腰椎間盤突出癥

1、腰椎間盤突出癥的診斷與治療,,一、腰椎間盤突出癥的概述二、解剖概要三、分型和病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、針刀治療八、預(yù)防,一、腰椎間盤突出癥的概述,腰椎間盤因外傷或腰部軟組織慢性勞損所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處突出或脫出，壓迫脊神經(jīng)或者馬尾神經(jīng)，而出現(xiàn)的以腰腿放射性疼痛、下肢及會陰區(qū)感覺障礙為主要癥狀的疾病，嚴重時可引起下肢癱瘓。,,,應(yīng)力集中,二、腰椎間盤突出癥的解剖,1.腰部椎骨,關(guān)節(jié)學(xué)各論,椎間盤：連結(jié)相

2、鄰兩椎體的纖維軟骨盤組成：外部纖維環(huán)、內(nèi)部髓核。數(shù)目：23塊作用：連結(jié)、緩和沖擊。：①保持脊柱的長度；②維持身高；③聯(lián)結(jié)椎間盤上下兩椎體；④使椎體間有一定活動度；⑤使椎體表面承受相同的壓力；⑥緩沖作用，起著彈性墊的作用。,,2.腰椎間盤,髓核含85%的水分，其密度隨年齡而增大。正常脊柱伸直時，髓核內(nèi)液體流向前方，屈曲時流向后方。髓核使壓力在椎體整個上下面均勻分布。椎間盤不但是椎體間主要的堅強連系與支持結(jié)構(gòu)，同時也是脊柱運動吸收震

3、蕩的主要結(jié)構(gòu)，起著“彈性墊”的作用，能承受身體的重力，能保護和控制脊柱各種活動，平衡緩沖外力。,3.骶骨及尾骨,5.腰部韌帶,腰椎黃韌帶結(jié)構(gòu),（1）背部淺層?。?）斜方肌（3）肩胛提?。?）菱形肌（5）背闊?。?）背部深層?。?）豎棘?。?）夾肌,6.腰背部肌肉,胸腰筋膜包裹在豎脊肌和腰方肌的周圍，在腰部筋膜明顯增厚，可分為淺、中和深層。淺層位于豎脊肌的后面，向內(nèi)附于棘上韌帶，向外附于肋角，與背闊肌的腱膜緊密愈合，向下附于

4、髂嵴,腰部淺筋膜,豎脊肌起于一寬厚的肌腱前面，靠近“U”型腱內(nèi)側(cè)，該肌上行過程中附著于骶正中嵴、腰椎、第11與12胸椎的棘突及其棘上韌帶。在靠近“U”型腱的外側(cè)處，該肌附于髂嵴背內(nèi)側(cè)面和骶外側(cè)嵴，在此處和骶結(jié)節(jié)韌帶和骶髂后韌帶融合。部分前衛(wèi)可與臀大肌，多裂肌相延續(xù)。肌前衛(wèi)在上腰部可分為三個縱柱：外側(cè)的頸髂肋肌中間的最長肌，內(nèi)側(cè)的棘肌。每一縱柱又可分為以下三部分：,豎脊肌,髂肋肌　　最長肌　　棘肌腰髂肋肌　胸最長肌　胸棘肌胸髂肋肌　頸

5、最長肌　頸棘肌頸髂肋肌　頭最長肌　頭棘肌頸髂肋肌：起于－6肋角，胸髂肋肌止點的內(nèi)側(cè)，止于4－6頸椎橫突后結(jié)節(jié)頸最長?。何挥谛刈铋L肌的內(nèi)側(cè)，以扁腱起于上4－5胸椎橫突，止于2－6頸椎橫突后結(jié)節(jié)頭最長?。何挥陬i最長肌和頭半棘肌之間，起于上4－5位胸椎橫突及下3－4位頸椎的關(guān)節(jié)突，于胸鎖乳突肌和頭夾肌深面止于乳突后緣。,骶棘肌,椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系,椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系 腰3及腰4神經(jīng)根皆自相應(yīng)的椎體上1/3或中1/3水

6、平出硬膜囊，緊貼椎弓根入椎間孔，在椎管內(nèi)走行過程中不與同序數(shù)椎間盤相接觸。 腰5神經(jīng)根自腰4/5椎間盤水平或其上緣出硬膜囊，向外下走行越過腰5椎體后上部繞椎弓根入腰5/骶1椎間孔。 骶1神經(jīng)根發(fā)自腰5/骶1椎間盤的上緣或腰5椎體下1/3水平，向下外走行越過腰5/骶1椎間盤的外1/3，繞骶1椎弓根入椎孔。,腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖,椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系,腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及發(fā)病特點,由上述解剖結(jié)構(gòu)決定

