臨床易誤診和漏診的腦血管疾病

1、臨床易誤診和漏診的腦血管疾病,文江琴,急性腦血管疾病是中老年人死亡的三大原因之一，占引起死亡疾病的首位。因此，在診治腦血管方面需要引起足夠的重視。筆者就8例易誤診和漏診患者的臨床表現(xiàn)及CT診斷加以分析，以期我科醫(yī)務(wù)人員的注意。,,臨床資料 腦出血患者3例，男性，年齡65—77歲，平均年齡為70 歲。入院時間為發(fā)病后3小時至12小時。其中僅表現(xiàn)頭暈、 輕度中樞性面癱1例；頭痛、一側(cè)肢體麻木及輕癱1例；意識 一過性障礙，但很快緩解1例。

2、腦梗塞患者5例，男性，年齡59一_72歲，平均年齡65歲。 人院時間為發(fā)病后3小時至10天。其中表現(xiàn)頭痛、嘔吐、意 識障礙伴血壓升高2例；僅表現(xiàn)頭暈、肢體欠靈活3例。,例1，男，65歲，晨起出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，活動障礙，伴頭痛，無惡心嘔吐及視物模糊。平素頭痛20年。入院時查體：血壓20.0／14.0kDa，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，左側(cè)膝腱反射亢進，無其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。住院第2日行CT檢 查，示右側(cè)殼核區(qū)腦出血，量約42mml。

3、,例2，男，77歲，入院1天前晨起出現(xiàn)頭暈、流涎、雙下肢 乏力，無運動障礙，無頭痛。既往原發(fā)性高血壓病史2年。入院時查體：血壓24.0／12.0kpa，口角左偏較前明顯，伸舌左偏，無其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，初步診斷為腦梗塞，入院第2天頭部CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約1mml。,例3，男，71歲，意識突然喪失3小時入院，無嘔吐。既往腦動脈硬化癥2年。入院是查體17．0／9．0kpa，意識喪失，被動體位，無頸強直，無其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，

4、初步診斷腦出血，給予降顱壓及對癥治療20小時后，患者神清語明，四肢活動自如，僅有頭暈?？紤]TIA可能性較大，但入院第4天頭部cr回報示左側(cè)腦室旁區(qū)腦出血破入側(cè)腦室。,,例4，男，70歲，活動中出現(xiàn)頭痛、周身乏力，8小時后出現(xiàn)嘔吐，意識障礙，左側(cè)肢體麻木及活動障礙。入院時查體：血壓18．0／12．0k陽，神清語明，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力均I級，左側(cè)膝腱反射亢進，左側(cè)巴氏征(+)，霍夫曼氏征(±)，克氏征(一)。初步診斷為腦出

5、血。入院第3天頭部CI'回報示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腦梗塞。,例5，男，59歲，活動中出現(xiàn)頭暈、周身乏力，30分鐘后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙，由家人抬入院。既往原發(fā)性高血壓病史10年。入院查體：血壓24．0／15．0kpa，意識轉(zhuǎn)清，右側(cè)眼球向右斜視，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)偏身感覺遲鈍，右側(cè)膝腱反射亢進，巴氏征(一)，克氏征(一)。初步診斷為腦出血。但頭部cT示雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)性腦梗塞伴軟化灶形成。,例6，

6、男，60歲，入院1個月前出現(xiàn)頭暈、記憶力減退、四肢活動欠靈活。查體無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。頭部CI'示雙側(cè) 基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)多發(fā)性腦梗塞。例7，男，72歲，入院4天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈。查無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。頭cT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腦梗塞。,例8，男，62歲，入院10天前，無誘因出現(xiàn)頭暈。查體無 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。入院后cT回報左側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)腦梗塞。討論腦出血的主要臨床表現(xiàn)特點為：相對活動狀態(tài)下起病，常有頭痛，惡

7、心及嘔吐，或有不同程度的意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，發(fā)病時血壓偏高等。,腦梗塞的主要臨床表現(xiàn)特點為：相對靜態(tài)下發(fā)病，無明顯頭痛及嘔吐，意識多正?；蜉p度意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征，發(fā)病時常無血壓偏高等。TIA的主要特點為：突然發(fā)病，并在數(shù)秒鐘內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)時間最長不超過24小時，呈一過性，神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征在24小時內(nèi)無特殊處理情況下完全恢復(fù)。,本文報告的8例患者的臨床表現(xiàn)與典型的相距甚遠(yuǎn)，如不經(jīng)頭CI‘檢查則極易誤診和漏診。

8、目前老年腦血管疾病的臨床診斷與CI’檢查不符已受到重視。現(xiàn)在按本報告的8例患者的臨床表現(xiàn)特點分為4組。(1)靜態(tài)發(fā)病，無明顯頭痛及嘔吐，無意識障礙，僅表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征，雖發(fā)病時血壓偏高，但與平素高血壓無明顯變化(例1、2)。,(2)表現(xiàn)為一過性意識障礙，2，4小時內(nèi)癥狀完全恢復(fù)(例3)。(3)動態(tài)發(fā)病，出現(xiàn)頭暈、頭痛伴惡心嘔吐，輕度意識障礙，或有血壓偏高，神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征(例4、5)。(4)表現(xiàn)頭暈、記憶力減退

9、，四肢欠靈活，無神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征，似老年腦動脈硬化癥(例6、7、8),從頭部Cr來看，例1、2的臨床表現(xiàn)似腦梗塞，但Cr回報卻是腦出血。例1腦出血量多達(dá)2ml，表現(xiàn)輕微，雖出現(xiàn)頭痛，但易被平素頭痛史掩蓋而誤診。例3的腦出血灶在腦室體旁破入側(cè)腦室，通常腦室出血病情兇險，而該患的癥狀呈一過性。極似TIA。若僅憑腰穿則容易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，甚至可因該患既往腦動脈硬化癥2年敘述病情模糊而忽視病情。,,例4、5頭CT示腦梗塞，但臨床特

10、點似腦出血。例6、7、8的頭Cr示多發(fā)性腦梗塞，但臨床表現(xiàn)輕微，且患者年齡較高，易誤診為老年腦動脈硬化癥，或因此漏診而延誤病情。綜上所述，僅根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，腦血管疾病極易誤診和漏診。,雖為靜態(tài)發(fā)病，但出血量較多而未累及重要腦功能結(jié)構(gòu)，或發(fā)作時頭痛卻因平素頭痛而掩蓋，臨床表現(xiàn)似腦梗塞而誤診。雖為動態(tài)發(fā)病，又具備頭痛、嘔吐、意識障礙,或有發(fā)病時血壓偏高等腦出血特點，經(jīng)Cr檢查卻診斷為腦梗塞。少量腦出血多數(shù)預(yù)后良好，以往有些病例雖按“