臨床胸片研讀

1、臨床胸片研讀,,一、胸部解剖,,二、胸部組織在胸片上投影,,正常胸部檢查報(bào)告--1,片序 胸部 站立后前位 胸廓對(duì)稱，照片條件適中，氣管居中；雙側(cè)肺野清晰，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；雙側(cè)肺門大小、位置、形態(tài)正常；縱隔未見增寬、移位及變形；雙側(cè)膈面圓滑，肋膈角銳利，心影大小、形態(tài)正常；雙側(cè)膈上肋骨未見明顯骨質(zhì)病變。意見：雙肺及心膈未見明顯病變。,,單詞對(duì)照表： www.stoptb.cnspinal pro

2、cess：棘突 www.stoptb.cnclavicle：鎖骨 trachea：氣管 www.stoptb.cnscapular：肩胛骨 anterior rib：前肋 www.stoptb.cnaortic knob：主動(dòng)脈結(jié)bronchial bifucation：氣管分叉 left bronchus：左支氣管 hilum：（肺）門 www.stoptb.cnvascular hilum：血管門 descending aorta：

3、降主動(dòng)脈 www.stoptb.cnposterior rib：后肋 right atrium：右心房 www.stoptb.cnbreast soft tissue：乳房軟組織 diaphgram：膈 www.stoptb.cngastric air bubble：胃泡 liver：肝 www.stoptb.cn,,（一）胸廓　胸廓軟組織及骨骼在胸片上形成的影像，有時(shí)可造成誤診，應(yīng)當(dāng)認(rèn)認(rèn)）?！　軟組織　　1.胸鎖乳突肌及鎖骨上皮

4、膚皺褶　胸鎖乳突?。╯terno-mastoid muscle）在兩肺尖內(nèi)側(cè)形成外緣銳利、均勻致密的影像。當(dāng)頸部偏斜時(shí)，兩側(cè)胸鎖乳突肌影可不對(duì)稱，勿誤認(rèn)為肺尖部病變。,,,鎖骨上皮膚皺褶（skin reflection over the clavicle）為與鎖骨上緣平行的3～5mm寬的薄層軟組織影，其內(nèi)側(cè)與胸鎖乳突肌影相連。系鎖骨上皮膚及皮下組織的投影 　　2.胸大肌　胸大肌（pectoral muscle major）在肌肉發(fā)達(dá)的

5、男性，于兩側(cè)肺野中外帶可形成扇形均勻致密影，下緣銳利，呈一斜線與腋前皮膚皺褶連續(xù)，一般右側(cè)較明顯，不可誤為病變。,,3.女性乳房及乳頭　女性乳房（female breast）可在兩肺下野形成下緣清楚、上緣（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）不清且密度逐漸變淡的半圓形致密影，其下緣向外與腋部皮膚連續(xù)，勿誤認(rèn)為肺炎。乳頭（nipple）在兩肺下野相當(dāng)于第5前肋間處，有時(shí)可形成小圓形致密影，年齡較大的婦女多見，有時(shí)亦見于男性。勿誤為肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶。兩側(cè)對(duì)稱

6、為其特點(diǎn)，透視下轉(zhuǎn)動(dòng)患者即可與肺野分開。,,b 骨　骼　　1.肋骨　肋骨（ribs）起于胸椎兩側(cè)，后段呈水平向外走行，前段自外上向內(nèi)下傾斜走行形成肋弓。肋骨前后端不在同一水平，一般第6肋骨前端相當(dāng)于第10肋骨后端的高度。前段扁薄，不如后端影像清晰。1～10肋骨前端有肋軟骨與胸骨相連，因軟骨不顯影，故X線片上肋骨前端游離。25歲以后第1對(duì)肋軟骨首先鈣化，隨年齡增長(zhǎng)，其他肋軟骨也自下而上逐條鈣化，表現(xiàn)為不規(guī)則的斑片狀致密影，勿誤認(rèn)為肺內(nèi)

7、病變。肋骨及肋間隙常被用作胸部病變的定位標(biāo)志。,,肋骨有多種先天性變異，常見的有：①頸肋（cervicsal rib），可發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)，表現(xiàn)為短小較直的小肋骨，自第7頸椎處出發(fā)；②叉狀肋（bifurcation of rib），為最常見的肋骨變異，肋骨前端呈叉狀，有時(shí)一支明顯，另一支短小，甚至僅為肋骨上的突起，勿誤信為肺內(nèi)病變；③肋骨聯(lián)合（fusion of rib），多見于第5、6后肋，表現(xiàn)為相鄰的兩條肋骨局部呈骨性聯(lián)合，肋間隙變

