腰椎間盤突出癥康復(fù)護(hù)理

1、腰椎間盤突出癥,1,36,●概述●主要功能障礙●康復(fù)護(hù)理評估●康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo)●康復(fù)護(hù)理措施●康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)●小結(jié),2,37,內(nèi)容簡介,概述,◆定義 腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation ，LDH）是由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征。,3,38,概述,◆ 病因及流行病學(xué) ■是下腰痛最常見的原因之一。

2、 ■好發(fā)于青壯年，男性多于女性。男女比例5：1 ■誘發(fā)因素有 ①退行性變 ②醫(yī)源性損傷 ③體育活動(dòng) ④職業(yè)、吸煙

3、 ⑤心理因素以及寒冷肥胖等。,4,39,概述,■好發(fā)部位： L4～L5、L5～S1椎間盤突出為最多見。占90%以上 年齡增長L2～L3、L3～ L4發(fā)生突出的危險(xiǎn)性增加■病理分型：退變型膨出型突出型脫出后縱韌帶下型脫出后縱韌帶后型游離型,5,40,概述,前三型為未破裂型，(退變型、膨出型、突出型）占73%，后三型為破裂型，（脫出后縱韌帶下型、脫出后縱韌帶后型、游離型）占27%。前四型非手術(shù)治療可取得滿意療效

4、，后兩型應(yīng)以手術(shù)治療為主。所以 掌握腰椎間盤突出癥的分型，可以選擇正確治療方法，特別是在非手術(shù)治療中，正確應(yīng)用分型，能提高治療效果，防止發(fā)生意外損傷。,概述,■ 發(fā)病原因有：年齡：35～55歲為多見。老年人主要以軀干肌無力、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等退行形變?yōu)橹饕颍殬I(yè)年齡以力學(xué)性腰椎間盤突出癥癥為主要原因。體型：與肥胖、妊娠等均于腰椎間盤突出癥發(fā)病相關(guān)。遺傳因素：部分病例有家族相關(guān)性。肌力失衡：軀干背伸肌、屈肌群的肌力失

5、衡均可導(dǎo)致腰椎間盤突出癥。,7,41,概述,吸煙：煙草中的許多有害物質(zhì)被吸收到血液，使小血管痙攣，口徑變細(xì)、血供減少，加速腰椎間盤退變；吸入的一氧化碳，置換血液紅細(xì)胞內(nèi)的氧，使腰椎間盤營養(yǎng)更加減少，退變加速；嗜煙引起慢性支氣管炎，當(dāng)發(fā)生咳嗽時(shí)，腰椎間盤受到瞬間壓力增加。吸煙是骨質(zhì)疏松的發(fā)病原因之一 ，往往因微細(xì)骨折表現(xiàn)為慢性腰腿痛癥狀。職業(yè)因素：急性腰椎間盤突出癥危險(xiǎn)性與所提重物的重量呈正相關(guān)；一般認(rèn)為從事重體力勞動(dòng)者椎間盤退變重；習(xí)

6、慣性的不良生活、工作姿勢、長時(shí)間保持坐位的或立位職業(yè)發(fā)病率更高。車輛駕駛員在駕駛過程中，長期處于坐位及顛簸狀態(tài)時(shí)，腰椎間盤承受的壓力過大。同時(shí)震動(dòng)對椎間盤營養(yǎng)和微血管的影響也可加速椎間盤突出。,概述,◆診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及X線平片、CT和MRI等方法可以做出診斷。 ■病史：外力作用：部分人往往存在長期腰部用力不當(dāng)、過度用力姿勢或體位的不正確等。椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)。誘發(fā)因素：腹壓增高、腰姿不當(dāng)、突然負(fù)重、腰部外傷

7、和某些職業(yè)因素。,9,42,概述,■臨床表現(xiàn)：腰痛；坐骨神經(jīng)痛；腰部活動(dòng)受限；脊柱側(cè)凸壓痛和骶棘肌痙攣；感覺異常、肌力下降、反射異常；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。,10,43,概述,■輔助檢查：①X線片征象有腰椎側(cè)彎，椎體邊緣增生，椎間隙變窄； ②CT掃描征象見椎間盤層面上椎間盤的后緣有半弧 形后突軟組織密度影，硬膜囊受壓變形、移位、消失。突出的髓核可出現(xiàn)鈣化，部分髓核脫出后向下游離 ，在椎管內(nèi)形成軟組織密度的小游離體

