腰椎間盤突出癥的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展珠海

1、腰椎間盤突出癥研究現(xiàn)狀與進(jìn)展,廣東省中醫(yī)院 林定坤,正常椎間盤結(jié)構(gòu)圖,正常椎間盤由纖維環(huán)、髓核、軟骨終板組成，人體在頸2～骶1之間一共有23個(gè)椎間盤。,概念,又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥。是由于腰椎間盤發(fā)生退行性變，或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)，使纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致腰椎間盤的髓核突出，從而產(chǎn)生腰腿痛等癥狀的疾病。,,椎間盤脫出示意圖,流行病學(xué),全人類50～80％的成人一生當(dāng)中曾患過腰腿痛；瑞典：53%的輕體力勞動(dòng)者與64%的重體

2、力勞動(dòng)者均有腰痛；美國：100萬例腰腿痛/每天；全人類的腰椎間盤突出癥患病率已達(dá)到15％，大多數(shù)為青壯年，年齡在20～40歲的占80％ ；男性多于女性；下腰部為好發(fā)部位，約占98%；發(fā)生在L4/5最多，約占60%，L5S1次之。,病因病理研究,機(jī)械壓迫學(xué)說化學(xué)炎癥學(xué)說免疫反應(yīng)學(xué)說,1934年Mixtrer和Barr發(fā)現(xiàn)手術(shù)摘除突出椎間盤可使坐骨神經(jīng)痛緩解，故提出了機(jī)械壓迫是導(dǎo)致神經(jīng)根痛的唯一原因；問題1：有些突出很大，卻沒有什

3、么臨床癥狀？ 問題2：有些癥狀典型，影像檢查卻為陰性？問題3：保守治療癥狀改善，病理結(jié)構(gòu)并無變化？有研究證實(shí)機(jī)械壓迫僅會(huì)產(chǎn)生麻木，而不會(huì)導(dǎo)致疼痛。例如：用絲線結(jié)扎神經(jīng)根造成機(jī)械性壓迫，并不出現(xiàn)痛覺過敏反應(yīng)；而用鉻腸線代替絲線，則會(huì)導(dǎo)致痛覺過敏和自發(fā)性疼痛。,機(jī)械壓迫學(xué)說,很多能誘導(dǎo)神經(jīng)根炎的生化因子已經(jīng)在髓核被發(fā)現(xiàn)，如PLA2、各種細(xì)胞因子、PGE2 、NO等。PLA2被認(rèn)為是局部組織炎癥的一個(gè)特殊性標(biāo)志：Saal、Fran

4、son等發(fā)現(xiàn)在突出髓核中PLA2的活性異常高，證實(shí)其與椎間盤變性有關(guān)；Chen等發(fā)現(xiàn)PLA2能導(dǎo)致神經(jīng)根脫髓鞘，造成神經(jīng)高度敏感，產(chǎn)生異位放電而導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛。Kang發(fā)現(xiàn)在突出髓核中PGE2含量較高，當(dāng)它刺激坐骨N時(shí)，可選擇性刺激C-纖維而產(chǎn)生疼痛。對(duì)白介素IL族的因子開展了很多研究。,化學(xué)炎癥學(xué)說,Nylar于1962年提出了椎間盤自身免疫學(xué)說，認(rèn)為髓核是人體內(nèi)最大的無血運(yùn)的封閉結(jié)構(gòu)組織，是一個(gè)隱蔽的隔絕抗原。Takenake

5、在其建立的自身免疫性椎間盤炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)：炎性椎間盤組織中存在IgG、C3沉積，表明炎性反應(yīng)是由抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體引起的。Spiliopoulou對(duì)腰椎間盤突出癥病人的血和腦脊液進(jìn)行免疫球蛋白定量分析，發(fā)現(xiàn)患者血清及腦脊液中的IgG和IgM含量均明顯升高。,免疫反應(yīng)學(xué)說,髓核,有些認(rèn)為小于21歲的年輕患者，遺傳因素起著重要的作用。Varlotta對(duì)這種診斷明確并施行手術(shù)的年輕患者的父母進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者有32％有明確的家