8、窄，易誤為肺內(nèi)病變,,2.肩胛骨　肩胛骨（scapula）內(nèi)緣可與肺野外帶重迭，勿誤信為胸膜增高。青春期肩胛骨下角可出現(xiàn)二次骨化中心，勿誤為骨折?！　?.鎖骨　在后前位片上兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)到中線距離應(yīng)相等，否則為投照位置不正。鎖骨（clavicle）的內(nèi)下緣有半月凹陷，為菱形韌帶附著處，有時(shí)邊緣不規(guī)則，勿認(rèn)為骨制裁破壞?！　?.胸骨　胸骨在后前位片上與縱隔影重迭，只有胸骨柄兩側(cè)外上角可突出于縱隔影之外，勿誤認(rèn)為縱隔病變?！　?.胸椎　

9、胸椎（thoracic spine）的橫突可突出于縱隔影之外勿誤認(rèn)為增大的淋巴結(jié)。,,（二）縱隔　縱隔（mediastinum）位于胸骨之后，胸椎之前，界于兩肺之間。其中有心、大血管、氣管、食管、主支氣管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪等器官和組織。除氣管及主支氣管可以分辨外，其余結(jié)構(gòu)間無明顯對(duì)比，只能觀察其與肺部鄰接的輪廓。,,縱隔的分區(qū)在判斷縱隔腫塊的來源和性質(zhì)上有著重要意義?？v隔的劃區(qū)有幾種，現(xiàn)介紹九分區(qū)法，即在側(cè)位胸片上將縱隔劃分為

10、前、中、后及上、中、下共九個(gè)區(qū)（圖3-1-3），前縱隔系胸骨之后，心、升主動(dòng)脈和氣管之前的狹長(zhǎng)三角區(qū)。中縱隔相當(dāng)于心、主動(dòng)脈弓、氣管及肺門所占據(jù)的區(qū)域，食管前壁為中、后縱隔的分界線。食管以后和胸椎旁區(qū)為后縱隔。自胸骨柄、體交界處至第4胸椎下緣連一水平線，其上為上縱隔，其下至肺門下緣（第8胸椎下緣）的水平線為中縱隔，肺門下緣以下至膈為下縱隔。,,正常縱隔于臥位及呼氣時(shí)，寬而短，立位及吸氣時(shí)窄而長(zhǎng)，尤以小兒為顯著。嬰幼兒的胸腺可致縱隔向一側(cè)

11、或兩側(cè)增寬，呈帆形影。,,正常時(shí)縱隔居中，一側(cè)胸腔壓力增高，如一側(cè)胸腔大量積液或（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）氣胸、一側(cè)肺氣腫或巨大占位性病變，縱隔可被推向健側(cè)；一側(cè)胸腔壓力減低，如肺不張和廣泛胸膜增厚，縱隔可被牽向患側(cè)?？v隔可因炎癥、腫瘤、增大淋巴結(jié)、主動(dòng)脈瘤、食管極度擴(kuò)張及椎旁膿腫等而呈普遍或局限性增寬。當(dāng)支氣管發(fā)生部分性阻寨時(shí)，由于呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力不均衡，可在呼吸時(shí)發(fā)生左右擺動(dòng)，稱縱隔擺動(dòng)。氣體進(jìn)入縱隔形成縱隔氣腫，可在兩側(cè)邊緣出現(xiàn)透明

12、的氣帶影。,,正常心影2/3位于胸骨中線左側(cè)，1/3位于右側(cè)。心尖指向左下。心、大血管有左右兩個(gè)邊緣。心右緣分為兩段，其間有明顯的切跡，上段為升主動(dòng)脈與上腔靜脈的總合影；下段為右心房。 心左緣分三段，上段為主動(dòng)脈球；中段為肺動(dòng)脈主干，稱為心腰又稱肺動(dòng)脈段；下段為左心室。,,心前緣下段為右心室前壁，上段由右心室漏斗部與肺動(dòng)脈主干構(gòu)成。 心臟大血管與前胸壁之間的三角形透亮區(qū)稱為胸骨后區(qū)。 心后緣上中段由左心房構(gòu)成，下段由左心室構(gòu)成,,（三）