8、；③MRI所見 T1加權(quán)像呈等信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)。椎 間盤后突使硬膜囊受壓，可見纖維環(huán)斷裂和髓核碎片。,11,44,主要功能障礙,■疼痛腰痛：多數(shù)患者有反復(fù)腰痛發(fā)作史和數(shù)周或數(shù)月的腰痛史。一般休息后癥狀可減輕，咳嗽、噴嚏或用力大便時(shí)，均可使疼痛加劇。 坐骨神經(jīng)痛：絕大多數(shù)下腰段椎間盤突出都伴有坐骨神經(jīng)痛，典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。,12,45,主要功能障礙,■神經(jīng)功能障礙感覺神經(jīng)障

9、礙：表現(xiàn)為麻木、疼痛敏感及感覺減退等。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙：肌力可減退，少數(shù)較嚴(yán)重的病例可完全喪失等。反射功能障礙：神經(jīng)反射功能可出現(xiàn)亢進(jìn)、減弱或 消失。,13,46,主要功能障礙,■日常生活功能障礙 向正后方突出的髓核或脫垂、游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙。中央型巨大突出者，可出現(xiàn)會(huì)陰部麻木、刺痛、排便及排尿困難、男性陽痿等功能障礙。,14,47,主要功能障礙,■腰部活動(dòng)障礙 腰部活動(dòng)在各方面均受

10、影響，尤以后伸障礙明顯。少數(shù)患者前屈時(shí)明顯受限。病變椎間隙、棘上、棘間韌帶和棘旁等區(qū)域多有壓痛。部分患者伴有骶棘肌痙攣，而使得患者腰部固定于 強(qiáng)迫體位。,15,48,主要功能障礙,■步態(tài)和姿勢異常 較重患者步態(tài)拘謹(jǐn)、步行緩慢，常伴有間歇性跛行，又稱為疼痛性跛行。其步態(tài)特點(diǎn)為患肢邁步較小，常以足尖著地，著地后迅速更換到健側(cè)足，導(dǎo)致步態(tài)急促不穩(wěn)。病人常出現(xiàn)腰椎曲度變直、側(cè)凸和腰骶角的變化，這是為了避免神經(jīng)根受壓機(jī)體

11、自我調(diào)節(jié)造成的。病人越年輕、自我調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，脊柱側(cè)凸、平直或后凸的程度越重。,16,49,主要功能障礙,■心理障礙 ① 嚴(yán)重時(shí)影響工作和日常生活活動(dòng)能力。 ②部分患者產(chǎn)生焦慮、緊張和壓抑等心理癥狀，擔(dān)心預(yù)后及害怕手術(shù)。 ③有些患者伴有各種神經(jīng)精神癥狀。,康復(fù)護(hù)理評估,◆疼痛評估 ■視覺模擬評分法

12、 ■口述描繪評分法 ■數(shù)字評分法 ■麥吉爾疼痛調(diào)查表法 ■日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評價(jià)表法 包括主觀癥狀9分、體征6分、ADL受限14分、膀胱功能6分。 ■ Oswestry功能障礙指數(shù)法,18,50,,,康復(fù)護(hù)理評估,◆腰椎活動(dòng)度評估 ■前屈后伸 ①方法： 以L5棘突為軸心，固定臂與脊柱矢狀面中線平行 ， 移動(dòng)臂與L

13、5和C7的連線平行。 ②表現(xiàn)： 正常活動(dòng)范圍前屈0°～45°，后伸0°～30°。 腰椎間盤突出癥的患者腰椎前屈不超過0°～20°，后伸可 接近正常范圍。,20,51,康復(fù)護(hù)理評估,■左右側(cè)屈 ①方法： 左右側(cè)屈 以L5棘突為軸心，固定臂與冠狀面中線平行，

14、 移動(dòng)臂與L5和C7的連線平行。 ②表現(xiàn)： 正?；顒?dòng)范圍左右各約0°～30°。 腰椎間盤突出癥的患者腰椎向患側(cè)屈時(shí)，疼痛加劇，側(cè)屈范 圍不超過0°～10°。,21,52,康復(fù)護(hù)理評估,■左右旋轉(zhuǎn) ①方法： 左右旋轉(zhuǎn)以頭頂正中為軸心，固定臂與冠狀面中線

