頸椎病和腰椎間盤突出癥的診治

1、頸椎病和腰椎間盤突出癥Cervical Spondylosis And Lumbar Disc Herniation,北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科李宏 主治醫(yī)師,內(nèi)容,頸椎病腰椎間盤突出癥本節(jié)小結(jié),－由頸椎間盤退行性變，繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，壓迫神經(jīng)根、脊髓或椎動脈產(chǎn)生的臨床綜合征。－頸椎病是導(dǎo)致頸肩痛最常見的原因之一。－頸5-6最常見，其次是頸6-7，頸4-5。,頸椎病,影像學(xué),寰椎,樞椎,齒狀突,,C6,C7,頸椎椎間

2、盤,頸椎關(guān)節(jié)面,,,,,,,,,,,,,影像學(xué),C6,C7,頸椎椎間盤,頸椎關(guān)節(jié)面,鉤椎關(guān)節(jié),,,,,,,,,,,7/44,,北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科邑曉東,,C3,,C2-3間盤，受累少，無單獨支配的肌群。頭痛可與C3神經(jīng)根病相混淆。,,C4,,,C3-4，較易受累，頸根部、肩部內(nèi)緣、肩胛骨水平區(qū)域。頸過伸過屈可誘發(fā)疼痛。無明確單獨支配肌肉。支配膈肌運動。,,C5,,,C4-5間盤，頸根部、肩峰、上臂外側(cè)皮膚。支配三角肌，肱二頭肌等。肱二

3、頭肌反射可因此而受影響。病變應(yīng)與肩關(guān)節(jié)疾患鑒別。,,C6,,,C5-6間盤，退行性變中累及率最高的。前臂橈側(cè)，放射至手的背側(cè)及拇指。伴有伸腕肌力下降，伸拇肌力減弱。肱二頭肌反射變化具有定位意義。,,C7,,,C6-7間盤，受累率第二位。肩后部、三角肌和前臂外側(cè)、食指中指的放射痛或麻木。肱三頭肌反射為定位體征。支配肱三頭肌、橈側(cè)腕屈肌。,,C8,,,C7-T1間盤，發(fā)生率低。環(huán)指、小指、前臂尺側(cè)。支配手部的小肌群、手的內(nèi)在肌。使手指內(nèi)收、

4、外展功能障礙。,,Aetiology,Cervical Spondylosis,Cervical Spondylosis,北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科邑曉東,19/44,Cervical Spondylosis,頸椎病,病因?qū)W(Aetiology)機械壓迫學(xué)說(mechanical cpmpression)靜態(tài)性壓迫因素(static compression)動態(tài)性壓迫因素(dynamic compression)不穩(wěn)定學(xué)說(in

5、stability)血運障礙學(xué)說(impaiment of blood supply)發(fā)育性頸椎管狹窄與脊髓型頸椎病(developmental stenosis of cervical spinal canal),頸椎病,分型神經(jīng)根型(cervical spondylotic radiculopathy)脊髓型(myelopathy)交感型(sympathetic)椎動脈型(vertebral arterial cervi

6、cal spondylosis)其他型（食道壓迫型）混合型,頸椎病,神經(jīng)根型(cervical spondylotic radiculopathy)壓迫頸神經(jīng)根所致發(fā)病率最高：60-70%多為單側(cè)、單根發(fā)病。偶有雙側(cè)、多根發(fā)病,頸椎病,神經(jīng)根型臨床癥狀(clinical features)頸痛、頸部發(fā)僵上肢放射性疼痛或麻木：與頸椎活動有關(guān)上肢沉重、握力減退，晚期可有肌肉萎縮臨床檢查：受累神經(jīng)根支配區(qū)的麻木或肌肉壓痛。

7、椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木。椎間孔擠壓試驗、臂叢神經(jīng)牽位試驗陽性。,北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科邑曉東,24/44,頸椎病,神經(jīng)根型放射學(xué)檢查(roentgenograms)：X線片：斜位片意義大，可見椎間孔的狹窄MRI：可能有發(fā)現(xiàn),北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科邑曉東,25/44,頸椎病,神經(jīng)根型診斷與鑒別診斷(diagnosis,differential diagnosis)：癥狀＋體征＋影像學(xué)檢查鑒別診斷胸廓出口綜合征

8、肘管綜合征腕管綜合征,頸椎病,脊髓型(myelopathy)壓迫脊髓所致成年人為主，起病緩慢*，嚴重可造成四肢癱瘓。合并頸椎管狹窄*合并神經(jīng)根型頸椎病典型的癥狀：由下至上發(fā)展,頸椎病,脊髓型臨床表現(xiàn)(clinical features) 下肢：一側(cè)或雙側(cè)，麻木、沉重感，行走困難，痙攣步態(tài)，“踩棉感”上肢：一側(cè)或雙側(cè)，麻木，雙手無力，不靈活，寫字、系扣、持筷等精細動作差。合并根性癥狀者可有上肢的放射性疼痛軀干：感覺異

