頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)

1、康復(fù)醫(yī)學(xué),康復(fù)醫(yī)學(xué),第8次課 頸椎病康復(fù)與 腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù),教學(xué)內(nèi)容—頸椎病康復(fù),基本概念和概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療其他問(wèn)題的處理康復(fù)教育,教學(xué)內(nèi)容—腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù),頸椎病康復(fù),基本概念和概述,頸椎病,頸椎病是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患， 是因頸椎間盤(pán)退行性變及其繼發(fā)性病理改變刺激 或壓迫周圍的神經(jīng)根、脊髓、血管或其他相關(guān)組織，并引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征。頸椎病

2、好發(fā)于中老年人，以40～60歲者為多。頸椎病在長(zhǎng)期從事伏案工作者中多見(jiàn)。,解剖生理,頸椎有七個(gè)、椎間盤(pán)六個(gè)；椎體與椎弓構(gòu)成椎管，其中容納八對(duì)頸神經(jīng)與頸髓；在枕骨與第一頸椎之間和第一與第二頸椎之間無(wú)間盤(pán)，也無(wú)椎間孔；第一、第二頸神經(jīng)根不通過(guò)椎間孔，此二對(duì)神經(jīng)根受刺激或壓迫的情況極少見(jiàn)。,1. 頸椎的椎體,頸椎1. 2的椎體除外頸椎3～7的椎體特點(diǎn)為椎體較小，其橫徑大于前后徑。椎體的前上緣形成凹面，其前下緣則形成凸緣與下一椎體的

3、前上緣相接觸，防止下椎體向前滑移。其上面兩側(cè)構(gòu)成鉤狀突，其下面兩側(cè)形成凹面與下一椎體的相應(yīng)部分構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)。椎體的后部高前部較低，相應(yīng)的間盤(pán)的前部厚而后部則薄。,頸椎的特點(diǎn),第一頸椎無(wú)棘突第二頸椎棘突大--查體時(shí)頸椎定位第七頸椎棘突長(zhǎng)，可活動(dòng)--查體時(shí)頸椎定位頸椎橫突孔：椎動(dòng)脈穿第六頸椎橫突孔上行椎體上面在橫徑上凹陷，兩側(cè)突起稱鉤突，下面 在矢狀徑上凹陷，兩側(cè)呈斜坡鉤椎和斜坡構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)，增加穩(wěn)定性，為非負(fù)

4、 重部位，容易出現(xiàn)增生鉤椎：前后徑11.7mm，斜面寬度5.9mm， 高5.1mm。,2. 椎間盤(pán),頸椎1. 2之間沒(méi)有椎間盤(pán)，整個(gè)頸椎只有六個(gè)椎間盤(pán)；椎間盤(pán)起緩沖外力的作用；頸椎間盤(pán)的總高度約為頸脊椎總高度的20～25％；頸椎間盤(pán)的前部較后部高, 從而構(gòu)成頸部的向前曲度；椎間盤(pán)受到壓力時(shí), 水外溢致含水量減少；壓力解除后含水量又恢復(fù)；,3. 頸椎的關(guān)節(jié),各個(gè)頸椎之間以五個(gè)關(guān)節(jié)相互連接，其中

5、 包括： 兩個(gè)后關(guān)節(jié) 一個(gè)椎間盤(pán) 兩個(gè)鉤椎關(guān)節(jié),4. 頸椎的椎間孔,頸椎的椎間孔為斜行的骨性管，其頂部與底部為上與下椎體的椎弓組成，前壁為相鄰上、下二椎體的后部和鉤椎關(guān)節(jié)，后壁為后關(guān)節(jié)突，其中大部為下椎體的上關(guān)節(jié)突；各個(gè)椎間孔均為卵圓形，上大下小，其上下徑大于前后徑。神經(jīng)根占據(jù)椎間孔的下3/4，其上1/4充填以脂肪組織與小靜脈。,5. 頸椎的椎管,椎

6、管的前壁為椎體與椎間盤(pán)，兩側(cè)方為椎弓根，后方為椎板及關(guān)節(jié)突。,6. 頸椎的后縱韌帶,頸椎的后縱韌帶強(qiáng)韌堅(jiān)固，分為深淺二層，能夠防止椎間盤(pán)向后突出；淺層起自顱底，是覆膜的延續(xù)，附著于椎體和深層的韌帶；深層在胸椎與腰椎是齒狀的，在椎體部狹窄，在頸椎間盤(pán)處則向外擴(kuò)張，它牢固的附著于椎體椎間盤(pán)與鉤椎關(guān)節(jié)；鉤椎關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊韌帶起自深層后縱韌帶與椎體，此韌帶向外下抵止于下一椎體的鉤狀突起。,7. 黃韌帶,黃韌帶也叫椎板間韌帶，橋架于上下椎板之

