第9章全科醫(yī)生的臨床診療思維人衛(wèi)第五版全科醫(yī)學(xué)概論

1、全科醫(yī)學(xué)概論,西藏民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)院梁貴年,第九章 全科醫(yī)生的臨床診療思維,129第一節(jié) 概 述一、臨床思維的概念 思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過程。 臨床思維是臨床醫(yī)生利用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。 臨床思

2、維具備兩個(gè)基本條件：扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐。 臨床實(shí)踐包括：直接實(shí)踐和間接實(shí)踐,二、臨床思維的要素 臨床思維一般可分為三個(gè)階段：1.臨床收集資料過程；2.分析資料做出診斷的過程；3.通過觀察病情的發(fā)展及治療對(duì)診斷的檢驗(yàn)和修正過程。（一）病史采集技巧（二）認(rèn)真細(xì)致的體格檢查（三）正確判斷實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的意義,130三、臨床思維方法（一）推理法 推理是臨床醫(yī)師獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的

3、中間思維過程，包括假設(shè)演繹推理、歸納推理和類比推理。1.假設(shè)演繹推理--指在觀察和分析的基礎(chǔ)上提出問題及解釋問題的假說，根據(jù)假說進(jìn)行演繹推理，再通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證演繹推理的結(jié)論，從而比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。（最常用的臨床思維方法）2.歸納推理--是一種從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)推導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論的推理方法。3.類比推理--根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推理而確定其中一個(gè)疾

4、病的推理方法。,（二）橫向列舉法橫向列舉法--根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果考慮各種疾病的可能，逐漸查找診斷依據(jù)或進(jìn)一步選擇其他檢查，逐步將思維引導(dǎo)到正確的方向，或逐步縮小診斷范圍，直到落實(shí)到某一疾病上去。（三）模型識(shí)別法模型識(shí)別—就是典型病人的識(shí)別，是對(duì)與已知疾病的圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認(rèn)。,第二節(jié) 全科醫(yī)學(xué)臨床思維特征,全科醫(yī)學(xué)臨床思維的基本特征主要體現(xiàn)在以下幾方面：以病人為中心、以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床

5、思維；體現(xiàn)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式；遵循辯證思維、邏輯思維的基本認(rèn)識(shí)規(guī)律；堅(jiān)持科學(xué)的批判性思維。一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式1.充分了解病人2.關(guān)注病人的就醫(yī)背景3.以生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)存問題4.體現(xiàn)全人照顧的特點(diǎn),二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 是以發(fā)現(xiàn)和解決個(gè)人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問題為導(dǎo)向，綜合運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)與社會(huì)學(xué)等科學(xué)方法，對(duì)各種問題進(jìn)行診斷，了解其產(chǎn)生的原因及影響因素，確

6、定健康需要，制訂和實(shí)施相應(yīng)的診療措施，以實(shí)現(xiàn)對(duì)各種疾病與健康問題的有效治療和照顧。,134三、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維模式 以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維模式可分為5個(gè)步驟(5A程序）：1.提出問題（ask）2.尋找證據(jù)（acquire）3.評(píng)價(jià)證據(jù)（appraise）4.應(yīng)用證據(jù)（apply）5.評(píng)價(jià)結(jié)果（assess）,134第三節(jié) 全科醫(yī)療中常見的健康問題及特點(diǎn),一、社區(qū)常見的健康問題1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)2.心腦血管系

7、統(tǒng)3.消化系統(tǒng)4.泌尿生殖系統(tǒng)5.神經(jīng)系統(tǒng)6.肌肉骨骼系統(tǒng)7.內(nèi)分泌系統(tǒng)8.精神心理問題9.惡性腫瘤10皮膚,二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn)1.大部分健康問題處于疾病的早期和未分化階段2.常伴隨大量的心理、社會(huì)問題3.疾病和健康問題具有很大的變異性和隱蔽性4.慢性疾病多見，就診頻率高5.健康問題的成因和影響常是多緯度和錯(cuò)綜復(fù)雜的6.健康問題分類特征,三、社區(qū)常見健康問題的診斷策略（一）全科醫(yī)生的診斷方法1

