全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式

1、全科醫(yī)生的臨床診療思維,福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院鄭振佺 教授,第一節(jié) 全科醫(yī)生臨床思維的基本要求,全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：（1）以患者為中心、以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床思維；（2）體現(xiàn)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，按照系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識患者的健康問題；（3）遵循辯證思維、邏輯思維的基本規(guī)律；（4）運(yùn)用流行病學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評價與決策臨床問題；（5）基于全科醫(yī)療實(shí)踐，堅(jiān)持科學(xué)的批判

2、性思維，不斷學(xué)習(xí)，在服務(wù)中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，努力提升自己的執(zhí)業(yè)能力。,一、以患者為中心的整體服務(wù)和系統(tǒng)管理思維 1.首先從生物醫(yī)學(xué)的角度跨學(xué)科地全面、綜合地考慮服務(wù)對象的健康問題與疾病的診療，要考慮有問題的器官系統(tǒng)與其他相關(guān)器官系統(tǒng)間在動態(tài)發(fā)展的相互關(guān)系，局部與全身的臨床表現(xiàn)及相互影響； 2.進(jìn)而從生物醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域延伸到患者領(lǐng)域，了解患者的患病體驗(yàn)、患病行為、求醫(yī)行為、尊醫(yī)行為，深刻理解患者； 3.以患者需求為導(dǎo)向，以患者及其家屬為照顧

3、單元組建工作團(tuán)隊(duì)，協(xié)調(diào)利用多學(xué)科的各種資源為患者提供連續(xù)性的整體的服務(wù)，做到防治結(jié)合，體現(xiàn)整體醫(yī)學(xué)的要求； 4.注重患者安全，追求整體的健康結(jié)局，力求實(shí)現(xiàn)公平、及時、經(jīng)濟(jì)、有效地利用各種資源維護(hù)居民健康，減少臨床危險事件的發(fā)生，預(yù)防早死、提高生命質(zhì)量，使患者及其家庭滿意；,二、建立臨床思維應(yīng)具備的相關(guān)素質(zhì)和能力（一）具有對患者高度負(fù)責(zé)的道德修養(yǎng)是構(gòu)建全科醫(yī)療臨床思維的前提（二）能夠運(yùn)用唯物辯證法和形式邏輯推理是遵循認(rèn)知規(guī)律的臨床思

4、維活動的基本要求（三）培養(yǎng)良好的信息素質(zhì)與批判性思維（四）學(xué)習(xí)力是提升自身能力的原動力,第二節(jié) 以健康問題為導(dǎo)向的臨床思維 全科醫(yī)療所指的臨床問題不僅僅指疾病，而更加強(qiáng)調(diào)的是病人的主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗(yàn)檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的問題。,一、全科醫(yī)療中常見的臨床問題（一）常見癥狀（二）常見疾病（三）以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄,二、社區(qū)常見健康問題的

5、臨床特點(diǎn)1. 大部分健康問題尚處于早期未分化階段 2. 常伴隨大量的心理、社會問題3. 急性，一過性或自限性疾病的比例較高4. 慢性病患多、持續(xù)時間長，對健康影響大5. 社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的患病率不同6. 健康問題具有很大的變異性和隱蔽性7. 問題的原因和影響通常都是多維度的和錯綜復(fù)雜的8. 社區(qū)健康問題發(fā)生后主動就醫(yī)的是少數(shù) 9. 處理社區(qū)健康問題的基本策略不同于專科醫(yī)生,三、從患者主訴和癥狀出發(fā)的診斷和

6、鑒別診斷1. 對疾病進(jìn)行定位的鑒別思維 2. 按疾病的病理性質(zhì)分組進(jìn)行定性診斷3. 基于網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的從癥狀到診斷的輔助方法,社區(qū)常見健康問題的診斷策略1、以確定病人健康問題的分類為診斷的開始 2、利用對病人及其背景的全面了解來作診斷 3、利用時間 4、利用經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行模型辨認(rèn) 5、利用流行病學(xué)的方法來建立診斷假設(shè) 6、檢驗(yàn)診斷假設(shè)的策略 7、建立社區(qū)疾患模型,四、從疾病入手的診療思維與疾病管理內(nèi)涵（一）從疾病入手的診

