全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師的臨床診療思維

1、全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師的臨床診療思維,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院潘景業(yè),你平時(shí)看病時(shí)的誤診率有多少？,2008年4月9日，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波發(fā)表博文《醫(yī)生的診斷有三成是誤診？》提出，如果在門診看病，誤診率是50％，如果住到醫(yī)院，年輕醫(yī)生看了，其他的醫(yī)生也看了，大家也討論了，該做的B超、CT、化驗(yàn)全做完了，誤診率是30％。,疾病的診斷就像演一個(gè)電視劇，病人到死才知道結(jié)果,對疾病的診斷，就像演一個(gè)電視劇一樣，病人到醫(yī)院讓醫(yī)生看病，只是

2、這整個(gè)劇的一個(gè)片段。而一個(gè)病從開始到結(jié)尾，是一個(gè)過程啊，所以這個(gè)時(shí)候你看不出這個(gè)病人他的癥狀到底是什么。最可靠的是病人死了以后，整個(gè)劇都演完了，我們才能知道最后問題是什么？不管中國還是外國，大約30％的病人是誤診。但是，有70％是對的，這個(gè)醫(yī)學(xué)水平已經(jīng)很高了。,醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)了，誤診率在下降？,在上升！錯(cuò)誤率比10年前、20年前可能更高。醫(yī)療設(shè)備的更新，醫(yī)生更多地依賴設(shè)備檢查，而不是更多地靠自己動(dòng)腦筋分析，使得誤診率不但沒下降，反而在上

3、升。這是一個(gè)在醫(yī)學(xué)界普遍都能接受的觀點(diǎn)。事實(shí)上也是這樣。英國和美國的誤診率比我們還高。一般的報(bào)道說英國是50％，美國是40％左右，就是因?yàn)樗麄兏蕾囋O(shè)備。,國內(nèi)外的許多文獻(xiàn)報(bào)道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有相應(yīng)下降，甚至反而有所上升，例如位于德國基爾市的Christian-Albrechtsd大學(xué)第一醫(yī)院追蹤了40余年的一項(xiàng)研究結(jié)果指示，該院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分別

4、隨機(jī)抽取100例進(jìn)行尸檢和病理檢查，以此驗(yàn)證，這五個(gè)年份病人死亡前的臨床診斷誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%；各種檢查的假陰性率(漏診率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽性率（誤診率）分別為7%，11%，9%，7%，15%。 (Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five

5、medical eras. J Public Health, 2004, 12:154-161),作為患者的無奈之舉,以往常見病、大病都集中在大醫(yī)院，誤診率肯定更高。醫(yī)生一上午有十幾二十個(gè)號，哪有時(shí)間仔細(xì)問病人？要仔細(xì)了解，也做不到呀。事實(shí)就是這樣。second－opinion（第二個(gè)意見），故美國提出的減少誤診的可行方法：如果在一家醫(yī)院診斷得了什么病，一定要征得第二家醫(yī)院的核實(shí)，才能降低誤診率。這樣造成人們重復(fù)看病，增加看病費(fèi)用，

6、還加劇醫(yī)患之間的不信任。但這是唯一的方法嗎？,臨床、臨機(jī)全科、?？迫?、全人、全程,Clinician 臨床醫(yī)生,Clinic 診所-----A center for physical examination and treatment of ambulatory patients.能走動(dòng)Clinical 臨床----Founded on actual observation and treatment of patients a

7、s distinguished from data or facts obtained from other sources. 通過實(shí)際觀察與治療患者而非通過數(shù)據(jù)或二手資料Clinician 臨床醫(yī)生----A health professional with expertise in patient care rather than research or administration.精通患者的保?。╟are、關(guān)懷、照顧 ）更勝于

8、研究或用藥---------------摘自Taber's Cyclopedic Medical Dictionary, 21/e (Tabers21?),瀕危的物種,臨床醫(yī)生---指直接接觸病人、詢問病史、檢查身體、觀察病情，并予以治療、關(guān)心和安慰的醫(yī)生。,以“病人為本”的臨床醫(yī)生越來越少！,“臨機(jī)醫(yī)生”,花在飛機(jī)上的時(shí)間比花在病人身上的多；更愿意聽從機(jī)器的指令而不愿意多聽病人的傾訴,如我院已開張的PET-CT可以從頭掃