8、.病因的初步診斷方法基本步驟：①耐心傾聽病人陳述癥狀；②了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）；③判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診；④根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該癥狀的鑒別診斷（通常2-5個(gè)）；⑤根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史、進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w格檢查，以確認(rèn)最可能的診斷和排除其他診斷；⑥當(dāng)診斷不明或需要排除潛在的嚴(yán)重疾病

9、時(shí)，需要進(jìn)一步選擇實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，必要時(shí)適時(shí)適當(dāng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。,2.掌握基本的臨床診斷思維方法 基本的臨床診斷思維方法包括：從癥狀入手、從疾病入手和從系統(tǒng)入手的診斷思維方法。 其中最常見的是以癥狀入手的診斷方法，該方法包括刻畫診斷法、歸縮診斷法、菱形診斷法和診斷三聯(lián)征等多種方法。 典型的診斷三聯(lián)征舉例： 發(fā)熱+頭痛+頸抵抗==腦膜炎 腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸==急性膽管炎 腹痛+停經(jīng)+陰道異常出

10、血==異位妊娠,3.實(shí)施臨床推理的基本方法 包括窮極推理法和假設(shè)演繹推理等方法。 窮極法是通過全面詢問病史、完整的體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查等系統(tǒng)回顧，進(jìn)而進(jìn)行歸納推理以得出可能的診斷，而在得出推理之前不做任何假設(shè)。4.學(xué)會(huì)運(yùn)用疾病概率的方法來進(jìn)行判斷 概率亦稱“或然率”。它反映隨機(jī)事件出現(xiàn)的可能性大小。 見137頁例,5.掌握對(duì)診斷假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證的基本方法①進(jìn)一步詢問病史，特別應(yīng)針對(duì)幾種需要鑒別的疾病假

11、設(shè)，有目的、系統(tǒng)而深入地收集有助于鑒別診斷的相關(guān)信息，特別是疾病自然史和癥狀出現(xiàn)的規(guī)律或特征性等方面的信息。此外，還應(yīng)了解個(gè)人的完整背景、既往的健康狀況、家庭成員的主要疾患及所在社區(qū)的疾病情況；②針對(duì)需要鑒別的疾病假設(shè)，有針對(duì)性地開展體檢，以便發(fā)現(xiàn)一些隱藏的體征；③適當(dāng)開展一些試驗(yàn)性治療并對(duì)其干預(yù)效果進(jìn)行追蹤觀察；④繼續(xù)密切觀察病人，等待更有價(jià)值的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)；⑤必要時(shí)可將病人轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，但應(yīng)考慮這些檢查的靈敏度、特異性、

12、預(yù)測(cè)價(jià)值，盡量選擇無創(chuàng)性、費(fèi)用少而預(yù)測(cè)價(jià)值高的檢查項(xiàng)目；⑥如有可能，尋求?？漆t(yī)生會(huì)診。,（二）全科醫(yī)生的診療流程 診療流程是疾病診斷過程中常用的工具，通過診斷流程圖的構(gòu)建可以幫助人們簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，為其提供思路清晰、邏輯性強(qiáng)、程序明確的臨床流程和工具。 在全科醫(yī)生的診療流程中應(yīng)注意以下內(nèi)容：1.注意識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的關(guān)鍵問題2.診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法

13、 首先要判斷病人的輕重緩急，對(duì)危重急病人立即進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)危急重病人可以利用危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法。3.其他問題的相關(guān)要求 對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的病人及時(shí)轉(zhuǎn)診，需要留下來觀察和治療的進(jìn)一步觀察和治療。,全科醫(yī)生診療流程圖,思考題,1.臨床思維的要素有哪些？（1）病史采集技巧（2）認(rèn)真細(xì)致的體格檢查（3）正確判斷實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的意義2.全科醫(yī)學(xué)臨床思維特征有哪些？ 以病人為中心、以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維；體