13、膈　膈（diaphragm）后前位上分左右兩葉，呈圓頂狀。膈在外側(cè)及前、后方與胸壁相交形成肋膈角，有內(nèi)側(cè)與心形成心膈角。膈的圓頂偏內(nèi)前方，因而外、后肋膈角深而銳。右膈頂較左膈頂高1～2cm，一般位于第9或第10后肋水平，相當(dāng)于第6前肋間隙。呼吸時(shí)兩膈上下對(duì)稱運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)范圍為1～3cm，深呼吸時(shí)可達(dá)3～6cm.膈的形態(tài)、位置及運(yùn)動(dòng)，可因膈之發(fā)育與胸腹腔病變而出現(xiàn)變化。,,膈的局部可發(fā)育較薄，向上呈半圓形隆起，稱局限性膈膨升，多發(fā)生于右側(cè)，

14、中老年多見，為正常變異。有時(shí)深吸氣時(shí)，膈頂可呈波浪狀，稱波浪膈，系因膈附著于各肋骨前端，在深吸氣時(shí)受肋骨牽拉所致，勿誤為胸膜粘連?！　⌒厍患案骨粔毫Φ母淖兛捎绊戨醯奈恢?。胸腔壓力減低如肺不張、肺纖維性變；腹腔壓力增高，如妊娠、腹水、腹部巨大腫塊等均可使膈升高。反之胸腔壓力升高可（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）使膈降低，如肺氣腫、氣胸及胸腔積液等。一側(cè)膈發(fā)育不良，因膈張力減弱而升高，稱膈膨升。膈神經(jīng)麻痹時(shí)，膈也升高。,,上述引起膈位置改變的因素及

15、胸、腹腔的炎癥均可使膈運(yùn)動(dòng)減低。膈膨升及膈神經(jīng)麻痹時(shí)，由于膈的運(yùn)動(dòng)功能減弱或喪失，可出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)正常側(cè)下降而患側(cè)上升，呼氣時(shí)反之。,（四）胸膜　胸膜（pleura）襯于胸壁內(nèi)面、膈面與縱隔面的壁層胸膜和包繞于肺表面的臟層胸膜，正常時(shí)不顯影，只有在胸膜反褶處X線與胸膜走行方向平行時(shí)，才在X線片上顯示為薄層狀或線狀致密影，見于肺尖胸膜反褶及葉間裂反褶。,（五）氣管、支氣管　氣管、支氣管在胸部平片上觀察不滿意，但在體層攝影和支氣管造

16、影時(shí)則可清楚顯示?！　夤埽╰rachea）起于環(huán)狀軟骨下緣，長(zhǎng)11～13cm，寬1.5～2cm，在第5～6胸椎平面分為左、右主支氣管。氣管分叉部下壁形成隆突，分叉角度為60°～85°，吸氣時(shí)角度略大。兩側(cè)主支氣管與氣管長(zhǎng)軸的角度不同，右側(cè)為20°～30°；左側(cè)為30°～45°。兩側(cè)主支氣管分別分為肺葉支氣管，肺葉支氣管又分出肺段支氣管，經(jīng)多次分支，最后與肺泡相連。,熟悉兩側(cè)

17、肺葉及肺段支氣管的名稱及分支形式，有利于根據(jù)正側(cè)位胸片判斷肺內(nèi)病變位于哪一肺葉或肺段。一般用數(shù)字表示肺段氣管的名稱。兩側(cè)支氣管的分支形式不完全相同，有以下幾點(diǎn)差異：①右主支氣管分為上、中、下三支肺葉支氣管、左主支氣管分為上、下兩支肺葉支氣管；②右上葉支氣管直接分為肺段支氣管，而左上葉支氣管先分為上部及下（舌）部支氣管，然后再分別分出肺段支氣（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）管；③右上葉支氣管分為尖、后、前三支肺段支氣管，左上葉支氣管分為尖后支及前支

18、兩支肺段支氣管；④右側(cè)主支氣管分出上葉支氣管后至中葉支氣管開口前的一段稱為中間支氣管。左側(cè)無中間支氣管；⑤右下葉支氣管共分為背、內(nèi)、前、外、后五支肺段支氣管，左下葉支氣管則分為背、內(nèi)、前、外、后四支肺段支氣管。,（六）肺　肺的各解剖部分的投影在X線上表現(xiàn)為肺野、肺門及肺紋理。1.肺野　肺野（lumg field）是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。兩側(cè)肺野的透明度相同，深吸氣時(shí)肺內(nèi)氣量多，透明度高，呼氣時(shí)則透明度低，以兩肺中下野表

19、現(xiàn)明顯。肺尖部含氣量較少，故較不透明。為便于標(biāo)明病變位置，人為地將一側(cè)肺野縱行分為三等分，稱為內(nèi)、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野,,,肺葉-右上肺葉,,肺葉-右中葉,,肺葉-右下葉,,肺葉-左下葉,肺葉-左上葉,,2.肺門及肺紋理　肺門影,2.肺門及肺紋理　肺門影（hilar shadow）是肺動(dòng)、靜脈，支氣管及淋巴組織的總合投影，肺動(dòng)脈和肺靜脈的大分支為其主要組成部分（圖3-1-5）。后前位

