作用于血液和造血系統(tǒng)的藥物

1、第十二章 作用于血液和造血系統(tǒng)藥,第一節(jié)　促凝血藥,一、促進(jìn)凝血因子生成藥:維生素 K二、促進(jìn)血小板生成藥:酚磺乙胺三、抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸四、其它：垂體后葉素,一、促進(jìn)凝血因子生成藥維生素K vitamin K藥理作用 活化凝血因子II, VII, IX, X前體的羧化酶的輔酶 氫醌型維生素K

2、 環(huán)氧型維生素K,,γ-羧化酶,,,維生素K環(huán)氧化還原酶,凝血因子II, VII, IX, X,凝血因子IIa, VIIa, IXa, Xa,來源及性質(zhì) 天然 K1：植物、谷類 脂溶性 K2：腸道細(xì)菌合成 (吸收需膽汁) 人工合成 K3 水溶性

3、 K4 (吸收不需膽汁)臨床應(yīng)用維生素K缺乏所引起的出血,,,,,,梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉新生兒出血長期應(yīng)用廣譜抗生素、香豆素類、水楊酸類過量所致出血,,不良反應(yīng),1. 局部潮紅，出汗，胸悶，支氣管痙攣，血壓劇降等（靜注過快） 2. 較大劑量時，易致早產(chǎn)兒、新生兒溶血和高膽紅素血癥3.G-6-P脫氫酶缺乏者，可誘發(fā)急性溶血性貧血。,酚磺乙胺（etamsylate）,

4、又叫止血敏，其止血機制為：1.促進(jìn)血小板增生，增強其黏附性和聚集性，并促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)；2.增強毛細(xì)血管抵抗力，降低其通透性。臨床用于防止手術(shù)前后出血、內(nèi)臟皮膚出血、血小板減少性紫瘢。,二、促進(jìn)血小板生成藥,藥理作用 機制：競爭性抑制纖溶酶原激活作用，阻止纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，從而抑制纖維蛋白溶解，大劑量直接抑制纖溶酶的活性，而起到止血作用臨床應(yīng)用 只用于纖維蛋白溶解亢進(jìn)所引起的出血，如肝、胰、肺、前列腺、甲狀腺、子宮

5、等手術(shù)后的出血，因這些臟器中存有較大量的組織纖溶酶原激活因子。對非纖維蛋白溶解亢進(jìn)所引起的出血無效，如外傷出血。不良反應(yīng) 使用過量可致血栓形成，誘發(fā)心肌梗死，故有血栓形成傾向或有血管栓塞性疾病的患者慎用。,氨甲苯酸（PAMBA）,三、抗纖維蛋白溶解藥,四、作用于血管的促凝藥,垂體后葉素,垂體后葉素時神經(jīng)垂體所分泌的激素，包括縮宮素和加壓素。加壓素可直接作用于血管平滑肌，使小動脈、小靜脈及毛細(xì)血管收縮，在血管破損處形成凝血塊，發(fā)揮止血

6、作用。主要用于肺咯血及肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血。加壓素海增加腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收，發(fā)揮抗利尿的作用，減少尿量，用于尿崩癥。靜脈注射過快可出現(xiàn)面色蒼白、心悸、胸悶、腹痛、血壓升高、過敏反應(yīng)等。,五、用藥護(hù)理,1.藥物的相互作用a.維生素K3注射液忌與環(huán)磷酰胺、垂體后葉素、異丙嗪等配伍。b.氨甲苯酸與口服避孕藥合用可增加出血的危險。2.給藥方法a.應(yīng)用氨甲苯酸注射劑時，需用5%葡萄糖或生理鹽水稀釋后，緩慢靜脈