6、族病史，而對(duì)照組只有7％。Gunzburg報(bào)告了一對(duì)13歲的孿生姐妹，無明顯誘因分別于數(shù)月內(nèi)先后發(fā)生腰椎間盤突出，其癥狀、體征、CT所見相似。,遺傳學(xué)說,最新研究進(jìn)展,基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)MMPs是一類結(jié)構(gòu)中含有Zn2、Ca2的蛋白水解酶類，作為基質(zhì)降解酶，在椎間盤退變基質(zhì)成分(膠原和蛋白多糖)的合成與降解過程中發(fā)揮重要作用。家族成員眾多，機(jī)理復(fù)雜，深入研究正在進(jìn)行,其內(nèi)部高壓力特性與汽車輪胎極其相似，纖維環(huán)的板層結(jié)構(gòu)可對(duì)抗

7、機(jī)械應(yīng)力，防止脊柱結(jié)構(gòu)單位異常運(yùn)動(dòng)。,生物力學(xué)研究,纖維環(huán)主要是抵抗垂直于終板的壓縮應(yīng)力，髓核在壓縮負(fù)荷時(shí)髓核的中心向前移位，在屈曲時(shí)椎間盤中心后移位，在后伸時(shí)中心向前移位；單純的壓應(yīng)力不能使腰椎間盤突出，而壓縮加前屈可使力集中在纖維環(huán)后側(cè)使腰椎間盤向后突出；垂直負(fù)荷量的大小及負(fù)荷時(shí)間的長短與內(nèi)側(cè)纖維環(huán)及髓核細(xì)胞的死亡呈正相關(guān)系。,有限三維元研究,腰痛腿痛麻木馬尾神經(jīng)損傷,腰部畸形腰椎旁的壓、叩痛腰椎活動(dòng)受限直腿抬高試驗(yàn)

8、、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)陽性腱反射減弱或消失下肢感覺減退或異常肌力減弱、肌萎縮,體征,癥狀,診斷,受壓神經(jīng)根與癥狀體征關(guān)系表,磁共振成像(MRI)電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)脊髓造影椎間盤造影X光片,影像診斷,腰椎MRI,MRI對(duì)于診斷腰椎間盤病變具有革命性的價(jià)值區(qū)分突出形態(tài)：是單純突出還是脫垂于椎管內(nèi)；區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)：是突出間盤還是硬膜外瘢痕；區(qū)分治療方法：是否決定手術(shù)。準(zhǔn)確度高，無創(chuàng)傷，無需接受射線。,,腰椎CT/C

9、TM,CT準(zhǔn)確度也較高，若與脊髓造影相結(jié)合會(huì)更好。Takafa在脊髓造影后行CT掃描，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出伴嚴(yán)重坐骨神經(jīng)痛的病人其硬膜囊內(nèi)患側(cè)的馬尾神經(jīng)明顯腫脹，而術(shù)后再行同樣檢查則見神經(jīng)腫脹消失，恢復(fù)正常形態(tài)，坐骨神經(jīng)痛亦緩解。沒有坐骨神經(jīng)痛的病人未見馬尾神經(jīng)腫脹。此結(jié)果提示了腰椎間盤突出引起坐骨神經(jīng)痛的重要機(jī)制。,,腰椎管造影,,,腰椎間盤造影,對(duì)于纖維環(huán)撕裂及椎間盤退變引起的慢性下腰痛，椎間盤造影具有價(jià)值。Anti—Poika和O

10、.L.Osti分別將CT及MRI與椎間盤造影的結(jié)果相比較發(fā)現(xiàn)，所有CT、MRI顯示不正常的椎間盤，椎間盤造影亦顯示不正常；而CT、MRI顯示正常的病例中，仍有一部分椎間盤造影結(jié)果不正常，顯示為纖維環(huán)的破裂及椎間盤退變。椎間盤造影不是最好的診斷方法，但就疼痛和評(píng)估而言，椎間盤造影是一個(gè)具有很高可靠性和特異性的診斷方法。,X光片,X光片雖無確診意義，但仍是很必要的檢查Maclean觀察了200例進(jìn)行椎間盤切除術(shù)患者的術(shù)前X光平片，發(fā)現(xiàn)其