20、上，肺門位于兩肺中野內(nèi)帶第2～4前肋間處，左側(cè)比右側(cè)高1～2cm.右肺門分上下兩部：上部由上肺靜脈、上肺動(dòng)脈及下肺動(dòng)脈干后回歸支組成，其外緣由上肺靜脈的下后靜脈干形成；下部由右下肺動(dòng)脈干構(gòu)成，其內(nèi)側(cè)因有含氣的中間支氣管襯（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）托而輪廓清晰，正常成人寬度不超過15mm.上下部相交形成一較鈍的夾角，稱肺門角。左肺門主要由左肺動(dòng)脈及上肺靜脈的分支構(gòu)成。上部由左肺動(dòng)脈弓形成，為邊緣光滑的半圓形影，易被誤認(rèn)為腫塊；下部由左下肺動(dòng)脈

21、及其分支構(gòu)成，由于左心影的掩蓋，只能見到一部分。側(cè)位時(shí)兩側(cè)肺門大部重迭，右肺門略偏前。肺門表現(xiàn)似一尾巴拖長(zhǎng)的“逗號(hào)”，前緣為上肺靜脈干，后上緣為左肺動(dòng)脈弓，拖長(zhǎng)的“逗號(hào)”尾巴由兩下肺動(dòng)脈干構(gòu)成,上圖：　肺門結(jié)構(gòu)示意圖1.氣管　2.右主支氣管　3.右肺動(dòng)脈　4.下后靜脈干　5.右下肺動(dòng)脈干　6.肺門角7.中間支氣管　8.右上肺靜脈　9.右下肺靜脈　10.左肺動(dòng)脈弓　11.舌葉動(dòng)脈12.左下肺動(dòng)脈13.左上肺靜脈　14.左下肺靜脈,多種肺部

22、疾病可引起肺門大小、位置和密度上的改變。肺門增大見于肺門血管的擴(kuò)張、肺門淋巴結(jié)的增大和支氣管腔內(nèi)或腔外的腫瘤等。由于肺門大小的正常差異較大，又無正常標(biāo)準(zhǔn)，因此，除非增大明顯，多較難判斷。但如內(nèi)凹的肺門角變成外凸，則多系肺門鄰近腫物所致。肺門縮小則見于肺門血管的變細(xì)。肺門移位多見于肺葉不張，上葉或下葉肺不張可使肺門上移或下移。 肺門密度增高常與肺門增大同時(shí)存在。如未見肺門腫塊，則多因肺門血管及支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)的病變，如炎癥或水腫所致。,肺

23、紋理（lung markings）為自肺門向肺野呈放射分布的干樹狀影。由肺動(dòng)、靜脈及淋巴管組成，主要成分是肺動(dòng)脈分支。肺紋理自肺門向外圍延伸，逐漸變細(xì)，正常時(shí)肺下（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）野較肺上野粗，特別是右肺下野因無心重迭更為明顯，并可見略呈水平走行的肺靜脈分支所形成的紋理。,觀察肺紋理應(yīng)注意其多少、粗細(xì)、分布、有無扭曲變形等。其正常粗細(xì)和多少并無明確標(biāo)準(zhǔn)，但變化明顯時(shí)則不難確定。肺紋理的改變受多種因素影響，密切結(jié)合臨床進(jìn)行分析，對(duì)多種

24、心肺疾病的診斷有重要意義。,3.肺葉、肺段和肺小葉　　（1）肺葉：肺葉（lobe）屬解剖學(xué)范疇，與肺野的概念不同。正常情況下，除非葉間胸膜顯影借以分辨肺葉外，在胸片上并不能顯示各肺葉的界限。但結(jié)合正、側(cè)位胸片，卻可推斷各肺葉的大致位置，借以確定病變的所在。,右肺有上、中、下三葉，左肺有上、下兩葉。各肺葉由葉間裂分隔。右肺有斜裂與水平裂兩個(gè)葉間裂。側(cè)位片上或右肺斜裂上起第4胸椎水平，向前下斜行達(dá)膈前部距前肋膈角2～3cm處。水平裂起自斜