7、注射或靜脈滴注。b.維生素K1一般采用肌內(nèi)注射，必須靜脈注射時，速度緩慢，一分鐘不超過5mg,c.維生素K4宜飯后服用。3.用藥監(jiān)護(hù)a.靜脈注射維生素K1時應(yīng)密切觀察患者情況，若有面部潮紅、出汗、呼吸困難、胸悶、血壓下降和虛脫等癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時減慢給藥速度或停藥。4.用藥指導(dǎo)a.維生素K對光敏感，需避光保存b.肝硬化或晚期肝癌患者出血，使用維生素K無效，因患者肝臟已缺乏利用維生素K的能力。,第二節(jié) 抗凝血藥和溶血栓藥,抗凝血

8、藥：通過干擾凝血過程的某些環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用。,肝素,藥理作用1.抗凝血 體內(nèi)外有效，對已形成的血栓不能溶解，作用快、強，其機制是增強了抗凝血酶Ⅲ的活性，抗凝血酶Ⅲ是一種生理抗凝血物質(zhì)，使凝血酶及凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa活性喪失，血液不能凝固。肝素還能與之結(jié)合，使這個作用達(dá)4倍以上。2.抑制血小板聚集和釋放 ，降血脂,臨床應(yīng)用,1.血栓栓塞性疾病：如肺栓塞、腦梗死、栓塞性靜脈炎、急性心肌梗死等。只能防止血栓的形成與擴大，

9、對已經(jīng)形成的血栓無溶解作用。2.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：早期應(yīng)用，可防止因纖維蛋白原和凝血因子的耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。3.其他：可用于心血管手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、血液透析、器官移植、體外循環(huán)的抗凝。,不良反應(yīng)及防治,1.自發(fā)性出血：過量可引起黏膜出血、關(guān)節(jié)積血、傷口出血等。輕者可自行恢復(fù)，重者可緩慢靜脈注射硫酸魚精蛋白對抗。2.骨質(zhì)疏松，脫發(fā)、可產(chǎn)生自發(fā)性骨折。3.其他：血小板減少、皮疹、藥熱、哮喘等禁忌癥 肝、腎功能不全，

10、出血體質(zhì)，消化性潰瘍，嚴(yán)重高血壓、孕婦禁用。,香豆素類,雙香豆素、華法林、新抗凝等,【藥理作用】 抗凝血：競爭性對抗維生素K，阻止維生素K變?yōu)闅漉途S生素K ，在肝細(xì)胞抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。對已形成的凝血因子無效，需要體內(nèi)原有的凝血因子耗竭才能顯效。特點：體外無作用、起效慢、作用持久。,臨床應(yīng)用,血栓栓塞性疾病：可防止血栓的形成和發(fā)展，因起效慢，應(yīng)先與肝素合用，待香豆素類藥起效后停用肝素。,不良反應(yīng),1.自發(fā)性出血

11、 可用維生素K對抗，必要時靜脈立即輸血補充凝血因子。 　　2.影響胎兒骨骼正常發(fā)育 ，致畸。禁忌癥同肝素,枸櫞酸鈉（sodium citrate）,枸櫞酸鈉作用機制為枸櫞酸根離子絡(luò)合血中的鈣離子，形成可溶性的枸櫞酸鈣絡(luò)合物，降低了血中的鈣離子濃度而起到抗凝血作用?！　H用于體外抗凝，臨床上如果輸血超過1000ml，可引起低血鈣，導(dǎo)致手足抽搐，甚至引發(fā)心功能不全，應(yīng)靜脈注射鈣劑給以對抗,肝素、香豆素類、枸櫞酸鈉作用對比,肝素

12、 香豆素類 枸櫞酸鈉機制 激活抗凝血酶Ⅲ； 拮抗維生素K 絡(luò)合血液中 抗血小板 Ca2+ 特點 快、強；體內(nèi)外均 緩慢、持久；體內(nèi) 僅用于體外 有效；口服無效 有效，

13、 體內(nèi)無效 用途 血栓栓塞性疾病、 血栓栓塞性疾病 間接輸血 DIC早期、體外循環(huán) 不良反應(yīng) 自發(fā)性出血、過敏 自發(fā)性出血、 心功能不全、 反應(yīng)、骨質(zhì)疏松等 胎兒畸形 血壓下降等

