胸痛患者易漏診的心電圖

1、胸痛患者易漏診的心電圖表現(xiàn),常熟市第二人民醫(yī)院心電圖室徐麗倩,心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。,,發(fā)生急性心肌梗死（AMI）的病人，在臨床上常有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高、血清心肌酶升高以及心電圖反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性演變，并可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。,,在

2、美國，據(jù)統(tǒng)計每年約有80萬以上患者因“胸痛”到ED（emergency department ，急救部門）就診，然而其中只有一小部分才是ACS（acute coronary syndrome，急性冠脈綜合征）的患者。在ED我們不光要從這些患者中挑選出具有高危因素的胸痛患者，同時還要提防那些可能突發(fā)的心源性猝死事件。,,現(xiàn)病史、心電圖表現(xiàn)是最容易獲得的，具有明顯誘因（如過勞、激動、寒冷刺激等）的患者出現(xiàn)突發(fā)壓榨性胸痛、出汗、嘔吐等典型癥狀

3、，再結(jié)合心電圖的ST段抬高、cTnT或cTnI升高，通常診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并不難。,癥狀不典型者易漏診,但STEMI患者在所有胸痛患者中也僅占少部分，到目前為止關(guān)于非ST抬高的ACS尚缺乏絕對的標(biāo)準(zhǔn)，同時其他各種疾病也可表現(xiàn)出類似ACS的癥狀，如胸膜炎和心包炎、胃腸返流、肺栓塞、換氣過度、肌肉骨骼疼痛、膽囊炎等，這些都給我們臨床診治工作帶來了困難。,,尤其是遇到低風(fēng)險的胸痛患者，如果心電圖表現(xiàn)不典型更容易被我們

4、忽視，并為醫(yī)患糾紛埋下隱患。對于一些表面看似“平靜”的心電圖里其實也藏著不少蛛絲馬跡值得我們?nèi)プ屑?xì)查找。,,然而，根據(jù)大部分ACS的回顧性調(diào)查，只有不到一半的患者能提供明確的心電圖診斷，剩下的患者心電圖可能會有以下表現(xiàn)：① 缺血的跡象：最常見為T波倒置或ST段壓低，其中ST段壓低被認(rèn)為預(yù)后更差；② 非特異性ST段和T波改變：≤1 mmST段抬高或壓低或不對等的變化；③ 完全正常的心電圖（約占2%左右）。,心電圖是識別AMI的基石,,★&

5、#160;首先，我們來看看正常12導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形特征點(diǎn)：,心電圖有進(jìn)行性和特征性改變，對診斷和估計心梗病變的部位、范圍和病情演變，都有很大幫助。心電圖波形變化包括三種類型（如圖2）：① 壞死區(qū)的波形面向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波。② 損傷區(qū)的波形面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)，顯示抬高的ST段。③ 缺血區(qū)的波形面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián)，顯示T波倒置。,★ 其次，我們要知道典型的心?；颊咝碾妶D與梗死區(qū)域關(guān)系：,,,No.1被遺忘的導(dǎo)聯(lián)

6、：AVR,★ 接下來，我們再來找找?guī)讉€容易漏診的胸痛患者心電圖里的“蛛絲馬跡”,NO.1 彌漫性ST段壓低；AVR ST抬高> 1mm；V1的輕度ST段抬高；其中AVRST段抬高 > V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。該心電圖的患者經(jīng)過造影發(fā)現(xiàn)左主干、左前降支近端，和三支血管病變。通常情況下，我們首先會注意到ST段壓低的情況，因為這往往提示了心肌缺血。而AVR則經(jīng)常會被我們忽略，認(rèn)為它與疾病變化沒有關(guān)聯(lián)，但隨著越來越多大數(shù)據(jù)分析，AVR

7、的重要性已經(jīng)逐漸被人們所認(rèn)識。,,在2013年由美國心臟病協(xié)會發(fā)布的ST段抬高型心肌梗死管理指南中增加了一條說明，多導(dǎo)聯(lián)st段壓低與AVR ST段抬高的出現(xiàn)被認(rèn)為是急性再灌注治療的指征之一。盡管文獻(xiàn)對于AVR的ST段抬高是否提示冠脈完全或部分閉塞存在爭議，但是在AVR導(dǎo)聯(lián)抬高合并廣泛ST段壓低的患者中確實發(fā)現(xiàn)彌漫性心內(nèi)膜下心肌缺血和梗死，所以在遇到此類心電圖表現(xiàn)的患者時應(yīng)早期積極治療。需要注意的是，在部分心動過速、電復(fù)律及心肺復(fù)蘇后的

8、患者心電圖中也可見到此類彌漫性ST段壓低的情況，應(yīng)注意與AMI加以區(qū)別。,,,No.2容易忽視的后壁心肌梗死,NO.2 急性后壁心肌梗死，前間隔（V1-V3/4）ST段壓低，高R波，T波直立。此類心電圖經(jīng)常被誤認(rèn)為是缺血，但實際上卻是后壁心肌梗死的表現(xiàn)。大部分后壁心肌梗死常伴隨著下壁或者側(cè)壁梗死，常表現(xiàn)為ST段抬高；而大約有5%后壁心肌梗死發(fā)生時呈孤立性且僅表現(xiàn)為V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，同時在這些導(dǎo)聯(lián)中會看到高R波和直立的T波。,