7、腰椎間盤突出癥以腰4/5和腰5/骶1層面的椎間盤突出發(fā)病率最高，且突出部位多在椎間盤的后部后縱韌帶外側(cè)，椎間盤的突出物主要壓迫在此處或即將傳出硬膜囊的下一節(jié)段的神經(jīng)根。如突出物較大或突出偏內(nèi)時，也可壓迫硬膜囊內(nèi)的再下一條神經(jīng)根，使兩條神經(jīng)根同時受壓。,腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖,,腰部整體解剖結(jié)構(gòu)示意圖,三、腰椎間盤突出癥的發(fā)病特點,退行性變（老化）——發(fā)病基礎(chǔ)外力的不當作用（不良姿勢、用力不當、過度用力等）——誘發(fā)因素另外，腰椎間盤

8、突出癥還與其他因素有關(guān)，包括：遺傳因素、肥胖等。中醫(yī)認為：外感風(fēng)寒濕邪作用于腰部，使局部氣滯血凝，不通則通，形成腰部及下肢疼痛。,腰椎間盤突出的發(fā)病原因 一、椎間盤的退行性改變 椎間盤血液供給缺乏，修復(fù)能量較弱，日常生活中椎間盤受到各方面的擠壓，牽拉和扭轉(zhuǎn)作用，易使椎間盤髓核、纖維環(huán)、軟骨板逐漸老化，導(dǎo)致纖維環(huán)易于破裂，而致椎間盤突出二、長期震動 　　 汽車和拖拉機駕駛員在駕駛過程中，長期處于坐位及顛簸狀態(tài)時，腰

9、椎間盤承受的壓力過大，可導(dǎo)致椎間盤退變和突出。同時震動亦影響椎間盤營養(yǎng)，對微血管的影響均可加速椎間盤突出。三、過度負荷 　　 當腰部負荷過重，長期從事彎腰工作，如：煤礦工人或建筑工人，需長期彎腰取重物，腰椎間盤負重超過100千帕/平方厘米以上時，即導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂。,四、外傷 　　 由于腰椎排列呈生理前凸，椎間盤前厚后薄，當患者在腰部損傷、跌傷、閃腰等時，椎間盤髓核向后移動，而致椎間盤向后突出。 五、腰穿 　　 早

10、在1935年就有發(fā)現(xiàn)腰穿后椎間隙變窄及椎間盤突出的報道六、其它 　　1、年齡：椎間盤突出的發(fā)病率20-40歲占64.46%，40歲以上的占34.92%，平均年齡為40.8歲。 　　2、身高：超過正常平均高度的男女。 　　3、遺傳：這也是病因?qū)W的考慮方面。 　　4、妊娠：妊娠期間整個韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶在松弛退變的基礎(chǔ)上易患椎間盤膨出，多次妊娠發(fā)病率增高。 　　5、吸煙：吸煙對血流的改變多有報道。 　　6、糖尿?。?/p>

11、常致動脈硬化加劇，易引起血循環(huán)障礙。,,七、比較常見的誘發(fā)因素　　①腹壓增高，如劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。 　　②腰姿不當，當腰部處于屈曲位時，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。 　?、弁蝗回撝?，在未有充分準備時，突然使腰部負荷增加，易引起髓核突出。 　　④腰部外傷，急性外傷時可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。 　　⑤職業(yè)因素，如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。,,八、社會因素 　　

12、腰椎間盤突出的原因跟職業(yè)也有牽連，腰椎間盤突出癥可見于各行業(yè)的人，經(jīng)常從事彎腰勞動，駕駛員的腰部顛簸和右側(cè)手足勞累重，皆易導(dǎo)致腰椎間盤受損。腰椎間盤突出的原因是什么，一般認為從事重體力勞動者椎間盤退變重。但是，腦力勞動者的發(fā)病率也并不很低，這可能與腦力勞動者長期處于坐位和活動量相對少有一定關(guān)系。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、腰椎間盤突出癥有哪些臨床表現(xiàn),1. 腰痛 纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激2. 坐骨神經(jīng)痛