14、 解救藥 魚精蛋白 維生素K 鈣鹽,溶栓藥,溶栓藥：指能促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使纖維蛋白降解而溶解血栓的藥。,鏈激酶和尿激酶,鏈激酶是從溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取出的一種蛋白質(zhì)，現(xiàn)在可用基因重組技術(shù)生產(chǎn)，有抗原性，易致過敏。尿激酶使從健康人新鮮尿液中提取的蛋白水解酶，現(xiàn)在可用基因重組生產(chǎn)，無抗原性，不引起過敏反應(yīng)。臨床上用于血栓栓塞性疾病?！　　　　　?不良

15、反應(yīng)有.自發(fā)性出血：氨甲苯酸解救.過敏反應(yīng)：多見?？菇M胺藥或激素可減少發(fā)生率,用藥護(hù)理,,1.藥物的相互作用a.阿司匹林、甲苯磺丁脲等與香豆素類競爭血漿蛋白，使其游離藥物濃度升高，作用增強。b.雙香豆素與廣譜抗生素如四環(huán)素、氯霉素等合用時，因其抑制腸道細(xì)菌使維生素K合成減少，致使其抗凝作用增加。c.鏈激酶是一種酶抑制劑，許多化學(xué)制劑如蛋白沉淀劑、生物堿、抗菌藥等都會使其活性減低，故不宜配伍使用。2.給藥方法a.肝素肌內(nèi)注射或皮

16、下注射刺激性大，易發(fā)生血腫，使用時必須選用細(xì)針頭做深部肌肉或皮下脂肪組織內(nèi)注射。,b.鏈激酶、尿激酶等溶血栓均應(yīng)稀釋后靜脈滴注，如必要時靜脈推注，注射后壓緊針眼處。3.用藥監(jiān)護(hù)a.肝素用藥期間仔細(xì)觀察患者的癥狀，控制劑量，嚴(yán)密監(jiān)測凝血時間，注意療程不宜過長，作預(yù)防用藥不宜超過5---7天。b.雙香豆素用藥期間應(yīng)定期測定凝血酶原時間,c.少數(shù)患者用鏈激酶后可能有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、不適等癥狀，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥治療。d.使用尿激酶后，

17、少數(shù)患者有頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。4.用藥指導(dǎo)無測定凝血酶原時間或凝血酶原活性的條件時，切勿使用雙香豆素，以防引起低凝血酶原血癥，導(dǎo)致出血。,第三節(jié) 抗貧血藥,貧血：是指循環(huán)血液中的紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白濃度低于同年齡和同性別正常人的最低值。,分類： 1.缺鐵性貧血：補Fe2+ 2.巨幼紅細(xì)胞性貧血： VitB12、葉酸 3.再生障礙性貧血：綜合治療（骨髓移植、免 疫抑制劑等）,一、鐵　劑

18、,常用藥物口服劑：硫酸亞鐵　　　　枸椽酸鐵銨注射劑：右旋糖酐鐵應(yīng)用：缺鐵性貧血，注意療程,影響鐵劑吸收因素,臨床應(yīng)用,鐵是紅細(xì)胞成熟階段和成血紅素必不可少的物質(zhì)。主要用于鐵缺乏所引起的貧血，并要祛除鐵丟失的因素，否則效果不理想。比如慢性失血、營養(yǎng)不良、妊娠、兒童發(fā)育期等。也可用于萎縮性胃炎、胃癌等胃腸吸收障礙引起的缺鐵性貧血。,不良反應(yīng)及防治 1.胃腸剌激：惡心、腹痛、腹瀉或便秘黑便（H2S＋ Fe2+ 產(chǎn)生FeS

19、，減少腸蠕動 ） 2.急性中毒：小兒口服1g以上，嚴(yán)重胃腸癥狀、休克、呼吸困難、驚厥、嚴(yán)重時導(dǎo)致死亡。 救治：導(dǎo)瀉、洗胃（1.5%NaHCO3）、去鐵胺（絡(luò)合劑，PO或im）、對癥處理,葉酸,二、維生素類,藥理作用葉酸吸收后，經(jīng)葉酸還原酶和二氫葉酸還原酶催化，還原為具有活性的四氫葉酸，四氫葉酸可以作為一碳單位的傳遞體，參與氨基酸、核酸的合成。葉酸缺乏后，紅細(xì)胞內(nèi)的DNA合成受阻，使細(xì)胞分裂增殖速度下降，紅細(xì)胞停留在幼稚階