9、到腳指頭。,但可能就會(huì)有醫(yī)生一有可疑情況就直接讓患者馬上掃PET-CT。好在溫州人有錢，沒事都可以去體檢PET-CT。,,實(shí)際上，80%的病人可以通過仔細(xì)的病史詢問和簡單的體格檢查，獲得基本診斷。但是，醫(yī)生們更愿意指揮完全服從命令的機(jī)器，而沒有時(shí)間面對嘮嘮叨叨的病人。,,或許有朝一日，不但臨床醫(yī)生滅絕，“臨機(jī)醫(yī)生”也會(huì)消失，取而代之的，是一臺萬能的機(jī)器。我們?nèi)祟愔恍柙跈C(jī)器內(nèi)立臥片刻，便能完成所有的診斷、治療，這又何嘗不是幸事呢？,未來8

10、0%醫(yī)生將被機(jī)器取代,科斯拉2012年在舊金山舉辦的健康創(chuàng)新峰會(huì)上的《我們需要醫(yī)生還是算法》的文章個(gè)引發(fā)爭議的評論。有人認(rèn)為這種言論是對醫(yī)生的冒犯？實(shí)際上計(jì)算機(jī)在疾病診斷的算法上有時(shí)能比醫(yī)生更全面。,癥狀三聯(lián)診斷法舉例,腦膜炎診斷三聯(lián)征比較,,以臨床為本的醫(yī)生到底什么樣？多接觸患者，多與患者溝通，多關(guān)注患者的病情動(dòng)態(tài)，多了解患者的訴求，多解決患者的問題。以臨床為本，歸根到底就是醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)，而不是患者圍著醫(yī)生轉(zhuǎn)。,?？?

11、VS 全科,很多全科學(xué)員問我，我是要學(xué)全科的，可為什么在醫(yī)院里都是?？频睦蠋熢诮涛腋鞣N臨床知識與技能？,全科與專科診斷方面的共同點(diǎn)生物醫(yī)學(xué)模式的診斷思路是一樣的,應(yīng)急預(yù)案 模擬培訓(xùn) 美軍 ----通過CS等游戲模擬實(shí)戰(zhàn) 航空業(yè)----模擬飛行通過模擬訓(xùn)練來提高技能，減少患者當(dāng)小白鼠的機(jī)會(huì)，這也是?？漆t(yī)生能夠帶教全科醫(yī)生的出發(fā)點(diǎn)。,,Monstros S.A.,模擬教學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心,標(biāo)準(zhǔn)化病人,Standa

12、rdized Patient , SP 患者認(rèn)為隱私權(quán)受到損害-------學(xué)生見習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)不配合-------現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的見習(xí)質(zhì)量大大下降------全球性問題。SP 也就是由經(jīng)過訓(xùn)練的人依照劇本來扮演病人角色，這位病人演員必須表演的很逼真，而且每次演出都相同。由于經(jīng)過專門培訓(xùn)，這些假病人能夠相當(dāng)準(zhǔn)確地模仿相應(yīng)病例的癥狀，而醫(yī)科生則充當(dāng)“準(zhǔn)醫(yī)生”，根據(jù)這些“病人”表現(xiàn)出來的癥狀，詢問病史、判斷病情，作出正確的診斷。,?？婆c全

13、科的區(qū)別？,技術(shù)？知識面的廣與窄？區(qū)別關(guān)鍵：思維理念,全科醫(yī)生的態(tài)度目標(biāo),整體醫(yī)學(xué)觀、注重于人、以病人為中心、以預(yù)防為主、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)合作的精神、做個(gè)人及其家庭的朋友和利益維護(hù)者、以滿足病人的需要和期望為目標(biāo)、注重病人的生命質(zhì)量、注重個(gè)人及其家庭的主題能動(dòng)性、尊重病人的個(gè)性和權(quán)利、發(fā)揚(yáng)人道主義精神、注重倫理、道德、保持足夠的事業(yè)心、同情心、上進(jìn)心、耐心、信心和毅力。,?？苹?----是一種趨勢,通科