7、間；它起于上一椎板下緣的前面，抵止于下一椎板上緣的背側(cè)。在中緣處有一裂隙通過(guò)靜脈，此靜脈與椎管內(nèi)后靜脈叢連接。此韌帶向外達(dá)到后關(guān)節(jié)囊，但不參與關(guān)節(jié)囊的組成。此韌帶富有彈性，屈頸時(shí)韌帶拉長(zhǎng)；伸頸時(shí)韌帶短縮不向椎管內(nèi)打摺，也不會(huì)嵌夾于椎板之間。但退變時(shí)則向椎管內(nèi)打摺突出，壓迫頸髓成為髓型頸椎病的主要原因之一。,8. 頸神經(jīng)根,頸神經(jīng)根含有前根與背根兩種神經(jīng)纖維，發(fā)自各相應(yīng)平面的頸髓。其纖維斜行向下并逐漸減少其傾斜度，最后至椎間孔

8、附近與脊髓呈直角方向離開(kāi)椎管。有時(shí)另外發(fā)出一束在椎管內(nèi)向下走行與下一神經(jīng)根結(jié)合。,9. 頸部的交感神經(jīng),頸髓內(nèi)沒(méi)有交感神經(jīng)細(xì)胞，頸部的交感神經(jīng)系統(tǒng)均來(lái)自頸交感神經(jīng)節(jié)━頸上節(jié)、頸中節(jié)、頸下節(jié)。它們的節(jié)前纖維來(lái)自胸髓1. 2段（新的觀點(diǎn)：節(jié)前纖維來(lái)自C5～8的前根）；節(jié)后纖維━灰交通枝━分別加入頸神經(jīng)根的前枝與頸神經(jīng)共同分布；,頸部的交感神經(jīng),有的節(jié)后纖維直接或者間接加入顱神經(jīng)，其末梢到咽部、心臟、頭、頸、臂的動(dòng)脈；有的節(jié)后纖維加入

9、腦脊膜返枝進(jìn)入椎間孔，分布到硬膜、韌帶、椎間盤(pán)等處；有的節(jié)后纖維分布到頸內(nèi)動(dòng)脈，發(fā)出分枝到眼窩后部、擴(kuò)瞳肌與上瞼的平滑肌；也有一部分節(jié)后纖維圍繞著椎動(dòng)脈上行分枝到內(nèi)耳的前庭部分。 從頭、頸上肢血管來(lái)的痛覺(jué)神經(jīng)纖維也通過(guò)交感干與交通枝，因此反射性的刺激交感神經(jīng)可以引起頭、頸、上肢的疼痛。,11. 椎動(dòng)脈,椎動(dòng)脈從頸總動(dòng)脈的后上方上升，進(jìn)入上6個(gè)頸椎的橫突孔，由寰椎橫突孔上方穿出并在其側(cè)塊部彎轉(zhuǎn)向后方，于枕骨大孔的外緣進(jìn)入顱腔。

10、穿透硬膜后走行很短一段即與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈，分枝至小腦、橋腦基底、延腦、大腦枕葉及內(nèi)耳。當(dāng)頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，右側(cè)的椎動(dòng)脈發(fā)生扭曲可使管腔變窄、血流量減少，產(chǎn)生供血部位的腦組織缺血。,椎動(dòng)脈,在正常情況下，由左側(cè)的椎動(dòng)脈可以代償性的血流量增加，不致造成腦缺血；但左側(cè)椎動(dòng)脈由于硬化或受骨刺的壓迫而狹窄時(shí)，不能起代償作用，因而出現(xiàn)腦缺血的癥狀，如惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、視物不清等癥狀。,病因病理,（一）頸源性疼痛的致病因素1.解剖

11、學(xué)結(jié)構(gòu)與力學(xué)2.日常生活活動(dòng)3.生物力學(xué)損傷4.內(nèi)在因素和誘發(fā)因素5. 頸肩痛病因的臨床分類,4.內(nèi)在因素和誘發(fā)因素,4.1 內(nèi)在因素：脊柱軟組織、骨關(guān)節(jié)及脊柱椎管內(nèi)的外傷或病變 如：炎癥、腫瘤、壓迫性病變、其他疾患；生理解剖學(xué)上的缺陷，可影響生物力學(xué)間的平衡， 過(guò)早地引起組織退變；還有生理性因素：如月經(jīng)前后或懷孕期。4.2 誘發(fā)因素： 天氣溫度、濕度的變化、體位不良、姿勢(shì)不正 確、 疲勞、精神過(guò)度

12、緊張、肥胖、體力不足、情緒低落 均可誘發(fā)頸肩腰腿痛。,5. 頸肩痛病因的臨床分類,5.1由于脊柱骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的疾患引起（1）軟組織性疼痛（2）脊柱骨軟骨及關(guān)節(jié)組織的改變（3）繼發(fā)性頸肌改變5.2由于脊髓或脊神經(jīng)疾患所引起5.3由于內(nèi)臟器官疾患所引起5.4由于精神因素所引起（神經(jīng)衰弱或癔癥）,臨床表現(xiàn) （一）頸椎病分型,1. 頸型2.神經(jīng)根型3.脊髓型4.椎動(dòng)脈型5.交感神經(jīng)型6.其它,（二）頸椎