11、中移行椎的發(fā)生率明顯增高，而腰骶角的變化則無顯著差異；D=髂嵴連線至L4椎體下緣的距離H=L4椎體高度D／H＞10％，L4椎體下緣高于髂嵴連線，則多發(fā)于L5S1 L4椎體下緣低于髂嵴連線，則多發(fā)于L4/5 D／H＜10％，發(fā)于L4/5與L5S1的機(jī)會(huì)相似。,,診斷要點(diǎn),一、診斷以臨床為主，影像為輔臨床思維：四診得出臨床資料－－腰痛或下肢痛與腰椎有關(guān)－－明確受損的神經(jīng)根（神經(jīng)根定位）－－可能引起的受損神經(jīng)根病損

12、的部位（突出的椎間盤定位）－－影像學(xué)求證－－有者求之，無者求之（反證）,診斷要點(diǎn),二、分清髓核對(duì)神經(jīng)壓迫的輕重是否有神經(jīng)實(shí)質(zhì)損傷：麻木、肌萎、乏力致痛的因素分析：化學(xué)、機(jī)械壓迫、心理三、椎間盤的支持功能評(píng)估：椎間隙的高度、動(dòng)力位椎節(jié)的穩(wěn)定性四、關(guān)注患者的職業(yè),治療,治療目的：　　癥狀的緩解　　　功能的恢復(fù)　　　　療效持久的時(shí)間　　　　　復(fù)發(fā)的問題患者滿意度－－醫(yī)生的滿意度,治療,非手術(shù)治療：適用于大部分患者；手術(shù)

13、治療：適用于少部分反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無效，影響生活及工作，或游離型脫出，臨床癥狀嚴(yán)重，或神經(jīng)實(shí)質(zhì)損害；或有馬尾神經(jīng)損害者。,非手術(shù)治療,針灸治療,牽引治療,物理治療,中藥治療,手法治療,中醫(yī)治療,西醫(yī)治療,功能鍛煉,西藥治療,封閉治療,手術(shù)治療,臥硬板床,,,,休息、臥硬板床,機(jī)理：去除體重對(duì)腰椎間盤的壓力，制動(dòng)可解除肌肉收縮力與及韌帶等張力對(duì)椎間盤的擠壓，有利于椎間盤周圍組織靜脈回流、改善椎間盤的營養(yǎng)、幫助纖維環(huán)的修復(fù)及椎間高度的恢

14、復(fù)等作用。體會(huì)：臥床時(shí)間要足夠多，不少于三周，臥硬板上鋪薄墊床，體位要以舒適為度，采用雙膝雙髖屈曲臥位。,瑞典Wilke測定（1999）,手法按摩,機(jī)理：有緩解局部痙攣、松解粘連、分離機(jī)械壓迫、消除炎癥、糾正后關(guān)節(jié)紊亂等作用。有輕手法、調(diào)整關(guān)節(jié)手法、大推拿術(shù)等類型。劉柏齡的二步十二法(第一步：按、壓、揉、推、滾五個(gè)輕手法，第二步：搖、抖、搬、盤、運(yùn)五個(gè)重手法)；招仕富采用平衡整脊手法；林應(yīng)強(qiáng)的提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法等。,機(jī)理：有減輕椎間

15、盤的內(nèi)壓力、促進(jìn)炎癥的吸收、解除肌肉痙攣、去除后關(guān)節(jié)的負(fù)載等作用。分為仰臥、俯臥、立式、坐式、旋轉(zhuǎn)式等牽引，亦可分為持續(xù)床邊牽引、電動(dòng)骨盆牽引、三維立體電腦牽引床牽引、自身體重垂直牽引等。體會(huì)：牽引要根據(jù)患者病情來選擇適當(dāng)?shù)念愋?、適當(dāng)?shù)闹亓?、牽引的角度，并且需循序漸進(jìn)、重視病人的反應(yīng)。中央型及游離型突出一般被列為禁忌。,腰椎牽引,針灸治療,取經(jīng)：手陽明、足陽明、足太陰、足太陽、足少陰、督脈和帶脈等； 取穴：腎俞、委中，并臨癥配伍；