15、平行， 移動(dòng)臂與頂正中肩峰平行。 ②表現(xiàn)： 正常活動(dòng)范圍左右各約0°～45°。 腰椎間盤突出癥的患者腰部旋轉(zhuǎn)受限，旋轉(zhuǎn)范圍不超過0°～20°。,22,53,康復(fù)護(hù)理評估,◆神經(jīng)功能評估 ■ L4神經(jīng)根受累者，大腿前外側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)、足后側(cè)可出現(xiàn)感覺障礙， 膝反射可減弱。

16、■ L5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)可有感覺障礙， 趾背伸肌 力可減退，少數(shù)較嚴(yán)重的病例可完全喪失 趾或踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸能力。 ■ S1神經(jīng)根受累者，外踝部和足外側(cè)以及足底可有感覺障礙，跟腱反 射可減弱或消失。 ■少數(shù)患者出現(xiàn)肢體麻木、腫脹等癥狀。麻木是突出的椎間盤壓迫本體 感覺和觸覺纖維引起的。 ■有少數(shù)患者自覺下肢發(fā)涼、無汗或

17、出現(xiàn)雙下肢水腫，這與腰部交感神 經(jīng)受到刺激有關(guān)。,23,54,康復(fù)護(hù)理評估,◆身體狀況評估 ■椎旁壓痛和向同側(cè)臀部、沿坐骨神經(jīng)方向的放射痛。 ■直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。 ■姿勢異常：脊柱可凸向健側(cè)或患側(cè)。,24,55,康復(fù)護(hù)理評估,◆影像學(xué)檢查評估 ■腰椎平片 ■ CT掃描 ■ MRI◆心理評估 ■抑郁：①Beck抑郁問卷

18、； ②自評抑郁量表； ③抑郁狀態(tài)問卷； ④漢密爾頓抑郁量表。 ■焦慮： ①焦慮自評量表； ②漢密爾頓焦慮量表。,25,56,康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo),◆康復(fù)護(hù)理原則 ■個(gè)體化 ■整體化 ■安全性 ■循序漸進(jìn)◆康復(fù)護(hù)理目標(biāo) ■短期目標(biāo)

19、 ①減輕椎間壓力，鎮(zhèn)痛、消炎、解痙、松解粘連； ②恢復(fù)腰椎及其周圍組織的正常結(jié)構(gòu)和功能； ③改善心理狀況，緩解焦慮、抑郁、緊張、暴躁等心理障礙。 ■長期目標(biāo)：維持療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。,,,,26,57,27,康復(fù)護(hù)理措施,◆臥硬床休息和制動(dòng) 通常臥硬床，絕對臥床最好不超過1周。 ◆腰椎牽引 ■分類： 根據(jù)牽引的重量和持續(xù)時(shí)間可分為快速牽引和慢速牽引。 ■作用

20、機(jī)制： ①緩解腰背部肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)凸； ②增加椎間隙，使突出物充分還納，減輕對神經(jīng)根的壓迫； ③椎間孔變大，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬，減輕對關(guān)節(jié)滑膜的 擠壓，緩解疼痛； ④松解神經(jīng)根粘連，改善神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺功能。,,58,28,康復(fù)護(hù)理措施,■牽引的應(yīng)用原則：,①急性期腰痛和患側(cè)下肢劇烈疼痛的患者一般不急于牽引治療

21、，待臥床休息和藥物治療使疼痛減輕后再行牽引治療。②對于側(cè)隱窩狹窄明顯，下肢直腿抬高角度小于30°的患者，可行慢速牽引，重量從體重的10%逐漸增加，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整。慢速牽引1～2次后，如果患者腰痛和患側(cè)下肢疼痛減輕，可行快速牽引。③慢速牽引5～7次或快速牽引2次疼痛無緩解者，改用其他方法治療。,59,,康復(fù)護(hù)理措施,■ 慢速牽引： ①可采用骨盆牽引、自體牽引、雙下肢皮牽等。 ②牽引的重量目前臨床多用體重的70%，但一

22、般不超過體重的 10%，牽引的時(shí)間每次20～40分鐘。 ③適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥、腰椎小關(guān)節(jié)疾患腰椎退行性變引 起的腰痛、急性腰扭傷；④禁忌證：心肺疾病的患者應(yīng)特別謹(jǐn)慎；慢速牽引重量過大同 樣可以造成神經(jīng)根刺激或損害。,29,60,,康復(fù)護(hù)理措施,■快速牽引① 牽引時(shí)設(shè)定牽引距離，牽引重量隨腰部肌肉抵抗力的大小而改變，牽引系統(tǒng)給定最大牽引重是30