14、 內(nèi)科 心內(nèi)科 專做心導(dǎo)管的醫(yī)生技術(shù)非常專、專家。醫(yī)學(xué)研究、技術(shù)的發(fā)展也是如此-------形而上學(xué)人 系統(tǒng)（循環(huán)） 器官水平（心臟） 組織（冠脈） 細(xì)胞（內(nèi)皮細(xì)胞） 細(xì)胞器（細(xì)胞膜） 分子水平（受體、通道）,極端專科化也能省錢！,華爾

15、街日報(bào)的一篇文章 2009年 11月 26日 印度醫(yī)院通過“規(guī)模效應(yīng)”大大降低手術(shù)費(fèi)用Narayana Hrudayalaya醫(yī)院位于印度班加羅爾，在這里，心外科醫(yī)生戴維?謝蒂(Davi Shetty)和他的同事們每周大約要實(shí)施600例心臟手術(shù)。費(fèi)用低廉吸引來了大批患者，“規(guī)模效應(yīng)”降低了手術(shù)成本，因而即使是最窮的平民在這里也能負(fù)擔(dān)得起手術(shù)費(fèi)用?！度A爾街日報(bào)》Geeta Anand報(bào)導(dǎo)。,如今他在印度提供先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)，而費(fèi)用只有世

16、界其他地方的幾分之一。他的王牌心臟醫(yī)院對開心手術(shù)的收費(fèi)平均為2,000美元；相比之下，美國的醫(yī)院則要根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度不同，收費(fèi)2萬至10萬美元不等。,Ryan Lobo for The Wall Street Journal謝蒂大夫正在為手術(shù)做準(zhǔn)備,謝蒂把醫(yī)院開到巴拿馬，美國患者可通過弗羅里達(dá)到巴拿馬不用1小時(shí)，術(shù)后再回去，還能醫(yī)保。有點(diǎn)意思。印度人已經(jīng)把醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)做到美國人門口了，比起咱們國家僅僅滿足于出國進(jìn)修，高出了好多檔次

17、。可見，極度專科化也能降低費(fèi)用。但過分專科化是有缺陷的。,生態(tài)環(huán)境,國家、社會(huì),社區(qū)、文化,家庭,個(gè)人,系統(tǒng),器官,組織,細(xì)胞,分子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,社會(huì)學(xué)心理學(xué),生物醫(yī)學(xué),向上思維,向下思維,病人情境（模糊、情緒化、個(gè)體化）,疾病定位（精確、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化）,系統(tǒng)整體論觀察疾病、病人模式,形而上學(xué)----“道”-----哲學(xué),形而上學(xué)(metaphysics)是哲學(xué)術(shù)語，哲學(xué)史上指哲學(xué)中探究宇宙根本原理的

18、部分 原指亞里士多德一部著作，該著作排在研究事物具體形態(tài)變化的《物理學(xué)》（physica）一書之后，并名之為《物理學(xué)之后諸卷》，希臘文是，拉丁文，meta這個(gè)前綴有之后、超越、基礎(chǔ)的意思。 《易經(jīng)·系辭》“形而上者謂之道，形而下者謂之器”,,技術(shù)的發(fā)展離不開---形而上學(xué)---探究根本原理但不要忘記發(fā)展技術(shù)的本意-----人,專科的缺陷,對人的關(guān)注不夠技術(shù)的過度應(yīng)用?？苹?wù)只提供片斷的醫(yī)療服務(wù)，難以提供全方位的醫(yī)

19、療服務(wù)。?？苹?wù)以治療疾病為主，忽視預(yù)防、保健和康復(fù)；只關(guān)心軀體疾病、生物學(xué)病因，忽視心理或行為、社會(huì)因素的作用。醫(yī)院只接受需高技術(shù)的?？品?wù)，只是片段性服務(wù)，無法提供滿意的連續(xù)性服務(wù)。再者，分科過細(xì)，破壞了人體及其保健的整體性，因此大大減低了醫(yī)療服務(wù)的效果和效益。,全科醫(yī)學(xué)的基本原則,人性化服務(wù)（Personalized Care）綜合性服務(wù)（Comprehensive Care）連續(xù)性服務(wù)（Continuity of Car