9、,盡管多年來人們已經(jīng)認(rèn)識到孤立性后壁梗死會繼發(fā)透壁性心肌損傷，但它仍然是AMI中最容易被誤診為心肌缺血的情況之一。當(dāng)懷疑此類“缺血性”心電圖與梗死有關(guān)時，應(yīng)進(jìn)一步在左肩胛區(qū)做V7-V9導(dǎo)聯(lián)，在V7-V9任何一個導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)0.5 mm以上ST段抬高即可明確診斷為后壁AMI。盡管后壁AMI面積不大，但臨床后遺癥卻非同小可。有結(jié)果顯示高達(dá)三分之一的后壁心?；颊吆笃诔霈F(xiàn)中度到重度二尖瓣關(guān)閉不全，同時它也是長期心力衰竭和心肌梗死相關(guān)死亡率的獨(dú)立

10、預(yù)測因子。,,,No.3警惕ST段壓低的AVL,NO.3 急性下壁心肌梗死，高側(cè)（I、AVL）ST段壓低下（II，III，AVF）ST段抬高。如果把以上心電圖結(jié)果以單個導(dǎo)聯(lián)一個一個分開，那么通常我們會認(rèn)為這是一張正常的心電圖或者僅僅是非特異性ST段和T波改變。,,在AVL導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)T波改變并沒有被大家所重視，許多內(nèi)科醫(yī)生也認(rèn)為在AVL中出現(xiàn)T波倒置是沒有意義的，然而越來越多的證據(jù)表明即使僅在AVL導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)T波倒置仍然是不正常的，有研

11、究已經(jīng)證實AVL中T波改變與右心室病變存在相關(guān)性，同時表明它與即將可能發(fā)生的下壁AMI相關(guān)。,,,No.4當(dāng)心V1導(dǎo)聯(lián)直立和高大的T波,NO.4 V1導(dǎo)聯(lián)高T波，胸導(dǎo)聯(lián)廣泛的T波直立且V1 > V6，伴隨著V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高和V4–V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。在正常的去極化時QRS向量從右到左旋轉(zhuǎn)，對應(yīng)右胸導(dǎo)聯(lián)V1–V2出現(xiàn)深S波，左胸導(dǎo)聯(lián)V5–6出現(xiàn)較大R波，中部心前導(dǎo)聯(lián)V3–V4出現(xiàn)等量的R波和S波。T波在V1導(dǎo)聯(lián)方向可以

12、向上、雙向或者向下，振幅在各胸導(dǎo)聯(lián)有時可高達(dá)1.2~1.5 mV。,,但，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)直立和高大的T波并且要比V6導(dǎo)聯(lián)的T波還要高時需要引起臨床醫(yī)生的注意，這種情況被稱為胸前導(dǎo)聯(lián)T波失衡，往往預(yù)示著較高的冠狀動脈疾病的可能性，如果是新發(fā)的現(xiàn)象則應(yīng)該考慮心肌缺血。,,,No.5雙相T波不容錯過,NO.5 V2-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)雙相T波并伴隨輕度ST段抬高。在導(dǎo)聯(lián)V2和V3導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)正負(fù)雙相T波常常預(yù)示著左前降支嚴(yán)重的狹窄病變，這種心電圖往

13、往提示W(wǎng)ellens綜合征。Wellens綜合征是以心電圖孤立性T波改變及演變?yōu)樘攸c(diǎn)的急性冠脈綜合征，又稱前降支T波綜合征。,,最早在1955年，Pruitt等報道了不穩(wěn)定型心絞痛患者胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖孤立性T波雙支對稱性深倒置，并逐漸恢復(fù)直立的病例(不伴QRS波及ST段改變)。20世紀(jì)80年代，Wellens等結(jié)合患者的冠脈造影結(jié)果,發(fā)現(xiàn)上述心電圖T波動態(tài)改變提示前降支近端中重度狹窄(50％～99％)，是盡早行冠脈內(nèi)介入治療(PCI)的指

14、征。此后，將有上述孤立性T波改變的高危不穩(wěn)定型心絞痛稱Wellens綜合征，其占急性心肌缺血行PCI治療患者的13％～ 20％。,,這種綜合征有兩種形式：A型，最常見的形式（約占75%），表現(xiàn)為在V2和V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深倒置的T波；B型（約占25%），表現(xiàn)為在V2和V3導(dǎo)聯(lián)雙相T波?？此齐[蔽的輕度T波改變(出現(xiàn)于患者胸痛緩解期)卻對應(yīng)于嚴(yán)重的前降支近端嚴(yán)重狹窄病變，故臨床需要注意識別此類患者，及時給予治療。低風(fēng)險胸痛患者出現(xiàn)非特異性ST

15、段和T波改變時常常令非?？漆t(yī)生手足無措，仔細(xì)挖掘有時可能會發(fā)現(xiàn)以上隱藏的線索，對于此類患者應(yīng)當(dāng)引起高度重視，必要時動態(tài)復(fù)查ECG及請心內(nèi)科醫(yī)生會診協(xié)助診治。,,參考文獻(xiàn)：[1]Tewelde SZ, Mattu A, Brady WJ. Pitfalls in Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Syndrome in Low-Risk Chest Pain[J]. Wes

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