道5例Rodriguez等1997～2001年完成31例，與常規(guī)手術(shù)對(duì)照，療效無差異，但手術(shù)時(shí)間與出血明顯少于常規(guī)手術(shù)。游離于椎

18、椎管內(nèi)的髓核不能摘除，也不能做根管減壓,后路椎間盤鏡術(shù)式(MED),1997年由Smith和Foley首次報(bào)道優(yōu)點(diǎn)：體現(xiàn)“微創(chuàng)”原則，切口約2cm，無需廣泛剝離椎旁肌肉，出血少，僅少量咬除上位椎板的下緣及下關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣，最大限度保護(hù)脊柱的后部結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率；恢復(fù)快，術(shù)后早期下地，住院時(shí)間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。體會(huì)：適應(yīng)癥在不斷拓寬。,經(jīng)皮穿刺切吸 (PLD),Hijikata1975年首次報(bào)道優(yōu)點(diǎn)：不進(jìn)入椎管

19、，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小體會(huì)：適應(yīng)癥較局限，不適用于合并椎管或神經(jīng)根管狹窄者；術(shù)中無法切除突出組織，減壓不徹底；禁用于髓核脫出或游離、纖維環(huán)鈣化、腰椎穩(wěn)定性差、退病嚴(yán)重，或合并有馬尾神經(jīng)損害或肌力嚴(yán)重減退、足下垂等情況。,經(jīng)皮椎間盤切除器旋切術(shù),手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：減少術(shù)后纖維組織增生及疤痕形成減少由于常規(guī)手術(shù)引起局部解剖結(jié)構(gòu)改變減少手術(shù)麻醉、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)時(shí)間減少并發(fā)癥及術(shù)后癥狀的復(fù)發(fā)率避免術(shù)后的脊椎不穩(wěn)定,經(jīng)皮激光汽化(PLDD),Asche

20、r和Choy等于1987年進(jìn)行第1例優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦小，不破壞脊柱骨性結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少，恢復(fù)快；缺點(diǎn)：非直視，不適用于椎管或神經(jīng)根管狹窄，骨贅或關(guān)節(jié)突肥厚內(nèi)聚等情況。體會(huì)：需正確選擇適應(yīng)癥；缺乏遠(yuǎn)期臨床療效觀察；術(shù)中產(chǎn)生高熱，行沖洗時(shí)會(huì)有液體漏到硬膜外間隙，有椎間隙感染可能。,經(jīng)皮射頻治療(IDET),,美國(guó)Saal JS于2000年報(bào)告射頻熱凝固技術(shù)治療慢性間盤源性下腰痛。機(jī)理：射頻產(chǎn)生的熱量（70℃～42℃）改變間盤內(nèi)的生化狀

21、態(tài)，導(dǎo)致纖維環(huán)的神經(jīng)纖維壞死，但不引起髓核的壞死。,經(jīng)皮化學(xué)溶核,Smith1964年首次報(bào)告采用木瓜凝膠蛋白酶治療；機(jī)理：膠原蛋白酶可溶解髓核和纖維環(huán)，從而降低間盤內(nèi)壓力，解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫。采用木瓜蛋白酶、膠壓蛋白酶，以及軟骨素酶等。適應(yīng)癥：病史短，單純膨出或雖有突出但纖維環(huán)完整者。禁忌癥：腰椎間管狹窄或神經(jīng)根管狹窄、椎間盤嚴(yán)重鈣化、馬尾神經(jīng)綜合征、脊髓腫瘤、糖尿病、有藥物過敏史或孕婦及14歲以下兒童。優(yōu)點(diǎn)：不進(jìn)入硬

22、膜外腔，不會(huì)產(chǎn)生硬膜外瘢痕。并發(fā)癥：報(bào)道過敏反應(yīng)0.5％，持續(xù)下腰痛為42％，腰肌痙攣，椎間隙感染，刺傷或灼傷神經(jīng)根和鞘膜，椎間隙明顯變窄導(dǎo)致椎間孔變小而壓迫神經(jīng)根，截癱。,腰椎間盤假體置換術(shù),Nachemson1962年在退變髓核中注入硅膠，F(xiàn)ernstrom1966年以不銹鋼球?yàn)槿斯ぷ甸g盤.分為人工腰椎間盤置換和人工髓核置換，旨在恢復(fù)椎間隙高度，重建穩(wěn)定性，保留椎間運(yùn)動(dòng)功能。,已在30多個(gè)國(guó)家開展，最早病例隨訪7年，椎間隙增高有

23、22%，能改善有64%。適應(yīng)癥：1)60歲＞年齡＞18歲；2)L2～Sl單節(jié)段退變突出；3) 認(rèn)真保守治療＞6個(gè)月無緩解；4)椎間盤高度大于5mm，矢狀徑大于26mm。禁忌癥：嚴(yán)重椎管或神經(jīng)根管狹窄，腰椎滑脫或峽部不連，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，纖維環(huán)不完整或多節(jié)段退變，過度肥胖等。合并癥：一過性發(fā)熱，植入后假體膨脹造成的腰部酸痛，假體不穩(wěn)、膨脹不全，或滑動(dòng)、脫落和傷及椎前血管。,人工髓核(PDN)置換,適應(yīng)癥：證實(shí)為椎間盤性腰痛，腰背痛大

24、于腿痛，無明顯放射痛，病史超過一年，以及單節(jié)段或多節(jié)段退行性椎間盤疾病，退行性椎間盤疾病所致的脊柱節(jié)段不穩(wěn)等。禁忌癥：骨腫瘤、骨質(zhì)疏松，伴有椎管狹窄、多節(jié)段腰椎不穩(wěn)或感染等。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為椎間盤突出癥所致的坐骨神經(jīng)痛是手術(shù)禁忌證，國(guó)內(nèi)的唐天駟認(rèn)為是錯(cuò)誤的。并發(fā)癥：前路手術(shù)并發(fā)癥：腹膜撕裂、靜脈損傷、傷口裂開，嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛，假體脫位、碎裂、沉陷、位置不良等。,椎間盤假體(ADLR)置換,雙PDN植入比較困難；如果椎間盤比較狹小，小號(hào)

25、PDN脫出率高，如果雙PDN出現(xiàn)脫出，多為近入口處第二個(gè)PDN脫出；嚴(yán)格選擇PDN可減少脫出，仔細(xì)選擇患者與假體型號(hào)，脫出率降低26％。理論上使用壽命是可行的，但缺乏遠(yuǎn)期觀察，需大樣本的統(tǒng)計(jì)、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。置換術(shù)后手術(shù)節(jié)段自發(fā)融合的原因不明新型假體的設(shè)計(jì)等。,人工髓核置換進(jìn)展,同種異體椎間盤移植,國(guó)內(nèi)阮狄克等在猴身上進(jìn)行了冷凍保存的異體椎間盤移植實(shí)驗(yàn)，生物力學(xué)測(cè)試顯示術(shù)后早期移植物有失穩(wěn)傾向，但中晚期的穩(wěn)定性恢復(fù)，有一定的應(yīng)用前景