13、病臨床表現(xiàn),1.臨床癥狀,1.1 神經(jīng)根受累癥狀神經(jīng)根受累時(shí)頭、頸、肩、臂、手的疼痛與麻木 為本病的特點(diǎn)；疼痛向不同部位放射，有的放射至頭部；有的放射至耳后或眼窩后部；有的放射至肩、背、前胸沿上臂前臂至手和手指。,神經(jīng)根受累癥狀,手和手指有麻木觸電感，頸部活動(dòng)或腹部增壓時(shí) 癥狀加重；但當(dāng)病人變換體位、壓迫痛點(diǎn)、局部熱敷也可使 癥狀有所緩解；患側(cè)上肢沉重、無(wú)力、握力減退、持物墜落等現(xiàn)象；支配區(qū)感覺(jué)改變支

14、配區(qū)機(jī)肌力改變支配區(qū)反射改變不同平面神經(jīng)根受壓則其癥狀表現(xiàn)也不同。,1.2 脊髓受累--癥狀,脊髓的前方受壓則出現(xiàn)兩下肢沉重、活動(dòng)不靈、步態(tài)笨拙，逐漸出現(xiàn)痙攣性步態(tài)，走路不穩(wěn)、軟弱無(wú)力，痙攣及強(qiáng)直多出現(xiàn)在伸肌及內(nèi)收肌群膝、跟腱反射亢進(jìn),髕與踝陣攣陽(yáng)性Babinski征陽(yáng)性或陰性壓迫重者則腹壁及提睪反射消失，一般無(wú)括約肌的改變感覺(jué)的改變沒(méi)有一定平面，痛覺(jué)可減退或消失,,脊髓的后方受壓則出現(xiàn)兩下肢沉重、踩棉花感、步態(tài)漂浮，象喝醉

15、酒；單側(cè)脊髓受壓則出現(xiàn)Brown━Sequard征，同側(cè)肢體痙孿、軟弱無(wú)力、自主運(yùn)動(dòng)消失；對(duì)側(cè)的感覺(jué)障礙，痛覺(jué)與溫度覺(jué)消失，感覺(jué)消失平面與患病平面多不一致。,1.3 椎動(dòng)脈受累癥狀,主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)腦組織缺血的癥狀： 頸性眩暈、惡心、耳鳴、耳聾、視物不清、 頭痛，甚至摔倒；在扭轉(zhuǎn)頸部和頸后伸時(shí)癥狀加重。,1.4 交感神經(jīng)受累癥狀,主要表現(xiàn)交感神經(jīng)受刺激癥狀：瞳孔放大、視力模糊、平衡失調(diào)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐

16、呼吸短促心悸、心前區(qū)痛有時(shí)往往誤診為其它內(nèi)科疾病--冠心病,2. 頸、肩、上肢痛的臨床體征,2.1 頸部活動(dòng)及外形,頸部可以有不同程度的畸形及僵硬現(xiàn)象；頸部肌肉緊張，頸部活動(dòng)受限；頸椎后伸和向病側(cè)彎曲活動(dòng)受限。 2.2 壓痛點(diǎn)多位于受累的脊神經(jīng)根及其背枝支配的區(qū)域，如 耳后、肩頂、臂外側(cè)、胸前部、肩胛骨內(nèi)上角、

17、 棘突旁等部位；病變部位的棘突及棘突旁常有壓痛。,2.3 臂叢神經(jīng)牽拉、椎間孔擠壓與叩頂試驗(yàn),在患者屈曲頸椎的位置，術(shù)者一手扶患者頭 部，另一手握患肢腕部，二手呈反方向牽引；若患者有放射性疼痛和麻木感即為陽(yáng)性，說(shuō) 明神經(jīng)根有受壓現(xiàn)象；患者頭部向病側(cè)稍偏，術(shù)者用左手掌放于患者頭頂，右手握拳叩擊左手手背；用雙手在患者頭上加壓使椎間孔壓縮變小，使已經(jīng)受壓的神經(jīng)根進(jìn)一步受到較大的擠壓，患肢出現(xiàn)放射性疼痛為陽(yáng)性體征。,

18、2.4 感覺(jué)改變,頸神經(jīng)根受刺激時(shí)其所分布的皮區(qū)出現(xiàn)疼痛過(guò)敏；當(dāng)產(chǎn)生壓迫時(shí)則表現(xiàn)為麻木或感覺(jué)消失； 2.5 腱反射的改變上肢以檢查肱二頭肌與肱三頭肌腱反射為主；支配該肌腱的主要神經(jīng)受到刺激時(shí)腱反射活躍或 亢進(jìn)；減退或者消失；,2.6 肌力及肌容積的改變,神經(jīng)長(zhǎng)期受到壓迫后，輕者其所支配的肌肉力 量減弱，重者則肌肉明顯萎縮；

19、用卷尺在特定部位測(cè)量雙側(cè)上肢的周徑，可以 發(fā)現(xiàn)肌容積的改變。,3. 影像學(xué)改變,3.1 X線平片：在輔助診斷上有重要意義。 一般多采用正、側(cè)、斜三種投照方法。必要時(shí) 可附加前屈位和后伸位的側(cè)位X線照片； 3.2 MRI或CT：對(duì)診斷頸椎綜合征有重要意義。 可診斷發(fā)育性椎管狹窄及間盤(pán)突出，并可以定位。,頸椎病的診斷,（一）病史信息,1.疼痛史疼痛現(xiàn)病史疼痛既往史疼痛的誘因疼痛治療史,2