13、 腹壓增加時加劇 發(fā)病率L4/5>L5/S1>L3/4,腰 椎 側(cè) 突,腰部活動受限,壓痛及骶棘肌痙攣,直腿抬高試驗及加強試驗,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),,,,,,姿勢性代償畸形,前屈最明顯,棘突間有壓痛，棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛,60度以內(nèi)為陽性,,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),X線表現(xiàn)：,前位,側(cè)位,4、西醫(yī)分型，那一型最重？,根據(jù)髓核向后突出部位分為3型。,1. 后外側(cè)方突出型：是腰椎間盤突出最常見的部位。臨床上最為多見，約占8

14、0%左右。最多。2. 中央突出型：此型除引起坐骨神經(jīng)癥狀外，還可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為會陰部麻痹及大小便障礙。 3. 椎間孔內(nèi)突出型和極外側(cè)型：容易漏診，但所幸其發(fā)生率低，僅1%左右。,5、腰椎間盤突出癥針刀治療原則？,依據(jù)針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)及疾病病理構(gòu)架的網(wǎng)眼理論，腰椎間盤突出癥的根本病因是腰部的軟組織損傷后，引起腰椎錯位及椎管容積的改變，導(dǎo)致腰段力平衡失調(diào)以及神經(jīng)根與周圍軟組織的粘連瘢痕所致。應(yīng)用針刀整體松解腰段軟

15、組織的粘連瘢痕攣縮，針刀術(shù)后輔以手法調(diào)節(jié)腰椎的微小錯位，從而調(diào)節(jié)腰椎管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，改善腰椎管容積，恢復(fù)神經(jīng)根的正常通道。,針刀松解為“回”字形針刀整體松解術(shù),6.針刀操作方法,（1）體位 ①俯臥位，腹部置棉墊，使腰椎前屈縮小。適用于一般患者。 ②俯臥位，在治療床上進行骨盆大劑量牽引，牽引重量為50～60kg，目的是使腰椎小關(guān)節(jié)距離拉大，棘突間隙增寬，便于針刀操作。牽引5分鐘后進行針刀治療。適用于肥胖患者或者腰椎間隙狹窄的

16、患者。,操作方法,（2）體表定位 L3、L4、L5棘突及棘間，L3、L4、L5橫突，骶正中嵴及骶骨后面，L3～L4或L4～L5、L5～S1黃韌帶。（3）消毒 在施術(shù)部位，用活力碘消毒2遍，然后鋪無菌洞巾，使治療點正對洞巾中間。（4）麻醉 用1%利多卡因局部浸潤麻醉，每個治療點注藥1ml。（5）刀具 Ⅰ型4號直形針刀。,①L3、L4、L5棘上韌帶及棘間韌帶松解，以第2腰椎為例加以介紹。從棘突頂點進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，

17、針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達棘突骨面，在骨面上縱疏橫剝3刀，范圍0.5cm，然后，貼骨面向棘突兩側(cè)分別用提插刀法切割3刀，以松解兩側(cè)棘肌的粘連、瘢痕，深度0.5cm。其他棘突松解方法與此相同。,（6）針刀操作,第2支針刀松解棘間韌帶，以松解L2～L3棘間韌帶為例。兩側(cè)髂嵴連線最高點與后正中線的交點為第4腰椎棘突，向上即到L3～L4棘突間隙，在此定位，從L4棘突上緣進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達棘突骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線

18、90°，沿L4棘突上緣用提插刀法切割3刀，深度0.5cm。其他棘間韌帶松解方法與此相同。,②針刀松解橫突部的粘連和瘢痕 橫突松解包括橫突尖部的松解和橫突上下緣的松解以及橫突根部的松解。橫突尖部主要松解豎脊肌、腰方肌及胸腰筋膜在橫突尖部的粘連和瘢痕，橫突上下緣主要松解橫突間韌帶與橫突的粘連瘢痕。以L3橫突為例。針刀操作方法參照第3腰椎橫突綜合征針刀操作方法。,針刀松解橫突部的粘連和瘢痕,③針刀松解黃韌帶 以松解L4

19、～L5椎管內(nèi)口為例。摸準L4～L5棘突間隙，從間隙中點旁開1cm定位。刀口線與脊柱縱軸平行，針刀體向內(nèi)，與矢狀軸呈20°角。針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、胸腰筋膜淺層、豎脊肌，當刺到有韌性感時，即達黃韌帶。稍提針刀，尋找到L5椎板上緣，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，在L5椎板上緣切開部分黃韌帶。當有明顯落空感時，停止進針刀。,針刀術(shù)畢，依次做以下3種手法:①腰部拔伸牽引法;②腰部斜扳法;③直腿抬高加壓法。,針刀術(shù)后康復(fù)治療,1.針灸,2