23、00N，牽引時(shí)間為1～3秒，每次重復(fù)2～3次，多數(shù)牽引1次即可。再次牽引需間隔5～7天。②適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥、腰椎假性滑脫、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、早期強(qiáng)制性脊柱炎。③禁忌證：重度腰椎間盤突出癥、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、馬尾腫瘤、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者、腰脊柱畸形等。,30,61,31,康復(fù)護(hù)理措施,◆物理治療 ■是非手術(shù)治療中的重要治療手段?！鲎饔茫合住?/p>

24、鎮(zhèn)痛、興奮神經(jīng)肌肉、促進(jìn)組織再生和松解粘連等。■常用的療法：局部冰敷、電腦中頻、直流藥物離子導(dǎo)入療法、 超短波、紅外線、石蠟、溫水浴等。,,62,康復(fù)護(hù)理措施,◆推拿 ■作用機(jī)制有： ①變位和松解粘連； ②促使突出物回納，減輕對神經(jīng)根周圍組織、血管的壓迫作用； ③減輕消除神經(jīng)根周圍的炎癥和水腫； ④糾正小關(guān)節(jié)紊亂和脊柱偏歪，有助于

25、恢復(fù)脊柱生理曲度和力學(xué)平衡?！龀Ｓ玫姆椒ǎ?撫摩腰部法、推揉舒筋法、揉壓閃顫法、提腿閃腰法、單腿倒搬法、 雙手倒搬法、對抗拔伸復(fù)位法、搖轉(zhuǎn)大腿復(fù)位法、旋轉(zhuǎn)軀干復(fù)位法 和推拿神經(jīng)根法等。,32,63,康復(fù)護(hù)理措施,◆手法治療 ■手法治療是國外物理治療師治療下腰痛的常用方法。 ■治療作用主要是恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡，緩解疼痛。 ■特別適用于腰椎間盤突出癥。各種手法治療都各成體系

26、。 ■以Mckenzie脊柱力學(xué)治療法和Maitland的脊柱關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)最為 常用。,,33,64,康復(fù)護(hù)理措施,◆運(yùn)動(dòng)治療 ■體位療法： 開始可能僅僅維持?jǐn)?shù)分鐘，逐步增加1～2小時(shí)，上升至第2式。 升級標(biāo)準(zhǔn)為維持此姿勢1～2小時(shí)無不適，1～2日后，可升1級。,,34,65,康復(fù)護(hù)理措施,,35,66,康復(fù)護(hù)理措施,■肌力訓(xùn)練： ①疾病的亞急性期和慢性期：Mckenz

27、ie 式背伸肌訓(xùn)練和Williams式前屈肌訓(xùn)練等。 ②脊柱損傷、椎間盤病變或手術(shù)后，需要及早進(jìn)行腹背肌訓(xùn)練，注意不宜使脊柱屈曲或過伸，防止椎間隙變形導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓力增加。 ③無神經(jīng)根刺激癥狀或當(dāng)神經(jīng)根刺激癥狀基本消除時(shí)，宜作腰椎的柔韌性練習(xí)。 包括腰椎屈曲、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,,36,67,康復(fù)護(hù)理措施,37,68,康復(fù)護(hù)理措施,◆康復(fù)訓(xùn)練 ■早期練習(xí)方法主要是腰背肌練習(xí)。 ①五點(diǎn)支撐法；②三點(diǎn)支撐法；

28、③飛燕式。 ■恢復(fù)期練習(xí)方法： ①體前屈練習(xí)；②體后伸練習(xí)；③體側(cè)彎練習(xí)； ④弓步行走； ⑤后伸腿練習(xí)；⑥提髖練習(xí)； ⑦蹬足練習(xí)； ⑧伸腰練習(xí)； ⑨懸腰練習(xí)。,,38,69,康復(fù)護(hù)理措施,◆康復(fù)工程 ■配用內(nèi)置支撐鋼條的彈力腰圍 腰圍帶來的負(fù)面影響有： ①一些患者長期使用后出現(xiàn)不同程度的廢用肌萎縮，增加腰椎間盤 的不穩(wěn)定性；

29、 ②患者在心理和身體上產(chǎn)生對腰圍的依賴性； ③長期使用固定性強(qiáng)的腰圍，可能引起腰椎功能障礙； ④當(dāng)某個(gè)部位被固定后，其它部位運(yùn)動(dòng)代償性增加，可能引發(fā)鄰近 部位結(jié)構(gòu)的疲勞性損傷。,,39,70,康復(fù)護(hù)理措施,為了防止上述不良反應(yīng)的產(chǎn)生，護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意： ①根據(jù)患者疾病的病變程度和病程選擇合適的腰圍； ②在不影響治療效果的前提下，盡量縮短試用時(shí)間；