9、常，胸部、腹部“束帶感”括約肌功能：膀胱、直腸功能障礙，尿頻、尿急、尿等待，尿不盡，嚴重者尿失禁或尿潴留。便秘。,頸椎病,脊髓型臨床體征頸部癥狀少雙手指活動不靈活，對指對掌不能，握力差。雙下肢肌力差，呈現(xiàn)痙攣表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元損傷：四肢肌張力高，腱反射活躍或亢進，髕陣攣、踝陣攣陽性，四肢病理征陽性（Hoffmann，Rossolimo，Babinski）感覺障礙：上、下肢或軀干出現(xiàn)節(jié)段性分布,頸椎病,脊髓型

10、診斷與鑒別診斷：癥狀＋體征＋影像學(xué)檢查鑒別診斷：椎管內(nèi)脊髓外腫瘤頸脊髓損傷進行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥,交感型頸椎病(sympathetic)癥狀復(fù)雜，多為交感神經(jīng)興奮癥狀，少為交感神經(jīng)抑制癥狀。與體位或活動有明顯關(guān)系，坐位或站立時加重，臥位時減輕或消失。頸部活動多或勞累時明顯，休息后好轉(zhuǎn)頭部癥狀：頭暈，頭痛，頭沉，枕部痛，偶有頭暈而跌倒眼部癥狀：眼脹，視力變化，視物不清耳部癥狀：耳鳴，聽力下降胃腸道 癥狀：惡心，嘔

11、吐，腹脹，腹瀉，咽部異物感心血管癥狀：心悸，心律失常，血壓變化面部或一肢體多汗，無汗，麻木，不按神經(jīng)節(jié)段分布臨床檢查：無特殊,頸椎病,交感型頸椎病診斷與鑒別診斷：除外相關(guān)疾病頸椎有陽性發(fā)現(xiàn),頸椎病,椎動脈型頸椎病(vertebral arterial cervical spondylosis)頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，椎間隙狹窄，造成椎動脈的扭曲、擠壓；或椎體邊緣骨質(zhì)增生，直接壓迫椎動脈，或刺激動脈周圍的交感神經(jīng)使動脈痙攣，導(dǎo)致椎－

12、基底供血不全發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震，惡心嘔吐，耳鳴等，癥狀與頸部位置改變有關(guān)下肢突然無力猝倒，意識清醒，可重復(fù)出現(xiàn)偶有肢體麻木、感覺異常。,頸椎病,北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科邑曉東,頸椎病,椎動脈型頸椎病診斷與鑒別診斷：眩暈與頸椎活動有關(guān)，并可重復(fù)性影像學(xué)檢查有節(jié)段性不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)增生所見椎動脈造影/CTA/MRIA成像除外其他眩暈因素,椎動脈型頸椎病典型發(fā)作病史,診斷標準癥狀＋體征＋影像學(xué)檢查根性癥狀脊髓壓迫癥狀交

13、感神經(jīng)興奮癥狀腦供血不全癥狀：椎動脈造影、CTA,頸椎病,,治療treatment 保守治療：休息、牽引*、理療* 、圍領(lǐng)制動 ，中西藥手術(shù)適應(yīng)證(vertebral arterial cervical spondylosis)：癥狀嚴重、反復(fù)發(fā)作、保守治療無效、影響生活工作,頸椎病,手術(shù)原則：直接減壓 間接減壓手術(shù)方式前路手術(shù)：（間盤切除、椎體部分切除、椎體次全切除）+（植骨、Cage植入、鈦板固定）后

14、路手術(shù)：單開門減壓術(shù)，雙開門減壓術(shù)，椎弓切除術(shù)，后路固定術(shù),頸椎病,,,前路手術(shù)示意圖,前路手術(shù)示意圖,,,前路手術(shù)示意圖,后路手術(shù)示意圖（單開門）,后路單開門減壓術(shù)示意圖,后路固定手術(shù)示意圖,后路側(cè)塊固定示意圖,44/44,前后路固定手術(shù)示意圖,人工頸椎間盤置換術(shù),腰椎間盤突出癥,常見的腰腿痛疾病,腰肌勞損 急性腰扭傷 第三腰椎橫突綜合癥 梨狀肌綜合征 腰椎骨關(guān)節(jié)病 腰椎滑脫 腰椎管狹窄腰椎腫瘤、馬尾神經(jīng)腫瘤 盆腔疾病

15、腰椎間盤突出癥,退變性腰椎疾患,引起老年型腰腿痛的常見原因主要包括：－腰椎骨關(guān)節(jié)病 －腰椎滑脫 －腰椎管狹窄－腰椎間盤突出癥以腰椎韌帶，骨性結(jié)構(gòu)，間盤退變增生為病理基礎(chǔ)，引起神經(jīng)和椎管壓迫為特征，臨床表現(xiàn)為腰腿痛癥狀為主,相關(guān)背景,直立 行走是人類進化史上一個重要的標志解放了人類的雙手更有利于改造自然與人類直立行走有關(guān)的疾病：疝氣痔瘡腰椎疾患,最容易發(fā)生退變的部位是椎間盤和小關(guān)節(jié) 病理改變