16、如兼風(fēng)濕配陰陵泉、地機(jī)、阿是穴；兼風(fēng)寒配腰陽關(guān)、委陽、阿是穴；兼濕熱配承山、志室、陰陵泉、長強(qiáng)、膀胱俞、京門；兼血瘀配肝俞、血海、大椎、支溝、陽陵泉；兼腎陽虛型配太溪、命門；兼腎陰虛配太溪、志室、承山；急性期用瀉法，慢性期用平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)法，或加用灸法體會(huì)：臨床觀察腹針療效肯定。,腹針：治則－－扶正祛邪,針、藥諸法綜合治療可能有比單一療法治療有優(yōu)勢(shì)。腹針的治則為：調(diào)臟腑　補(bǔ)腎健脾通經(jīng)氣　督任二脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)等調(diào)局部　　

17、發(fā)病的局部：下腰椎，如腰3/4，腰4/5，腰5/骶1　癥狀體征表現(xiàn)的部位：臀部、大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、小腿外側(cè)、小腿前側(cè)、足背、足底、馬鞍區(qū)等,腰椎間盤突出癥的腹針處方,基本處方：水分、氣海、關(guān)元。加減：　　腰痛：天樞（患）、大橫（患）。腰痛劇烈者加刺印堂?！⊥瓮矗和饬辏ɑ迹┘叭轻?。　骶椎痛：加關(guān)元下、中極　加強(qiáng)補(bǔ)腎：氣旁、氣穴（雙側(cè)）　　坐骨神經(jīng)痛：外陵（患）、大巨（患）、下風(fēng)濕點(diǎn)（患）、下風(fēng)濕下點(diǎn)（患　）　后期氣血不

18、足：中脘、下脘、水道以健運(yùn)脾胃　　麻痹感重：滑肉門（患）、天樞（患）、水道（患）　癥狀部位取穴：下肢后側(cè)－－氣旁　肢外側(cè)－－氣穴　　　　　　　 下肢前側(cè)－－關(guān)元下,年輕女性，腰3/4/5椎間盤突出癥－腰痛，左下肢后外側(cè)射痛。腹針處方：水分、關(guān)元、氣海、氣旁、氣穴、外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕下點(diǎn)、大巨,腰5/骶1椎間盤突出癥照片,腰骶部痛雙臀部痛直腿抬高雙側(cè)40度陽性。,療效特點(diǎn),即時(shí)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但有時(shí)效性即時(shí)改善直腿抬

19、高的高度（神經(jīng)根對(duì)牽拉的賴受力增強(qiáng)）　改善行走步態(tài)癥狀體征表現(xiàn)輕、中度患者，療效快癥狀重，如不能坐立、轉(zhuǎn)身困難、或直腿抬高試驗(yàn)少于30度者，即時(shí)療效差。,中藥治療,屬中醫(yī)“痹癥”范疇，與損傷、腎虧、風(fēng)寒濕邪有關(guān)，涉及腎經(jīng)、督脈、膀胱經(jīng)及肝膽諸經(jīng)等，多家辨證施治，均有良效。鄧晉豐等運(yùn)用中醫(yī)辨證將腰椎間盤突出癥分為六型辨證論治和三期論治。六型為：風(fēng)濕痹阻型、寒濕痰阻型、濕熱痹阻型、氣滯血瘀型、腎陽虛型、腎陰虛型；三期為：急性發(fā)作期、

20、癥狀緩解期、基本恢復(fù)期。,獨(dú)活、威靈仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防風(fēng)等藥均有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用；烏頭堿有明顯的止痛作用；馬錢子、當(dāng)歸、紅花等能抑制炎癥與對(duì)免疫復(fù)合物的超敏反應(yīng)；威靈仙、秦艽、狗脊、丹參、桑寄生、劉寄奴等有不同程度的擴(kuò)張血管、增加血流量、抗凝的作用 復(fù)方丹參注射液有活血祛瘀止痛作用，靜注后能改善全身及局部的血液循環(huán),中藥實(shí)驗(yàn)研究,物理治療,機(jī)理：一般都有改善血液循環(huán)，增強(qiáng)組織的代謝和營養(yǎng)，促進(jìn)炎性水腫吸收及血腫消散，松解粘連的