20、.臨床癥狀,有無(wú)眩暈、耳鳴、頭痛；有無(wú)上肢癥狀；有無(wú)下肢癥狀；有無(wú)鞍區(qū)癥狀；有無(wú)頭頸部外傷史；有無(wú)感冒史。,（二）臨床檢查,1.?？茩z查（1）姿勢(shì)檢查 1）坐位姿勢(shì)2）站立位姿勢(shì),2. 常規(guī)檢查,（1）頸、肩部運(yùn)動(dòng)功能檢查 頸前屈、側(cè)屈活動(dòng)范圍 頸部伸展運(yùn)動(dòng)范圍 頸部左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍（2）神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查 感覺(jué)—28對(duì)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn) 肌

21、力--上肢5對(duì)關(guān)鍵肌 反射--上肢3對(duì)反射,3.影像學(xué)檢查X線片MRICT4.其他檢查T(mén)CD BMDESRCRPHLA-B27,康復(fù)評(píng)定,康復(fù)評(píng)定,1. 疼痛評(píng)定 （1）VAS評(píng)定(目測(cè)類比量表法)--10分 0|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10 無(wú)痛

22、 劇痛 ?在此線段上表示出自己的疼痛點(diǎn),（2）簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）,MPQ 評(píng)定根據(jù)疼痛的生理感覺(jué)、病人的情感因素和認(rèn)識(shí)成分等因素設(shè)計(jì), 能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)疼痛的性 質(zhì)和強(qiáng)度。 SF-MPQ是在MPQ基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來(lái)，由11個(gè)感 覺(jué)類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng) 度（PPI）和VAS組成。SF-MPQ評(píng)定法是國(guó)際上常用的疼痛評(píng)定法。,2.根型頸椎病評(píng)定表（

23、總評(píng)分 20分）3.脊髓型頸椎病評(píng)定表（總評(píng)分17分）4.頸殘疾指數(shù)表 頸殘疾指數(shù)（Neck Disability Index NDI ）表--Vernon ， Mior ， 1987,康復(fù)診斷,感覺(jué)功能運(yùn)動(dòng)功能ADL能力社會(huì)參與能力,康復(fù)治療,（一）康復(fù)教育,1.良姿位2.低枕3. 運(yùn)動(dòng)療法4.自我保健,（二）康復(fù)治療,1.物理治療2.中醫(yī)中藥3. 藥物治療4.矯形支具--頸領(lǐng)或頸托5. 封閉療法,1.

24、物理治療,1.1頸椎牽引技術(shù)牽引治療參數(shù)牽引體位坐位斜臥位：適用于心肺功能不好的患者平臥位：平臥時(shí)全身肌肉松弛時(shí)牽引效果好牽引角度使患者頭部向前微屈，并與身體垂直軸呈15～30度， 牽引力應(yīng)來(lái)自患者額前方，使?fàn)恳ψ饔糜陬i椎后 關(guān)節(jié)。,牽引重量,一般從輕重量（2.5～3kg）開(kāi)始；逐漸增加牽引重量至體重的10％或以病員能 耐受為限。牽引時(shí)間、牽引頻度每次15～30分鐘；每日1～2次

25、。,1.2 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù),1.2 Maitland技術(shù)（關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）分離牽引垂直按壓脊突側(cè)方推脊突垂直按壓橫突垂直松動(dòng)椎間關(guān)節(jié)屈伸擺動(dòng)側(cè)屈擺動(dòng)旋轉(zhuǎn)擺動(dòng),1.3 McKenzie力學(xué)治療技術(shù),頸后縮與后縮加壓頸后縮伸展運(yùn)動(dòng)臥位頸后縮伸展運(yùn)動(dòng)頸牽引與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)頸伸展松動(dòng)術(shù)頸后縮與側(cè)屈運(yùn)動(dòng)頸側(cè)屈松動(dòng)術(shù)頸后縮與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)頸旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)頸屈曲運(yùn)動(dòng)頸屈曲松動(dòng)術(shù)頸椎牽引,1.4 Mulligan治療技術(shù),自然體位下小

26、關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)維持自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)）自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)（自我運(yùn)動(dòng)）,1.5 理療技術(shù),高頻電療：超短波、微波低中頻電療：低周波、中頻電療、干擾電療光療：遠(yuǎn)紅外線、偏振紅外光傳導(dǎo)熱療法：蠟療、局部熱敷冷療法：局部冰敷直流電離子導(dǎo)入等療法,2.中醫(yī)中藥,2.1中醫(yī)推拿2.2中藥外治2.3針刺、灸法2.4拔罐2.5穴位注射2.6中藥熏蒸,3. 藥物治療常用藥物消炎鎮(zhèn)痛藥解除痙攣藥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)

27、藥中藥 4.矯形支具--頸領(lǐng)或頸托 5. 封閉療法,腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù),基本概念和概述,一、基本知識(shí),腰椎間盤(pán)突出癥又稱腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂髓核脫出癥。腰椎間盤(pán)突出癥是由于創(chuàng)傷、勞損、退變等多種原因，使纖維環(huán)破裂、髓核內(nèi)容物突出，壓迫神經(jīng)根所引起的綜合癥。腰椎間盤(pán)突出癥是最常見(jiàn)的腰腿痛疾病之一。,一、基本知識(shí),1886年，Kocher首次發(fā)現(xiàn)了椎間盤(pán)突出。1911、1922年，Middleton、Adson先后單例