7、療思維1. 尋找診斷依據(jù)2. 鑒別診斷3. 疾病分類與分型4. 疾病程度5. 有無并發(fā)癥性6. 有無伴隨病,（二）全科醫(yī)療中的疾病管理內(nèi)涵1. 具體說明該病預(yù)防、高危個人篩查的服務(wù)內(nèi)容2. 應(yīng)用適宜技術(shù)和方法進(jìn)行疾病及其合并癥的早期篩檢3. 提出該病的轉(zhuǎn)診指征4. 綜合性的長期的系統(tǒng)的疾病管理內(nèi)容5. 康復(fù)要點(diǎn)6. 護(hù)理要求7.中醫(yī)中藥及其其他替代醫(yī)學(xué)服務(wù)8.患者管理,第三節(jié) 全科醫(yī)生的臨床推理,全科醫(yī)生與

8、所有醫(yī)生一樣，最基本的任務(wù)就是識別并處理病人的疾患。首先要明確本次診斷的目的與性質(zhì)。,一、臨床推理的類型 1.模型辨認(rèn)：這是對于已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認(rèn)。這類診斷僅靠病人便可得出。 2.窮盡推理或歸納法：這種方法意味著不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢問病史并進(jìn)行完整的查體以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，對所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有的陽性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行歸納推理，得出可能的診斷

9、。,3.流程圖臨床推理法：是根據(jù)國家的或行業(yè)學(xué)術(shù)組織開發(fā)的具有權(quán)威性的高質(zhì)量臨床診療指南所推薦的流程圖，一步一步在流程圖路線的各個環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床推理的方法。 4.假設(shè)——演繹法：這種方法有兩個步驟：第一步，從有關(guān)病人的最初線索中快速形成一系列可能的診斷假設(shè)或行動計劃；第二步，在這些假設(shè)中推出應(yīng)該進(jìn)行的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目并實(shí)施，根據(jù)檢查結(jié)果對系列假設(shè)逐一進(jìn)行排除，最后得出可能的診斷結(jié)果。,二、Mur

10、tagh 的安全診斷策略 1.什么是最可能的診斷？ 2.是否存在不可漏診的將會威脅患者生命的嚴(yán)重疾?。?.是否存在臨床上易被忽略的疾??？4.這位患者是否患有易被錯認(rèn)為其他病種的疾??？5.該患者是否還有其他未說明的問題？,三、全科醫(yī)生臨床推理與判斷程序1. 完整的病史采集、查體和分析2. 凝聚問題3. 全面構(gòu)建鑒別診斷列表4. 排定需優(yōu)先鑒別診斷的疾病5. 檢驗(yàn)各種診斷假設(shè)6. 根據(jù)新的證據(jù)復(fù)習(xí)并提出新的診斷假設(shè)7

11、. 檢驗(yàn)新的診斷假設(shè)8. 作出臨床處理決定,四、全科醫(yī)生臨床診斷程序（一）臨床資料收集 1、病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中的作用 2、全科醫(yī)生對心理、社會資料的采集：如病人對于其疾患的期望、對疾患的感受以及與該疾患相伴隨的恐懼等。,（二）臨床診斷思維的基本程序與判斷過程 1. 病史的收集與分析 2. 進(jìn)行模型辨認(rèn)并形成診斷 3.將這些假設(shè)按照疾病的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和可治療性排

12、列優(yōu)先順序 4. 繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)假設(shè) 5.根據(jù)病史與問診所獲得的信息有針對性地查體或?qū)嶒?yàn)室檢查 6.進(jìn)行診斷性處理來驗(yàn)證,五、全科醫(yī)生臨床處理程序 （一）要明確臨床處理目標(biāo) 全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)疾患的性質(zhì)，正確地作出臨床處理的決定，為此首先明確處理目標(biāo)?；镜闹委熌繕?biāo)有：（1）等待觀察，利用時間作為診療手段；（2）根治（治愈）性治療；（3）診斷性診療；（4）姑息性治療；（5）預(yù)防性治

13、療；（6）對癥治療；（7）支持性療法；（8）康復(fù)性治療；（9）轉(zhuǎn)診；（10）臨終關(guān)懷照顧,治療的最終目標(biāo)可包括以下六個方面： 1、治愈疾病：如殺死微生物、切除腫瘤等。 2、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)：如急性風(fēng)濕熱恢復(fù)期用抗生素預(yù)防復(fù)發(fā)、精神分裂癥患者在穩(wěn)定期仍需服藥以免再次發(fā)作。 3、限制結(jié)構(gòu)或功能創(chuàng)傷的繼續(xù)發(fā)展。 4、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：如無癥狀的高血壓病人服用利尿劑、有心律失常的病人服用阿司匹林預(yù)防血栓形成。 5、緩解現(xiàn)有的癥狀：如使