21、作用，并可緩解肌肉痙攣。常用有：電療、光療、磁療、超聲波、頻譜、法、蠟療、水療、中藥離子導(dǎo)入等。體會(huì)：將中藥復(fù)方制成藥液，進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入，臨床療效肯定。,其它,撥火罐中藥熏蒸中藥保健腰圍中藥霧化液外用,綜合保守治療,腹針,腰椎牽引,中藥離子導(dǎo)入,中藥辯證施治,三步整脊手法,治療經(jīng)驗(yàn),練功,蠟療,,西藥治療,消炎止痛藥物口服糖皮質(zhì)激素脫水藥營養(yǎng)神經(jīng)藥物,封閉治療,痛點(diǎn)封閉椎板封閉硬膜外腔封閉骶管封閉,基因治療,基因

22、治療是將治療基因通過病毒載體(常用腺病毒)轉(zhuǎn)導(dǎo)入退變的椎間盤細(xì)胞，使受體細(xì)胞表達(dá)相應(yīng)的基因，并編碼產(chǎn)生相應(yīng)的蛋白質(zhì)，影響自身及其周圍未被轉(zhuǎn)導(dǎo)的椎間盤細(xì)胞的代謝，從而促進(jìn)退變椎間盤的修復(fù)。研究表明，生長因子能夠增加椎間盤局部細(xì)胞外基質(zhì)的合成；缺乏生長因子或生長因子合成水平低會(huì)導(dǎo)致髓核內(nèi)蛋白多糖的降解增加、合成減少、蛋白多糖含量減少，引起椎間盤退變。目前研究比較多的是轉(zhuǎn)化生長因子(TGF－β)，已經(jīng)成功將其克隆，并轉(zhuǎn)入軟骨細(xì)胞，增加粘多

23、糖的生成。,優(yōu)點(diǎn)：能夠摘除突出的椎間盤，解除馬尾和神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到明顯的治療效果。缺點(diǎn)：不能修復(fù)已經(jīng)退變的椎間盤，也不能使受損的神經(jīng)組織即時(shí)修復(fù)，同時(shí)，手術(shù)還可能進(jìn)一步破壞脊柱的穩(wěn)定性。,手術(shù)治療,摘除手術(shù),小開窗術(shù)式,半椎板術(shù)式,人工椎間盤置換,經(jīng)皮化學(xué)溶核,全椎板術(shù)式,人工髓核置換,減壓手術(shù),替代手術(shù),單側(cè)“開窗”,雙側(cè)“開窗”,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡,經(jīng)皮激光汽化,經(jīng)皮穿刺切吸,鏡下摘除術(shù)式,后路顯微鏡,經(jīng)腹腔鏡,經(jīng)皮射頻治療,,,,腰

24、椎間盤置換,,,,手術(shù),,腰椎間盤突出癥經(jīng)非手術(shù)治療6周以上無效，癥狀和體征較重；或出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷；病史較長，影響工作或生活等。,摘除手術(shù)適應(yīng)證,腰椎間盤突出癥但無明顯影響生活和工作者；或?yàn)槭状伟l(fā)作，未經(jīng)保守治療；或影像學(xué)無特殊征象以及神經(jīng)官能癥患者。,摘除手術(shù)禁忌證,Bernard E,Fineson手術(shù)效果預(yù)測表,得分條件（總分115）：1、嚴(yán)重的腰痛及坐骨神經(jīng)痛（5）2、坐骨神經(jīng)痛重于腰痛（15）3、負(fù)重（坐位或立

25、位）時(shí)疼痛加重，臥床取某體位時(shí)疼痛緩解（5）4、神經(jīng)系統(tǒng)檢查表現(xiàn)為某節(jié)段的單根神經(jīng)癥癥狀和體征（25）5、脊髓造影與神經(jīng)體征相符的陽性發(fā)現(xiàn)（25）6、直腿抬高試驗(yàn)陽性（10）7、健側(cè)抬高試驗(yàn)陽性（20）8、病人對(duì)未來有美好生活愿望（10）,減分條件（總分80）：1、主要為腰痛（15）2、肥胖體型（10）3、無器質(zhì)性癥狀和體征，整個(gè)下肢的麻木，足趾均無力，難以解釋的疼痛范圍（10）4、不佳的精神狀態(tài)（15）5、無手術(shù)要