20、段，出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞貧血。,臨床應(yīng)用,1.治療妊娠期、營養(yǎng)性、嬰兒期葉酸缺乏所引起的巨幼紅細(xì)胞貧血。2.治療葉酸對抗藥甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶所引起的巨幼紅細(xì)胞貧血，此時用葉酸無效，須用甲酰四氫葉酸鈣。3.對VitB12缺乏所引起的惡性貧血，大劑量葉酸可以糾正血象，但不能改善神經(jīng)癥狀。,葉酸 二氫葉酸 四氫葉酸 葉酸還原酶 二氫葉酸還原酶,,,﹙ -

21、 ﹚,維生素B12,藥理作用: 1.促進(jìn)葉酸的循環(huán)利用，缺乏時可引起巨幼紅細(xì)胞性貧血 2.維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能的完整性：參與神經(jīng)髓鞘磷脂的形成，維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能的完整性,臨床應(yīng)用,1.注射給藥治療惡性貧血，口服的維生素B12需與胃粘膜壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合形成復(fù)合物，在內(nèi)因子的保護(hù)下被腸壁吸收。如果胃粘膜萎縮時，內(nèi)因子分泌缺乏，腸道吸收維生素障礙，引起惡性貧血，這時要注射給藥。2.與葉酸合用治療巨幼紅細(xì)胞性貧血3

22、.用于神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮、三叉神經(jīng)痛的輔助治療,用藥護(hù)理,1.藥物的相互作用a.大劑量葉酸能拮抗苯巴比妥，苯妥因鈉的抗癲癇作用，使敏感兒童癲癇發(fā)作次數(shù)增多。2.給藥方法a.維生素B12治療惡性貧血時，應(yīng)注射給藥。b.鐵劑應(yīng)飯后服用。3.用藥監(jiān)護(hù)a.貧血應(yīng)遵循缺什么補什么的原則，注射鐵劑時應(yīng)精準(zhǔn)計算劑量，以免過量，要堅持足夠的療程。,b.營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血并缺鐵時，應(yīng)葉酸時，同時補鐵和蛋白質(zhì)、其他維生素。c.維生素B12可能

23、促進(jìn)腫瘤生長，對于傳染性肝炎也有促進(jìn)病毒繁殖的可能，故惡性腫瘤、傳染性肝炎患者不能濫用。4.用藥指導(dǎo)a.口服鐵溶液時，應(yīng)以無毒吸管服藥，服藥后立即漱口，以免鐵腐蝕牙齒。b.服用鐵劑時可能導(dǎo)致黑便，不必驚慌,第四節(jié) 血容量擴充劑,右旋糖酐為葡萄糖聚合物，有中、低、小分子量的制劑，目前最常用的血容量擴充藥。作用：↑血容量：iv→血漿膠體滲透壓↑→血容量↑，臨床主要用中分子右旋糖酐治療出血性休克、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克。,血容量

24、擴充藥：提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，改善微循環(huán)的高分子物質(zhì)。,抗凝作用：防止血栓形成、改善微循環(huán)，低分子、小分子制劑能抑制血小板、纖維蛋白聚集，↓血粘滯性，抑制凝血因子Ⅱ的作用。用于各種休克所致的微循環(huán)障礙、彌散性血管內(nèi)出血、凝血、心絞痛、急性心肌梗死、視網(wǎng)膜動靜脈血栓。滲透性利尿 增加腎小管腔內(nèi)的滲透壓?？捎糜诜乐文I衰竭。,過敏反應(yīng)：偶見發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重者致過敏性休克——皮試！凝血障礙和出血：大劑量或連續(xù)用