28、報(bào)道。1934年，Mixter,et報(bào)道了19例手術(shù)，腰椎間盤(pán)突出癥開(kāi)始為醫(yī)學(xué)界所重視。,（一）腰椎間盤(pán)突出與腰痛,◆人的一生中，70～80％有過(guò)腰痛的經(jīng)歷，在45 歲以下人群中最常見(jiàn)的引起限制活動(dòng)的原因是 腰痛；◆ 腰痛的首次發(fā)作在 25歲左右，35歲時(shí)明顯， 40～45歲達(dá)到高峰，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)；◆腰椎間盤(pán)突出是引起腰痛的主要因素之一。,（二）流行病學(xué),國(guó)內(nèi)有人統(tǒng)計(jì)：腰椎間盤(pán)突出癥患病率為0.16%；腰椎間盤(pán)突

29、出癥約占腰腿痛門(mén)診病人的20%左右；發(fā)病年齡以35-55歲最多見(jiàn)；男與女之比約為6～8：1；發(fā)病部位多為腰4-5和腰5-骶1椎間盤(pán)突出；國(guó)外統(tǒng)計(jì)：5800萬(wàn)人中，一年內(nèi)因此病而手術(shù)者占0.1‰。,二、解剖生理,（一）解剖結(jié)構(gòu)1.腰椎2.椎間盤(pán),1.腰椎,,腰椎特點(diǎn),,,2.椎間盤(pán),由玻璃樣軟骨盤(pán)、纖維環(huán)和髓核組成占脊柱全長(zhǎng)的1/4,,椎間盤(pán),（1）軟骨盤(pán),上下各一,與椎體緊密相連可防止髓核突入椎體 （2）纖維環(huán)堅(jiān)

30、強(qiáng)富有彈性的纖維軟骨組織圍繞在上下軟骨盤(pán)的周圍纖維環(huán)的前部由前縱韌帶加強(qiáng)，最厚后部由后縱韌帶加強(qiáng)，略薄后側(cè)方最薄，髓核常在該處突出,（3）髓核,富有彈性的膠樣液體含有大量水分(86％)其形態(tài)可隨體位而改變。,（4）椎間盤(pán)作用,保持脊柱的高度連接椎間盤(pán)的上下兩個(gè)椎體使脊柱有一定的活動(dòng)度使椎體表面承受相同的壓力對(duì)縱向負(fù)荷起緩沖作用 保持椎間孔的大小維持脊柱的生理曲度,（5）髓核脫出原因,暴力直接導(dǎo)致：跑跳或負(fù)重壓力

31、纖維環(huán)退變：外因誘發(fā) （6）髓核脫出部位腰4-5、腰5-骶1最多見(jiàn)其次是腰3-4和腰1-2,（二）腰椎間盤(pán)突出癥病因,1.椎間盤(pán)退變2.損傷（1）外傷與過(guò)度負(fù)荷（2）累積勞損（3）肌肉和韌帶的緊張性增加,3.其他因素,（1）脊柱畸形和腰骶椎先天性異常（2）長(zhǎng)期震動(dòng)（3）不經(jīng)意活動(dòng)（4）妊娠（5）遺傳因素（6）年齡、身高,3.其他因素,（7）糖尿病 （8）血液粘度（9）吸煙 （10）醫(yī)源性損傷

32、：腰穿和腰麻誤傷椎間盤(pán)（11）心理因素,（三）病理1．腰椎間盤(pán)退變的形態(tài)學(xué)變化,纖維環(huán)磨損部分產(chǎn)生網(wǎng)狀變性與玻璃樣變性，失去原來(lái)清晰層次及韌性，并產(chǎn)生不同形狀裂隙，累及纖維環(huán)不同層次與深度，尤以椎間盤(pán)后外側(cè)區(qū)為明顯，是髓核突出的病理基礎(chǔ)。,2.腰椎間盤(pán)退變的組織學(xué)改變 及病理分型,（1）組織學(xué)改變髓核：水分減少、蛋白多糖丟失，逐漸被纖維組織和軟骨細(xì)胞所代替，甚至破裂纖維環(huán)：纖維變性與玻璃樣變、糖胺多糖含量 降低、形成

33、各種裂隙終板：透明軟骨變性、使椎間盤(pán)彈性降低。,（2）病理分型1）前3型為未破裂 型，約占椎間 盤(pán)突出的73%2）后3型為破裂型3）前4型可做多方 位牽引4）后兩型一般不 主張牽引,3．繼發(fā)病理改變,（1）后關(guān)節(jié)最早的改變是滑膜炎關(guān)節(jié)囊變得松弛關(guān)節(jié)軟骨逐漸退變關(guān)節(jié)突半脫位關(guān)節(jié)突周圍骨贅形成關(guān)節(jié)軟骨完全脫落,,（2）韌帶松弛肥厚、鈣化→椎管狹窄后縱韌帶與椎體間的連接處骨贅纖維環(huán)與椎體