14、用激素、止痛藥、抗抑郁藥、抗炎藥等。 6、讓病人舒適而有尊嚴(yán)地死亡：如緩解癥狀、減輕痛苦、維護(hù)病人的自尊和尊嚴(yán)、提高生命質(zhì)量等。,（二）臨床處理的基本思維程序 一般分三個階段：1.處理（治療）方案的擴(kuò)展階段，要考慮盡可能全的各種備選方案；2.不適合方案的排除階段 ；3.最佳處理方案的認(rèn)定階段。,最佳處理方案必須是：1.醫(yī)生認(rèn)為是目前效果最好、代價最小、最適合病人的方案；２.病人及其家庭能接受處理方案所涉及的程序

15、、條件和結(jié)果；３.病人及其家庭有資源執(zhí)行這一方案；４.醫(yī)生、病人及其家庭有信心和能力執(zhí)行這一方案；５.處理方案已考慮到病人及其家庭的意愿、價值觀，擁有的資源和主觀能動性；６.處理方案維護(hù)了病人的最佳利益。,解決社區(qū)常見健康問題的基本策略1.確定治療和服務(wù)的最終目標(biāo) 2.全程負(fù)責(zé)、滿足病人的需要 3.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，充分利用社區(qū)資源 4.與病人及其家庭一起制訂最佳處理方案 5.利用時間作為治療手段6.注意慢性病患者的處理

16、原則 7.注意社區(qū)用藥原則,慢性病患者的處理原則1.把病人看成一個完整的人，了解病人的完整背景。2.在理解病人的基礎(chǔ)上理解病人的疾患及其意義。3.通過教育，改變病人的疾病因果觀和健康信念模式，讓病人 了解慢性病的病因、機(jī)制、病程特點(diǎn)、治療要點(diǎn)、可能出現(xiàn) 的并發(fā)癥及其預(yù)防、預(yù)后，提高病人的自我保健能力。4.充分發(fā)揮病人及其家庭的主觀能動性，讓病人建立為自己 的健康負(fù)責(zé)的觀念，改變不良行為方式和生活習(xí)慣。5.讓

17、病人理解終身帶病生活的含義，幫助病人適應(yīng)環(huán)境。6.評價病人與家庭、社區(qū)、社會之間的相互影響，為病人 提供多方面的支持和幫助。7.建立連續(xù)性服務(wù)的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供以預(yù)防為主的 綜合性服務(wù)。,全科醫(yī)生在藥物應(yīng)用上也應(yīng)突出自己的特點(diǎn)，一般應(yīng)遵循如下原則：1.可用可不用的盡量不用 2.用藥種類和數(shù)量應(yīng)力求“少而精”。 3.選擇用藥應(yīng)以經(jīng)濟(jì)、有效、安全為目標(biāo)， 切忌趕時髦。 4.對新藥要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，了解藥物發(fā)展的動

18、向， 掌握新藥的相關(guān)知識。 5.在藥物應(yīng)用過程中要滲透健康教育。,第四節(jié) 全科醫(yī)療的臨床管理思路,一、全科醫(yī)療的基本診療流程圖,病人臨床表現(xiàn),評價或診斷性檢查,是急重病人嗎？,開始治療,需要進(jìn)一步檢查嗎？,恢復(fù)了嗎？,再評價,進(jìn)一步處理,已康復(fù),轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生,,,是,是,否,,,,否,,,,否,,,是,,,,,二、病情及處理優(yōu)先級的判斷 （一）首先要識別或排除可能會威脅 病人生命的問題

19、 （二）診斷鑒別分類和危險問題標(biāo)識法 1、診斷鑒別分類 2、危險問題標(biāo)識法 3、鑒別診斷方法,癥狀類型及其相關(guān)癥狀,功能性,危險癥狀或病情是否緊急,器質(zhì)性,急性,慢性,慢性,急性,具體的精神癥狀,家庭或生活事件,最可能或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病,最可能或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病,臨床癥狀的診斷鑒別分類圖,,,,,,,,,,,,,,,,,（三）管理臨床重要問