30、 ③應(yīng)在醫(yī)師和治療師的指導(dǎo)下，適時(shí)脫下腰圍，進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠嗅槍π?的運(yùn)動(dòng)； ④根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)情況，及時(shí)更換固定性能減小的腰圍或停止使用。 ■改造環(huán)境 按照生物力學(xué)規(guī)律改造家庭和工作環(huán)境。 ◆心理康復(fù),,40,71,康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),◆ 用藥指導(dǎo) ■非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，如乙酰氨基酚、雙氯酚酸鈉等，胃腸道反 應(yīng)等不良反應(yīng)

31、明顯； ■有肌痙攣的患者可以加用肌肉松弛劑，如氯唑沙宗等； ■脫水劑在腰椎間盤突出癥急性期有神經(jīng)根水腫時(shí)使用，如利尿 劑、甘露醇等； ■輔助性鎮(zhèn)痛藥包括抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗驚厥藥等，與非甾 體消炎鎮(zhèn)痛藥合用可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。,,41,72,康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),◆健康指導(dǎo) ■維持正確的坐、立姿勢，保持正常的腰椎生理前凸。 ■

32、臥位時(shí)屈髖屈膝，兩腿分開，大腿下墊枕。仰臥位時(shí)在膝、腿下 墊枕。俯臥位時(shí)在腹部及踝部墊薄枕，使脊柱肌肉放松。 ■行走時(shí)抬頭、挺胸、收腹，使腹肌有助于支持腰部。坐時(shí)使用腳踏 ， 使膝與髖保持同一水平，身體靠向椅背，同時(shí)在腰部襯一靠墊。 如使用電腦時(shí)的姿勢。 ■站立時(shí)應(yīng)盡量使腰部平坦伸直，收腹提臀。長時(shí)間固定同一姿勢或重復(fù)同一動(dòng)作時(shí)，訓(xùn)練患者定時(shí)調(diào)整姿勢和體位，穿插簡短的放松

33、運(yùn)動(dòng)。,,42,73,康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),43,74,康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),◆ 日常生活指導(dǎo) ■患者應(yīng)選用硬床臥床休息，保持脊柱生理彎曲?！鍪够颊弑３至己玫纳盍?xí)慣，防止腰腿受涼和過度勞累?！霰苊獯└吒蚩s短穿著時(shí)間。■患者飲食應(yīng)均衡， 蛋白質(zhì)、鈣、維生素含量宜高，脂肪、膽固 醇宜低。■教育患者戒煙，吸煙過多也能發(fā)生腰背痛?！龌颊邞?yīng)避免搬重物。教會(huì)患者節(jié)能技術(shù)，即充分利用杠桿的原 理，學(xué)會(huì)省力的姿勢和動(dòng)作?！龇逝值幕颊邞?yīng)

34、減肥，因?yàn)榉逝衷黾恿搜控?fù)荷；有脊髓受壓的 患者，佩戴圍腰3 ～ 6個(gè)月，直至神經(jīng)壓迫解除，并適當(dāng)活動(dòng) 腰部。,,44,75,康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),◆ 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)■通過鍛煉，可以使腰背肌力量加強(qiáng)，神經(jīng)系統(tǒng)功能提高，腰椎負(fù) 荷減輕，腰椎間盤的退行性變延緩?！稣玖r(shí)，雙腳前腳掌踩一本厚書，讓腳跟低于腳掌，重心后移， 減小腰椎曲度，矯正姿勢?！龅棺咤憻捠且环N行之有效的方法。 ■打太極拳、做廣播操、健美操等?！鎏貏e推薦

35、游泳運(yùn)動(dòng)。,,45,76,康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),◆工作中指導(dǎo)■工作時(shí)應(yīng)注意姿勢正確、勞逸結(jié)合、不宜久坐久站?！銎囻{駛員應(yīng)有一個(gè)設(shè)計(jì)合理的座椅，保持坐姿的正確，避免或減少震動(dòng)。駕駛期間讓腰部適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和休息。■腰部勞動(dòng)強(qiáng)度大的工人，應(yīng)佩戴有保護(hù)作用的寬腰帶。■參加劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，注意運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)中的保護(hù)措施。,,46,77,康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),◆手術(shù)后指導(dǎo) ■術(shù)后鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)雙上肢（特別是肩關(guān)節(jié)）