16、1，椎間盤 2，小關(guān)節(jié)：軟骨缺失，骨贅和囊腫形成 3，其它結(jié)構(gòu)：黃韌帶增厚，椎間孔和椎管的直徑減小,椎間盤結(jié)構(gòu),椎間盤組成纖維環(huán)：系列環(huán)形的纖維構(gòu)成髓核: 球樣的膠凍狀物，位于纖維環(huán)中心,椎間盤功能,椎間盤的功能減震軸向壓力運動的支點,退變病理,50歲時，超過95％的人們都有椎間盤退變并非都有臨床癥狀間盤典型的退變包括：水份和膠原含量降低纖維環(huán)部分撕裂結(jié)果：間盤高度丟失，體積減少承載軸向力的順應(yīng)

17、性降低,椎間盤退變,椎體,椎體（The Vertebral Body ）作用與椎間盤一起承載人體軸向80％的應(yīng)力終板向椎間盤提供營養(yǎng),病理改變,椎體硬化：終板周圍的骨出現(xiàn)過度增生硬化降低對椎間盤的營養(yǎng)作用，使退變的間盤難以修復(fù)，并加速退變硬化的終板對軸向壓力的減震作用減弱骨刺形成可以突入椎管壓迫神經(jīng),腰椎間盤突出,局部解剖,椎間盤的退變損傷遺傳因素 妊娠,病因?qū)W,病理,病理及分型,4型:膨出型:髓核破裂，但外層纖維

18、環(huán)保持完整突出型: 髓核破裂引起外層纖維環(huán)破裂脫出型：髓核完全脫出，外層纖維環(huán)不完整游離型：髓核脫出，可在椎管內(nèi)移動Schmorl結(jié)節(jié)：一種特殊類型，髓核向上或下疝入椎體,,許莫氏結(jié)節(jié),分型,神經(jīng)根刺激 化學(xué)遞質(zhì)刺激和免疫因素 機械性壓迫 缺血,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),下腰痛坐骨神經(jīng)痛，大腿痛麻木力弱間歇跛行發(fā)涼,馬尾綜合征 肛周麻木 括約肌麻痹

19、雙腿麻木,臨床表現(xiàn),腰椎側(cè)彎正常生理前凸減小或消失 椎旁肌痙攣疼痛腰椎活動度受限,體格檢查,,體格檢查,神經(jīng)根腋部壓迫,神經(jīng)根肩部壓迫,,直腿抬高試驗健側(cè)直腿抬高試驗(Laseque test),體格檢查,股神經(jīng)牽拉試驗,體格檢查,感覺缺失運動減弱反射改變,神經(jīng)系統(tǒng)查體,感覺缺失運動減弱反射改變,神經(jīng)系統(tǒng)查體,L4 脛骨前肌 股四頭肌 外展肌群L5 踇長伸肌S1 腓

20、腸肌,神經(jīng)系統(tǒng)查體,感覺缺失運動減弱反射改變,膝腱反射 (L2~4 ) 跟腱反射 (S1~2)肛門反射 (S4~5),Nerve root: L4, L5, S1,Cauda equina: sensory deficit in the perineum, anal reflex,不同體位對椎間盤內(nèi)壓力的影響,腰椎間盤突出癥自查六法,在急

21、性扭傷后是否破行？輕輕咳嗽，腰痛是否加重？仰臥位休息后，疼痛仍不緩解仰臥位自行或他人用手輕觸后腰部，腰椎正中和兩側(cè)，檢查是否有明顯壓痛仰臥位突然坐起，觀察自己下肢是否因疼痛而使膝關(guān)節(jié)屈曲仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，并將患肢緩慢抬高，觀察是否因疼痛而使其抬高高度受到限制,#有滿足以上3項者應(yīng)高度可疑，應(yīng)及時就診,影像學(xué)表現(xiàn),平片可無異常，常見保護性側(cè)彎，間隙變窄,脊髓造影,可以很好明確病灶有創(chuàng)性診斷,CT,,MRI,1.X線2.

22、X線造影3.CT4.MRI5.肌電圖,治療,㈠.非手術(shù)治療 70%病人可緩解適應(yīng)證：①年輕、初次發(fā)作，病程繳短 ②休息后癥狀可自行緩解 ③X線：無椎管狹窄1.絕對臥床休息2.腰椎牽引：7-16Kg3.理療4.按摩：不推薦，有癱瘓加重的病例5.硬膜外腔封閉6.髓核融解療法,治療,㈡、手術(shù)切除突出椎間盤 適應(yīng)證：1.保守治療無效 2.巨大中央型突出

23、 3.馬尾神經(jīng)損傷 4.癥狀進行性加重 5.合并椎管狹窄,腰椎管狹窄,各種原因引起椎管，神經(jīng)根管容積減少，壓迫脊髓或神經(jīng)常見原因為骨性椎管的退變增生，黃韌帶肥厚，鈣化等分三型:中央型外側(cè)型超外側(cè)型好發(fā)于下腰椎,腰椎管狹窄,常表現(xiàn)為腰痛臀部及下肢疼痛，沉重，麻木，發(fā)涼等久站或行走時癥狀加重，神經(jīng)源性間隙破行腰腿痛為主休息或前屈時可緩解“推購物車”現(xiàn)象,腰椎管狹窄,