20、題和不確定問題時 的有關(guān)要求 1、重要的問題先辦，以明確或懷疑有危險問題 自己又無法處理的病人要及時轉(zhuǎn)診。 2、對留下繼續(xù)觀察和治療的病人： （1）讓同事與病人均知道問題； （2）告知病人可能的結(jié)果； （3）確認(rèn)病人已明白你要連續(xù)觀察他的病情； （4）注意觀察病情變化。,三、臨床轉(zhuǎn)診的決策思路 轉(zhuǎn)診與會診是全科醫(yī)生為了患者的

21、健康協(xié)調(diào)利用?？漆t(yī)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)的重要工作內(nèi)容，要建立正規(guī)的轉(zhuǎn)診渠道并進(jìn)行規(guī)范管理，逐步完善轉(zhuǎn)診指征和標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，加強(qiáng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診能力的培養(yǎng)。,（一）轉(zhuǎn)診的原則1.因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)、設(shè)備條件限制無法診斷或診斷不明的健康問題；2.病情復(fù)雜，危重的患者及疑難重癥；3.診斷明確但門診治療和干預(yù)條件有限的疾病和問題；4.經(jīng)社區(qū)醫(yī)生診治后，病情無好轉(zhuǎn)，有進(jìn)一步加重的趨勢，需要到上級醫(yī)院診治者；5.嚴(yán)重或較重的損傷、中毒、傷亡事故

22、或突發(fā)臨床事件，處理能力受限的病例；,6.有手術(shù)指征的危重患者；7.傳染病或疑似傳染??；8.與上級協(xié)作醫(yī)院商定的特定轉(zhuǎn)診患者；9.精神性障礙疾病的急性發(fā)作期；10.各種大出血、咯血患者；11.新生兒、1歲以下嬰兒期患者；12.患者強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)診；13.其它原因的疾?。▏?yán)重疾病、有關(guān)規(guī)定疾病、技術(shù)問題等）。,（二）確認(rèn)轉(zhuǎn)診的依據(jù)，明確轉(zhuǎn)診的目的 1.化驗(yàn)、輔助檢查； 2.確診； 3.治療：

23、門診或住院治療； 4.?？茝?fù)診、隨訪； 5.規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、 地方病等）； 6.病人的要求等。,（三）確認(rèn)轉(zhuǎn)診時限、轉(zhuǎn)診的緊急程度 1.立即轉(zhuǎn)診：在必要處理后應(yīng)盡可能快地將患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 2.盡快轉(zhuǎn)診：根據(jù)具體情況在1-2周內(nèi)完成轉(zhuǎn)診服務(wù)； 3.常規(guī)轉(zhuǎn)診：根據(jù)具體病情或有管理要求擇期安排轉(zhuǎn)診。,（四）應(yīng)確定將患者轉(zhuǎn)診到哪個機(jī)構(gòu)和哪個科室

24、（五）做好轉(zhuǎn)診前的必要處理（六）與上級機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時有效的患者信息交流,第五節(jié) 運(yùn)用臨床流行病學(xué)思維方法指導(dǎo)臨床診療工作,在臨床服務(wù)中，可采用臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行臨床病因推斷、疾病篩檢、診斷試驗(yàn)（檢查）的選擇與解釋，疾病診斷、臨床決策和評價臨床治療效果及預(yù)后等。,1、臨床病因推斷,a/a+b > c/c+d,2、診斷性試驗(yàn),敏感性 = a/a+c 特異性 = d/b+d陽性期望值 = a/a

25、+b 陰性期望值 = d/c+d,1）敏感性 是指在已經(jīng)確診的患者中篩查試驗(yàn)陽性的比例，即陽性檢出率。篩查試驗(yàn)的敏感性越高，將患者漏診為健康者（假陰性）的概率就越小。2）特異性 是指在健康的人群中篩查試驗(yàn)陰性的比例，即陰性檢出率。篩查試驗(yàn)的特異性越高，將健康者誤診為患者（假陽性）的概率就越小。3）陽性期望值是指真陽性值 即在篩查試驗(yàn)為陽性者之中真正為患者的比例。陽性期望值越高，產(chǎn)生假陽性的概率就越小。與敏感