34、的連接處骨贅,（四）腰腿痛機(jī)制,1．機(jī)械受壓（1）牽張機(jī)制突出物壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)根，由于神經(jīng)根外膜相對(duì)固定，突出的椎間盤(pán)將神經(jīng)根頂起，造成神經(jīng)損傷（2）壓迫機(jī)制若神經(jīng)根管狹窄或突出物較大，將神經(jīng)根或硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)壓至椎管或神經(jīng)根管后壁，造成神經(jīng)的損害，而無(wú)任何神經(jīng)牽張,（3）壓迫的影響,機(jī)械效應(yīng)+損害神經(jīng)血液供應(yīng)而產(chǎn)生間接效應(yīng)壓迫到達(dá)平均動(dòng)脈壓時(shí)，神經(jīng)內(nèi)部血管系統(tǒng)的血流終止，神經(jīng)節(jié)段發(fā)生缺血更高的壓力即使壓迫時(shí)間很短，也會(huì)引起

35、神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變和功能障礙導(dǎo)致神經(jīng)根傳導(dǎo)功能障礙：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)缺失,2．炎癥,（1）神經(jīng)根受壓后靜脈回流受阻，炎性水腫 提高了疼痛敏感性；（2）突出的椎間盤(pán)碎片所釋放的磷脂酶A2引 起神經(jīng)根外膜的直接損傷；（3）椎管內(nèi)脂肪、韌帶變性肥厚，產(chǎn)生無(wú)菌性 炎癥釋放各種炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎 癥并引起疼痛；,,（4）髓核內(nèi)的β-蛋白質(zhì)、糖蛋白和組織胺經(jīng)通道漏入硬膜外間隙和神經(jīng)根周圍刺激炎性反應(yīng)。（

36、5）局部炎性反應(yīng)組織所釋放的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)：緩激肽、血清素、乙酰膽堿、前列腺素E1、E2和白三烯； 靜脈充血、神經(jīng)內(nèi)水腫和電生理改變。（6）參與椎間盤(pán)突出的炎性介質(zhì)還有：P物質(zhì)(SP)、血管源性腸多肽(VIP)、神經(jīng)肽Y、鈣基因相關(guān)肽、胃泌素、強(qiáng)啡肽、腦啡肽、Y等。,3．自身免疫反應(yīng),機(jī)理可能為：椎間盤(pán)髓核突出后，蛋白多糖及β-蛋白釋放，抗原成分暴露；與血液循環(huán)接觸后，即可引起細(xì)胞免疫和體液免疫；實(shí)驗(yàn)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：細(xì)胞免疫和體液免疫

37、水平的升高。,三、臨床表現(xiàn),（一）臨床癥狀腰腿痛、麻、脹負(fù)重、行走加重,（二）臨床體征,1.側(cè)凸畸形痛側(cè)側(cè)凸80%健側(cè)凸<20%少數(shù)無(wú)側(cè)凸脊柱側(cè)彎,2.壓痛與放射痛,（1）壓痛壓痛點(diǎn)可位于椎板間隙，絕大多數(shù)為L(zhǎng)4-5/L5-S1，后正中線外側(cè)棘突旁2-3cm壓痛可出現(xiàn)在棘突間、棘突上腰椎間盤(pán)突出癥的壓痛多為深壓痛（2）放射痛手指按壓可使神經(jīng)根壓在突出物上產(chǎn)生劇痛并能沿神經(jīng)根向下走行到達(dá)所分布區(qū)域,3.步態(tài)

38、較重者行走時(shí)姿態(tài)拘謹(jǐn)嚴(yán)重者身體前傾而臀突跛行 4.腰部活動(dòng)度腰活動(dòng)受限脊柱后伸受限時(shí)疼痛明顯,5.神經(jīng)牽拉試驗(yàn)坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 6.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙可出現(xiàn)相應(yīng)支配肌肉肌力的改變 肌力下降,7．感覺(jué)障礙急性期多為感覺(jué)過(guò)敏（痛、觸痛）慢性期多為感覺(jué)減弱 8．反射功能障礙反射亢進(jìn)（較少見(jiàn)）反射減弱或消失,四、診斷與鑒別診斷,（一）診斷1.病史信息2.臨床表現(xiàn)3.影像學(xué)診斷,診

39、斷,4.McCulloch診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)腿痛比腰痛明顯，疼痛沿坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)分布放射；（2）坐骨神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木；（3）直腿抬高試驗(yàn)呈抬高減少，為正常的50%，或健側(cè)肢體抬高時(shí)，患肢疼痛；（4）有肌力減弱或/肌萎縮、感覺(jué)障礙和腱反射改變（減 弱或消失）等4個(gè)體征中的兩個(gè)；（5）CT、MRI顯示：椎間盤(pán)突出。 前四項(xiàng)中有2項(xiàng) + 第5項(xiàng)即可診斷。,（二）鑒別診斷,表現(xiàn)為腰痛合并坐骨神經(jīng)痛或股神經(jīng)痛的