25、裂的中部，向前稍向下達(dá)前胸壁。水平裂上方為上葉，下方為中葉，后下方為左下葉。左肺上葉相當(dāng)右肺上、中兩葉。,肺葉在后前位像上前后重迭，如右肺中葉與下葉完全重迭，中葉在前，下葉在后。右肺上葉與下葉的上部重迭。在確定病變的部位時(shí)應(yīng)結(jié)合側(cè)位片，根據(jù)葉間裂的位置，辨別病變位于哪個(gè)肺葉或肺段?！　》蔚姆秩~還可有先天變異，主要的是副葉。其中以下葉內(nèi)側(cè)的下副葉較多，其葉間裂呈線狀致密影，自膈的內(nèi)側(cè)向上向內(nèi)斜行達(dá)肺門，左側(cè)由于心影遮蓋而不易顯示。另一副葉

26、為奇葉，系因奇靜脈位置異常，奇靜脈周圍的胸膜反折，呈一倒置的逗點(diǎn)弧形葉間裂，自上縱隔向外上斜行達(dá)肺尖。,（2）肺段；肺葉由2～5個(gè)肺段（segment）組成，各有其單獨(dú)的支氣管。正常時(shí)，X線片不能顯示肺段的界限，只有在病理情況下，單獨(dú)肺段受累，才能看到肺段的輪廓。肺段的名稱與相應(yīng)的支氣管一致。,（3）肺小葉：每一肺段由許多肺小葉（lobule）組成，肺小葉的直徑約1cm，有一小葉支氣管及伴隨的小葉動(dòng)脈進(jìn)入。小葉之間有疏松的結(jié)締組織間隔，

27、稱小葉間隔，其中有小葉靜脈及淋巴管。每支小葉支氣管分出3～5支未梢細(xì)支氣管，每支末梢細(xì)支氣管所支配的范圍稱為腺泡（呼吸小葉），為肺部病理改變的基本單位，其直徑約為6mm.末梢細(xì)支氣管繼續(xù)分出呼吸細(xì)支氣管，以后再分為肺泡管、肺泡囊，最后為肺泡。,（4）肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)：肺組織由肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實(shí)質(zhì)為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)是支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙（圖3-1

28、-6）。,三 側(cè)位胸片如果沒有標(biāo)注如何區(qū)分左側(cè)位還是右側(cè)位,一般情況下：左側(cè)位胸片兩側(cè)膈肌呈交叉狀態(tài)，膈下胃泡清楚可見，可高于右側(cè)膈肌。右側(cè)位胸片兩側(cè)膈肌約呈平衡狀態(tài)，高的一側(cè)膈肌下無胃泡，低的一側(cè)膈肌下有胃泡但顯示不清。,區(qū)分方法之第一：一般來講,那一側(cè)靠近片盒那一側(cè)膈肌位置高。這樣說來，看到胃泡上方膈面高的，就是左側(cè)位，看到胃泡上方膈面低的，就是右側(cè)位。第二：我們知道，當(dāng)X線穿過人體，遠(yuǎn)離膠片的物體放大倍數(shù)大于貼近膠片的物體，而物

29、體被放大以后，顯示就會(huì)模糊。依次看來，心臟顯示模糊的時(shí)候，就是右側(cè)位片；反之，心臟顯示清楚，就是左側(cè)位片。,,關(guān)于橫膈的解剖(略),主要講一下X線表現(xiàn)的鑒別:在右側(cè)位和左側(cè)位胸片上,兩側(cè)的橫膈表現(xiàn)不同,故可依橫膈在側(cè)位胸片上的表現(xiàn)來判斷該胸片為右側(cè)位或是左側(cè)位投照.左側(cè)位胸片表現(xiàn) 1:右側(cè)橫膈的前部常常高于左側(cè)橫膈,這是由于在后前為胸片上右側(cè)橫膈頂高于左側(cè),所以,在左側(cè)位片右側(cè)橫膈的前部仍高于左側(cè) 2:左膈的后部及其后肋膈角高于右膈.

30、 3:左膈與右膈常于心影后緣交叉 4:胃泡和結(jié)腸氣體位于左膈下方. 5:約半數(shù)病例,右膈于下腔靜脈交接部,局部輪廓消失. 6:于成人,左膈的輪廓常較清晰 7:如兩側(cè)斜裂均顯示,左側(cè)斜裂較為垂直,與橫膈的交接點(diǎn)較右側(cè)偏后.,右側(cè)位胸片表現(xiàn)右膈自前至后均高于左側(cè).下腔靜脈不影響右膈頂?shù)妮喞?一般來說,左右兩側(cè)胸片的差別,成人較兒童明顯,胸廓大者較胸廓小者的差別也較明顯.,右側(cè)橫膈前內(nèi)側(cè)部局部膨出較顯著或右側(cè)橫膈明顯抬高者,于右側(cè)胸片上,右