26、求，既往因非器質(zhì)疾病住院，不明原因胸腹痛，頑固性的切口痛，酗酒。工作不愉快。工作超過耐受體力，工作與家庭不和諧，因?yàn)榧膊∧行噪x開工作半年，女性4個(gè)月其他情況，如工作中發(fā)生意外、車禍、醫(yī)療、法律上不利情況，接近退休年齡，如有癥狀可獲得傷殘償（20）6、過去因醫(yī)療題有法律訴訟（10）,預(yù)測分?jǐn)?shù)=得分總值-減分總值預(yù)測分?jǐn)?shù)與療效關(guān)系：65～70為良，55～65為可，55分以下為劣,全椎板摘除手術(shù),適應(yīng)癥：中央型腰椎間盤突出癥，有雙側(cè)神經(jīng)

27、根性癥狀，粘連緊密不易從一側(cè)摘除，或退變明顯，或合并有椎管狹窄者。優(yōu)點(diǎn)：減壓徹底；缺點(diǎn)：硬膜瘢痕、異位骨化、粘連嚴(yán)重，術(shù)后腰椎不穩(wěn)等。體會(huì)：盡量減少損傷，雙側(cè)小關(guān)節(jié)突盡量保留，預(yù)防粘連處理。展望：硬膜外覆蓋材料的應(yīng)用前景,半椎板摘除手術(shù),適應(yīng)癥：椎間盤突出合并明顯退行性變，需行廣泛探查或減壓優(yōu)點(diǎn)：咬除患側(cè)椎板、顯露范圍較大；缺點(diǎn)：對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有影響。,單側(cè)“開窗”摘除手術(shù),適應(yīng)癥：單側(cè)腰椎間盤突出癥，有神經(jīng)根受壓癥狀體征。優(yōu)

28、點(diǎn)：對(duì)脊柱骨質(zhì)破壞較少，對(duì)穩(wěn)定性影響不大，利于術(shù)后恢復(fù)；缺點(diǎn)：顯露范圍較小。體會(huì)：適應(yīng)癥較寬，是目前治療腰椎間盤突出癥的常見手術(shù)方法。,雙側(cè)“開窗”摘除手術(shù),適應(yīng)癥：中央型腰椎間盤突出癥，有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛的癥狀。其它同單側(cè)“開窗”術(shù)式。,椎間盤切除+椎間融合,適應(yīng)癥：中央型椎間盤突出癥全椎板切除術(shù)，或椎間盤突出并有腰椎假性滑脫、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，椎間盤突出癥并有峽部裂患者。體會(huì)：除摘除髓核外，需行神經(jīng)根或馬尾的減壓，然后于病節(jié)椎間椎體

29、間植入骨塊、骨柱或椎體間融合器（BAK、Cage等），重建椎間隙高度并使椎體間融合，保持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。,切開硬膜摘除術(shù)式,適應(yīng)癥：中央型椎間盤脫出椎體后緣有骨棘形成，硬脊膜前面粘連多，側(cè)方摘除椎間盤組織非常困難者；中央型椎間盤脫出、髓核組織突入硬脊膜內(nèi)同馬尾有粘連者。,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡術(shù)式(AMD),Kambin1989年報(bào)道了100例，有效率達(dá)93.3％優(yōu)點(diǎn)：采用經(jīng)皮穿刺入路，在病變?nèi)菂^(qū)內(nèi)直視手術(shù)，切口小，術(shù)野清楚，脊柱穩(wěn)定性不受影

30、響，術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn)：掌握困難，有神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、肌肉血腫、腸道損傷、髂腰血管損傷等并發(fā)癥。,前路腹腔鏡摘除術(shù),Obenchain和Smith1991年報(bào)道國內(nèi)吳岳嵩1994年報(bào)道5例Rodriguez等1997～2001年完成31例，與常規(guī)手術(shù)對(duì)照，療效無差異，但手術(shù)時(shí)間與出血明顯少于常規(guī)手術(shù)。游離于椎椎管內(nèi)的髓核不能摘除，也不能做根管減,后路椎間盤鏡術(shù)式(MED),1997年由Smith和Foley首次報(bào)道優(yōu)點(diǎn)：體