20、.推拿3.內(nèi)服中藥4.物理治療：低頻、中頻、直流電、藥物離子導(dǎo)入、超聲、磁療、紅外線等,1．預(yù)備式身心放松，神態(tài)安逸，兩腳并攏，周身中正，兩手自然下垂，目平視前方，深呼吸3次。2．回望式 反復(fù)搓腰：將雙手分別放于同側(cè)腰大肌處，由上向下，再自下而上反復(fù)搓10-15次，以雙側(cè)腰部發(fā)熱為度。  爬行訓(xùn)練：四肢呈爬行狀，先后做弓腰、沉腰動作。然后側(cè)身左(右)手摸左(右)足，揚手轉(zhuǎn)身等動作，最后將雙手著地，作爬行

21、動作，每天堅持30分鐘。,針刀術(shù)后康復(fù)操,3、退走鍛煉：在走廊或空曠處倒退走，每次30分鐘左右。這種鍛煉有利于改善腰背肌狀態(tài)，恢復(fù)腰椎生理弓和腰部小關(guān)節(jié)滑動，可幫助解除小關(guān)節(jié)粘連。,（1）練習(xí)原理本式練習(xí)操鍛煉腰背肌的協(xié)調(diào)運動能力。（2）練習(xí)方法兩腳并攏，周身中正，雙手十指交叉上舉努力伸展脊柱，持續(xù)用力堅持8秒，第9秒時稍加大用力向上伸展1次。然后全身放松，順勢向前俯身低頭彎腰，以手觸地，然后腰向上持續(xù)用力拱頂8秒，第9秒時稍加大

22、用力向上拱頂1次，放松，腰身慢慢還原直立，自然呼吸。重復(fù)3次。,4．拱腰式,（1）練習(xí)原理 本式練習(xí)操鍛煉骶棘肌、多裂，回旋肌等肌群的協(xié)調(diào)運動能力。（2）練習(xí)方法 平躺于練習(xí)毯上，雙手置于小腹，自然呼吸3次，雙下肢屈髖屈膝，兩腳離地，自然懸空，以骶尾骨為動點，向左擺動，持續(xù)向左用力堅持8秒，第9秒時稍加大用力向左肩方向抬1次。還原放松，自然呼吸3次，再依次左、右、上、下各練3次。,5．擺尾式,（1）練習(xí)原理

23、 本式練習(xí)操鍛煉多裂肌、回旋肌等肌群的協(xié)調(diào)運動能力。（2）練習(xí)方法 平躺于練習(xí)毯上，雙手置于體側(cè)，自然呼吸3次，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，右下肢向左越過左下肢，用力向左伸展，左上肢向右越過右上肢，用力向右伸展，并順勢作相反方向的軀干擰轉(zhuǎn)，堅持8秒，第9秒時加大用力擰轉(zhuǎn)1次。還原放松，自然呼吸3次，再作相反方向以左反復(fù)3次,6．擰腰式,（1）練習(xí)原理 本式練習(xí)操鍛煉腰背肌群、上肢肌和下肢肌各肌群的協(xié)調(diào)能力。通過腰部運動，培

24、補身體元氣，提高生命原動力。（2）練習(xí)方法 兩手從體側(cè)向后上升，中指相接，撫于腰部向下搓動，至尾骨尖輕揉3次，雙手上升，搓回腰部，連續(xù)9次，還原放松，自然呼吸。,7．搓腰式,（1）練習(xí)原理 本式練習(xí)操通過激發(fā)腎經(jīng)經(jīng)氣，培補身體元氣，提高生命原動力，以及鍛煉全身各肌群的協(xié)調(diào)能力。（2）練習(xí)方法 左腿屈髖屈膝，左手輕扶左腳掌，右手掌心左足跟輕輕搓至左足尖，往返9次，還原放松，自然呼吸3次，左右各重復(fù)練

25、習(xí)9次。,8．搓腳心,腰椎間盤突出癥針刀治療前后 病人臨床癥狀對照,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù) 防,腰椎間盤突出癥腰突癥的基本病因是腰椎間盤退變，腰部外傷和積累勞損。因此通過鍛煉，骨骼和腰背肌就會堅強有力，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)就會敏捷，于是在從事各種活動中，動作才會準確、協(xié)調(diào)，腰椎才不易發(fā)生損傷；同時運動有利于減輕腰椎負荷，延緩腰椎間盤的退行性變，從而防止腰突癥的發(fā)生。鍛煉的方式可因人而異