40、病較多，應(yīng)注意鑒別。 1.骶骼關(guān)節(jié)TB腰部劇痛，翻身及夜晚加重，局部叩壓痛，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性?！?”字試驗(yàn)陽(yáng)性，SR升高，X片，CT可確診。,2.骶骼關(guān)節(jié)損傷外傷史，壓痛“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性骨盆擠壓及分離試驗(yàn)均（+）直腿抬高陽(yáng)性X片（-） 3.骶骼關(guān)節(jié)骨折1-4項(xiàng)同上X片：骨盆有骨移位,4.骶骼關(guān)節(jié)炎包括：類風(fēng)濕性、硬化性、化膿性骶骼關(guān)節(jié)炎疼痛、活動(dòng)痛“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性骨盆分離試驗(yàn)陽(yáng)性,5.腰椎結(jié)核

41、,較常見(jiàn)，一般只有腰痛骨質(zhì)破壞，寒性膿腫、椎體壓陷后可產(chǎn)生根性癥狀與體征X片、CT可確診,6.腫瘤,（1）椎管內(nèi)腫瘤 分硬膜外、硬膜內(nèi)兩種腰痛、放射痛大小便功能障礙感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙直腿抬高陽(yáng)性（2）脊椎腫瘤中心疼痛、活動(dòng)痛，運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)明顯神經(jīng)受累癥狀,7.臀筋膜勞損,臀部痛，可向下肢放射直腿抬高陽(yáng)性神經(jīng)受累區(qū)域不清晰作臀肌起點(diǎn)處分離推拿即可治愈,8.梨狀肌綜合征,占腰腿痛1.02%臀部疼痛，壓痛，放射痛

42、局部可觸及條索狀物直腿抬高60°陽(yáng)性，大于60°臀腿疼痛反 而減輕，被動(dòng)髖內(nèi)旋疼痛加重，主動(dòng)外旋亦加重普魯卡因封閉可消除疼痛,9.椎弓峽部不連與腰椎滑脫,腰痛、后伸加重可有下肢放射痛X片：棘突階梯狀改變,10.腰椎增生性脊柱炎,多見(jiàn)于中老年人或肥胖者青年體力勞動(dòng)者腰痛，后伸加重晨起腰部僵硬X片示：椎間隙變窄、小關(guān)節(jié)突肥大、增生,11.腰椎小關(guān)節(jié)紊亂炎癥與嵌頓引起劇烈腰痛、放射痛神經(jīng)癥狀并不明

43、顯,12. 第3腰椎橫突綜合癥腰骶部彌漫性疼痛，晨起或彎腰時(shí)加重、橫突壓痛有時(shí)可觸及一纖維軟組織硬結(jié)可有股神經(jīng)放射封閉可緩解,康復(fù)評(píng)定,康復(fù)評(píng)定,（一）疼痛評(píng)定1.VAS疼痛評(píng)定可采用疼痛目測(cè)類比評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)定；在紙上或尺上劃10cm長(zhǎng)的直線，按毫米劃格，直線左端表示無(wú)痛，右端表示極痛；讓病人目測(cè)后在直線上用手指出某一點(diǎn)，表示其疼痛程度；可以0-10的數(shù)字表示出疼痛程度，便于治療前后對(duì)比。,VAS疼痛評(píng)定,V

44、AS評(píng)定(目測(cè)類比量表法)10分 0|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10 無(wú)痛 劇痛 ?在此線段上表示出自己的疼痛點(diǎn),2.簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）,MPQ 評(píng)定根據(jù)疼痛的生理感覺(jué)、病人的情感因素和認(rèn)識(shí)成分等因素設(shè)計(jì), 能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度。SF-MPQ是在MPQ基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來(lái)，由11個(gè)感覺(jué)類和4個(gè)情

45、感類對(duì)疼痛的描述詞及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）和VAS組成。SF-MPQ評(píng)定法是國(guó)際上常用的疼痛評(píng)定法。,（二）功能障礙評(píng)定,1.腰椎疾患治療成績(jī)平分表日本整形外科會(huì)于1984年制定了腰椎疾患治療成績(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)最高總評(píng)分為29分。根據(jù)治療前后評(píng)分可分別計(jì)算出改善指數(shù)和改善率。 改善指數(shù)=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/ 治療后評(píng)分改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（正常評(píng)分-治療前評(píng)分）×100%,2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定,

46、用角度計(jì)測(cè)量雙髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度仰臥位測(cè)量屈膝和伸膝時(shí)屈髖角度俯臥位測(cè)量伸膝時(shí)伸髖角度坐位時(shí)測(cè)量髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋的角度用皮尺測(cè)量腰的活動(dòng)度,（1）腰前屈功能評(píng)定--7級(jí)法,治療前： - 1 0 1 2 3 4 5 治療后： - 1 0 1 2 3 4 5,（2）腰椎活動(dòng)度,腰前屈：90°腰后伸：30°腰左右側(cè)屈：30°腰左右旋轉(zhuǎn)：30°,