31、現(xiàn)“微創(chuàng)”原則，切口約2cm，無需廣泛剝離椎旁肌肉，出血少，僅少量咬除上位椎板的下緣及下關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣，最大限度保護(hù)脊柱的后部結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率；恢復(fù)快，術(shù)后早期下地，住院時(shí)間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。體會(huì)：適應(yīng)癥在不斷拓寬。,經(jīng)皮穿刺切吸 (PLD),Hijikata1975年首次報(bào)道機(jī)理：在纖維環(huán)鉆孔并切除一定量髓核，降低間盤內(nèi)壓，使突出物表面張力減小，緩解癥狀。適應(yīng)癥：輕中度的限局性突出或膨出優(yōu)點(diǎn)：不進(jìn)入椎管，

32、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。體會(huì)：適應(yīng)癥較局限，不適用于合并椎管或神經(jīng)根管狹窄者；術(shù)中無法切除突出組織，減壓不徹底；禁用于髓核脫出或游離、纖維環(huán)鈣化、腰椎穩(wěn)定性差、退病嚴(yán)重，或合并有馬尾神經(jīng)損害或肌力嚴(yán)重減退、足下垂等情況。,經(jīng)皮激光汽化(PLDD),Ascher和Choy等于1987年進(jìn)行第1例機(jī)理：通過光纖利用激光的能量使髓核汽化，減低椎間盤內(nèi)壓力，使突出髓核組織回縮。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦小，不破壞脊柱骨性結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少，恢復(fù)快；缺點(diǎn)：非直視，

33、受X光射線，不適用于椎管或神經(jīng)根管狹窄，骨贅或關(guān)節(jié)突肥厚內(nèi)聚等情況。體會(huì)：需正確選擇適應(yīng)癥；缺乏遠(yuǎn)期臨床療效觀察；術(shù)中產(chǎn)生高熱，為沖洗高熱，有大量液體可能漏到硬膜外間隙，有椎間隙感染可能。,經(jīng)皮射頻治療(IDET),,美國Saal JS于2000年報(bào)告射頻熱凝固技術(shù)治療慢性間盤源性下腰痛。機(jī)理：射頻產(chǎn)生的熱量（70℃～42℃度）改變間盤內(nèi)的生化狀態(tài)，導(dǎo)致纖維環(huán)的神經(jīng)纖維壞死，但不引起髓核的壞死。,經(jīng)皮化學(xué)溶核,Smith1964年首

34、次報(bào)告采用木瓜凝膠蛋白酶治療；機(jī)理：膠原蛋白酶可溶解髓核和纖維環(huán)，從而降低間盤內(nèi)壓力，解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫。采用木瓜蛋白酶、膠壓蛋白酶，以及軟骨素酶等。適應(yīng)癥：病史短，單純膨出或雖有突出但纖維環(huán)完整者。禁忌癥：腰椎間管狹窄或神經(jīng)根管狹窄、椎間盤嚴(yán)重鈣化、馬尾神經(jīng)綜合征、脊髓腫瘤、糖尿病、有藥物過敏史或孕婦及14歲以下兒童。優(yōu)點(diǎn)：不進(jìn)入硬膜外腔，不會(huì)產(chǎn)生硬膜外瘢痕。并發(fā)癥：報(bào)道過敏反應(yīng)0.5％，持續(xù)下腰痛為42％，腰肌痙攣

35、，椎間隙感染，刺傷或灼傷神經(jīng)根和鞘膜，椎間隙明顯變窄導(dǎo)致椎間孔變小而壓迫神經(jīng)根，截癱。,腰椎間盤假體置換術(shù),Nachemson1962年在退變髓核中注入硅膠，F(xiàn)ernstrom1966年以不銹鋼球?yàn)槿斯ぷ甸g盤，至今已有近40年歷史。分為人工腰椎間盤置換術(shù)和人工髓核置換術(shù)，旨在恢復(fù)椎間隙高度，重建穩(wěn)定性，保留椎間運(yùn)動(dòng)功能。目前有德國Link SB Charite；美國DePuy Acromed Acronex，日本custom des