20、e）協(xié)調(diào)性服務(wù)（Coordinated Care）可及性服務(wù)（Accessible Care）,以病人為中心的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,四大任務(wù)：1979年Stott等把醫(yī)生治療過程中的主要任務(wù)歸納為四個(gè)方面：1.確認(rèn)并處理現(xiàn)存問題。 2.對問題進(jìn)行連續(xù)性管理。 3.適時(shí)提供預(yù)防性照顧。4.改進(jìn)病人的求醫(yī)行為。,專科醫(yī)生往往采用以疾病為中心的診療模式。這種模式是建立在生物醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)之上，立足于16世紀(jì)以來的科學(xué)“還原論

21、”方法，按照病理生理學(xué)理論，以疾病為中心來解釋病人的健康問題，注重鑒別特定疾病的特殊癥狀和體征，且越來越依賴于高技術(shù)的診療手段。這一模式在控制急性傳染病的發(fā)生、發(fā)展與流行中取得了極大的成功，并通過?？苹苿?dòng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以致?？漆t(yī)生們對此堅(jiān)信不疑。還原論 ＝＝形而上學(xué) ----生物醫(yī)學(xué)模式,病例： （三維診斷、臨床心理學(xué)家萊維介紹） 一男死于肺癌，病因是吸煙過多 吸煙過多由于神經(jīng)質(zhì) 神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不

22、和，借煙消愁 夫妻不和原因是三代同住一室 （夫妻對老人、孩子態(tài)度不同而爭吵） 三代同室是因?yàn)樽》繐頂D ※生物學(xué)診斷是“肺癌” ※心理學(xué)診斷是“神經(jīng)質(zhì)” ※社會(huì)學(xué)診斷是“住房擁擠”,充分發(fā)揮連續(xù)性服務(wù)的優(yōu)勢,（一）健康人群的連續(xù)性照顧 （二）高危人群的連續(xù)性照顧 （三）門診病人的連續(xù)性服務(wù)（四）轉(zhuǎn)診病人的連續(xù)性服務(wù)連續(xù)性不是指一個(gè)醫(yī)生一直負(fù)責(zé)為一個(gè)病人治療某種疾病 ，而是 關(guān)系的連續(xù)性

23、 責(zé)任的連續(xù)性 檔案的連續(xù)性,合理利用各種資源,一、家庭資源的利用 二、社區(qū)資源的利用 三、醫(yī)療資源的利用,Family: a Vital Unit of Care,家庭是一個(gè)完整的體系個(gè)人與家庭之間存在相互作用家庭如個(gè)人家庭是解決個(gè)人健康問題的重要場所和可利用的有效資源以家庭為保健單位是全科醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大服務(wù)范圍的有效保證家庭內(nèi)資源——FAMLIS家庭外資源——SCREEEM,基本診療技術(shù)的應(yīng)用,

24、呼吸科醫(yī)生看咳嗽患者只用聽診器，很少用壓舌板？ 上呼吸道感染?鼻后滴流？急性化膿性扁桃體炎？消化科醫(yī)生坐著給患者壓壓肚子？心內(nèi)科醫(yī)生懶得給患者親自量血壓？用機(jī)器。太忙？,基本醫(yī)療是什么？,Primary CarePrimary Care MedicinePrimary Care=primary health care: Integrated, accessible health care, provided

25、 where the patient first seeks medical assistance, by clinicians who are responsible for most of a patient's personal health care, including health maintenance, therapy during illnesses, and consultation with special