47、3.神經(jīng)功能評(píng)定,（1）肌力評(píng)定評(píng)定方法：0～5級(jí)下肢5對(duì)關(guān)鍵肌（2）感覺(jué)功能評(píng)定 28對(duì)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)（3）反射評(píng)定下肢2對(duì)反射（4）肌容積測(cè)量,康復(fù)治療,（一）康復(fù)治療目標(biāo)與原則,1.急性期（1）休息與制動(dòng)，防止椎間盤(pán)繼續(xù)突出；（2）消除神經(jīng)根或脊髓的壓迫因素，促進(jìn) 椎間盤(pán)；（3）改善局部血液循環(huán)促進(jìn)損傷組織修復(fù)；（4）消除局部炎癥及水腫解除疼痛；（5）緩解肌肉痙攣，減輕對(duì)椎間盤(pán)的壓力。,2.緩解期

48、,（1）松解粘連，消除疼痛；（2）增強(qiáng)腰背肌肌力與耐力、恢復(fù)腰椎穩(wěn) 定性；（3）恢復(fù)腰椎功能性活動(dòng)；（4）鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。,（二）康復(fù)治療方法,1.臥硬板床休息仰臥屈髖膝各60°～90°減輕腰椎間盤(pán)壓力；防止突出加重和腰椎畸形失穩(wěn)；下床活動(dòng)時(shí)，佩戴腰圍以支持和制動(dòng)；臥床期間，患者在床上做免負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。,2.康復(fù)治療,（1）腰椎牽引 1）作用增大椎間隙及椎孔內(nèi)徑，促進(jìn)椎間盤(pán)還納；改

49、善和恢復(fù)腰椎骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系；使后縱韌帶緊張，起到向前推壓椎間盤(pán)的 作用。,（2）牽引方式,持續(xù)牽引、間歇牽引臥位牽引、立位牽引、倒立牽引 （3）牽引時(shí)間、重量時(shí)間：每次20–30min頻度：每日1–2次療程：7–10d為一療程重量：自身體重的25-60%開(kāi)始，逐漸增至100%,3.理療,電療：高頻、中頻、低頻電治療光療：紅外線、激光治療其他：超聲波、磁療、蠟療等,4.手法治療,Maitland技術(shù)(關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

50、)Mckenzie力學(xué)療法中醫(yī)推拿技術(shù),5.運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)療法主要增強(qiáng)腰背肌肌力和耐力Mckenzie力學(xué)療法主張重點(diǎn)訓(xùn)練伸肌Williams等主張重點(diǎn)訓(xùn)練屈肌臨床主張伸肌訓(xùn)練與屈肌訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行,6.Mckenzie力學(xué)矯正,,,7.藥物治療,西藥：消炎鎮(zhèn)痛、激素、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥 等。中藥：補(bǔ)腎+疏筋+活血通絡(luò)。,8.傳統(tǒng)康復(fù),針刺灸法拔罐穴位注射中藥熏蒸中藥外治,9.手術(shù)治療,約有5%的患者必

51、須手術(shù)治療對(duì)多數(shù)患者術(shù)前可進(jìn)行4-6周的保守治療，保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)治療。有手術(shù)適應(yīng)癥者應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療。,9.1 手術(shù)適應(yīng)癥,（1）神經(jīng)癥狀嚴(yán)重、有嚴(yán)重持久性麻木, 或伴有下肢麻痹者；（2）出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀和大小便失禁的中央型突出；（3）反復(fù)發(fā)作，疼痛嚴(yán)重,造成長(zhǎng)期痛苦，影響工作學(xué)習(xí)及生活,各種非手術(shù)方法治療無(wú)效者；（4）非手術(shù)治療3月以上不愈者。（5）合并椎管狹窄、峽部裂、嚴(yán)重滑脫。,9.2 手術(shù)方法,（1

52、）常規(guī)手術(shù)方法 前路 后路,（2）新手術(shù)方法,1）顯微鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)使受累神經(jīng)根減壓，沒(méi)有明顯破壞椎間盤(pán)和纖維環(huán)的整體功能僅限于以往未接受過(guò)手術(shù)治療無(wú)椎管狹窄的腰椎間盤(pán)突出患者。2）經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)是另外一種微創(chuàng)技術(shù)切除椎間盤(pán)內(nèi)組織、使椎間盤(pán)中心減壓不是直接處理突出髓核本身,3）化學(xué)髓核溶解療法在椎間盤(pán)內(nèi)注射木瓜凝乳蛋白酶使椎間盤(pán)破壞，從而達(dá)到治療的目的遠(yuǎn)期成功率為70%注射后3-6周，坐骨神經(jīng)痛逐漸

53、緩解但有相當(dāng)多的病人在注射后會(huì)發(fā)生頑固的腰背痛和后背痙攣,4）激光經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)（PLDN）利用熱能使椎間盤(pán)組織干燥脫水而非機(jī)械性切除但不能看到實(shí)際的病變處療效不及化學(xué)髓核溶解療法,（3）目前新進(jìn)展,人工椎間盤(pán)置換術(shù)同種異體椎間盤(pán)置換術(shù)髓核再生和纖維環(huán)的誘導(dǎo)修復(fù),腰椎間盤(pán)突出癥的臨床思路,是否是？哪一個(gè)間隙？能解釋所有癥狀和體征嗎？為什么痛？如何止痛？需否手術(shù)（手術(shù)指針）？手術(shù)解決什么問(wèn)題？手術(shù)不能解決什么