36、igned discs)等。,由2個(gè)鈷鉻鉬合金終板和1個(gè)超高分子聚乙烯滑動(dòng)核組成；終板假體外緣6個(gè)固定齒直接與椎體的終板固定，大小有五個(gè)型號(hào)，滑動(dòng)核的高度有7.5mm、9.5mm、11.5mm三種；上下終板與滑動(dòng)核間構(gòu)成關(guān)節(jié)，屈伸、側(cè)彎20°，可旋轉(zhuǎn)。,Link SB Charite Ⅲ椎間盤假體,椎間盤假體置換(ADLR),適應(yīng)癥：證實(shí)為椎間盤性腰痛，腰背痛大于腿痛，無明顯放射痛，病史超過一年，以及單節(jié)段或多節(jié)段退行性椎間

37、盤疾病，退行性椎間盤疾病所致的脊柱節(jié)段不穩(wěn)等。禁忌癥：骨腫瘤、骨質(zhì)疏松，伴有椎管狹窄、多節(jié)段腰椎不穩(wěn)或感染等。國外學(xué)者認(rèn)為椎間盤突出癥所致的坐骨神經(jīng)痛是手術(shù)禁忌證，國內(nèi)的唐天駟認(rèn)為是錯(cuò)誤的。并發(fā)癥：前路手術(shù)并發(fā)癥：腹膜撕裂、靜脈損傷、傷口裂開，嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛，假體脫位、碎裂、沉陷、位置不良等。,人工髓核(PDN)置換,已在30多個(gè)國家開展，最早病例隨訪7年，椎間隙增高有22%，能改善有64%。適應(yīng)癥：1)60歲＞年齡＞18歲；2

38、)L2～Sl單節(jié)段退變突出；3) 認(rèn)真保守治療＞6個(gè)月無緩解；4)椎間盤高度大于5mm，矢狀徑大于26mm。禁忌癥：嚴(yán)重椎管或神經(jīng)根管狹窄，腰椎滑脫或峽部不連，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，纖維環(huán)不完整或多節(jié)段退變，過度肥胖等。合并癥：一過性發(fā)熱，植入后假體膨脹造成的腰部酸痛，假體不穩(wěn)、膨脹不全，或滑動(dòng)、脫落和傷及椎前血管。,高分子聚乙烯外套、半流動(dòng)的水凝膠髓核（聚丙烯腈-聚丙烯酰胺共聚物），完全膨脹后可吸收本身重量80%的水分，而且它的容積可隨

39、載荷而變化。,Raymedica髓核假體（PDN）,,原位水合后,植入后，脫水,水合后高度和寬度均明顯增加,術(shù)后正位,術(shù)后側(cè)位,術(shù)后3-D CT重建,關(guān)于雙PDN，雖然模仿正常髓核形狀,但實(shí)踐證實(shí)植入比較困難，還是單PDN受到歡迎。如果患者的椎間盤比較狹小，小型號(hào)PDN的脫出率高，如果是雙PDN出現(xiàn)了脫出，脫出的多為近入口處的第二個(gè)PDN。嚴(yán)格選擇PDN可以減少脫出，報(bào)道初期為34％, 仔細(xì)選擇患者與假體型號(hào)后,發(fā)生率降低至8％。

40、術(shù)后大部分患者需要減少活動(dòng)。,體會(huì),人工髓核置換展望,1、理論上使用壽命是可行的，但缺乏遠(yuǎn)期觀察；2、適應(yīng)癥仍需進(jìn)一步探索；3、置換術(shù)后手術(shù)節(jié)段自發(fā)融合的原因不明；4、如何防止移位；5、無大樣本的統(tǒng)計(jì)、長時(shí)間的隨訪；6、新型假體的設(shè)計(jì)等。,同種異體椎間盤移植,國內(nèi)阮狄克等在猴身上進(jìn)行了冷凍保存的異體椎間盤移植實(shí)驗(yàn)，生物力學(xué)測試顯示術(shù)后早期移植物有失穩(wěn)傾向，但中晚期的穩(wěn)定性恢復(fù)，有一定的應(yīng)用前景。,治療是否到位？,休息

41、 體療 藥物 理傷 針刺 火罐 小針刀 理療