26、ists.,Tasks of primary care,六位一體醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位一體：不是分成6個(gè)房間 掛6個(gè)牌子而是一個(gè)全科醫(yī)師處理六方面的工作！,美國全科醫(yī)生的任務(wù),1. 醫(yī)學(xué)診斷和治療2. 心理學(xué)診斷和治療3.為各種背景處于各階段疾病的病人提供個(gè)體化支持4.交流有關(guān)診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后的各種信息5.維護(hù)慢性病患者6.通過檢測,教育,改變行為和預(yù)防性治療來預(yù)防殘疾和疾病,利用

27、時(shí)間,全科醫(yī)生雖然沒有高級的儀器設(shè)備，但卻擁有相對豐富的，時(shí)間資源，可以慢慢地聽病人訴說，全面地了解病人的感受和體驗(yàn)，可以從容不迫地做全面的體格檢查，更可以利用時(shí)間閱讀健康檔案，了解病人的完整背景，以便作出準(zhǔn)確的診斷。,滿足病人的需要,病人需要什么？Everybody LiesHidden Agendas 隱藏的動(dòng)機(jī),,某富翁想娶老婆，有三個(gè)人選，富翁給了三個(gè)女孩各一千元，請她們把房間裝滿。第一個(gè)女孩買了很多棉花，裝滿房間的1/

28、2。第二個(gè)女孩買了很多氣球，裝滿房間的3/4。第三個(gè)女孩買了很多蠟燭，讓光線充滿房間。 最終，富翁選了哪個(gè)？？,Covert Motivation隱藏的動(dòng)機(jī),Patients will often say they just want a checkup when their visit to the doctor is actually motivated by something else. The unstated motiv

29、ation is called the “hidden agenda.” The patient may have expectations, feelings, and fears that are not spontaneously communicated to the physician.,合理處方藥物治療的基本原則,1. 了解藥品市場和臨床藥理學(xué)研究進(jìn)展。2．在紛繁的藥物目錄中作出明智的選擇。3．針對某種疾病，進(jìn)行必要的

30、分析、研究，選擇最便宜、最安全、最有效的藥物組合，決不趕時(shí)髦。4．沒有陽性指征需要處理時(shí)，就不開藥物。5. 病因治療優(yōu)于癥狀處理，預(yù)防性治療優(yōu)于對癥治療。,,6．開的藥物越少越安全。7．選擇對人體危害最小的藥物，盡量少用毒副作用不明確的藥物。8．對病人作充分的解釋：用藥的理由、作用、用法、注意事項(xiàng)、毒副作用等。9．使用新藥時(shí)應(yīng)熟悉藥物的作用機(jī)制、代謝特征、配伍禁忌、適應(yīng)證、禁忌證等。10.注意老藥新用，及時(shí)轉(zhuǎn)變用藥觀念。,醫(yī)

31、生最不遵“醫(yī)囑”,2011.4 美國一項(xiàng)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)生變換角色成為患者的時(shí)候，他們最不愿意采納醫(yī)生的治療建議。 “過度醫(yī)療”形同魔鬼我國衛(wèi)生總費(fèi)用2005年為8659億元，2010年為19600億元，5年間年均增長13.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了GDP的增長速度。 專家指出，過度醫(yī)療猶如一個(gè)“無底洞”，吞噬了有限的醫(yī)療資源，給國家、社會(huì)和患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無形中抵消了醫(yī)保增加給百姓帶來的實(shí)惠?！　∪怂懒?，藥還堆積如山

32、,52,二十世紀(jì)，美國衛(wèi)生工作使國民預(yù)期壽命延長30年其中25年為費(fèi)用有限的公共衛(wèi)生與預(yù)防工作的功績臨床醫(yī)療服務(wù)工作的貢獻(xiàn)僅為5年5年中1.5年是臨床預(yù)防服務(wù)的貢獻(xiàn)（疾病免疫和篩檢）歷史肯定投入少產(chǎn)出高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（公共衛(wèi)生與預(yù)防工作）必須置于國家最需優(yōu)先發(fā)展的地位,以預(yù)防為導(dǎo)向,一級預(yù)防：病人教育和咨詢 二級預(yù)防：周期性健康檢查、個(gè)案發(fā)現(xiàn) 三級預(yù)防：評價(jià)與改善生活質(zhì)量（quality of life）關(guān)注成人疫苗的使