腦血管疾病臨床藥物治療學(xué)

1、第十章　神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的藥物治療,,,,,,腦血管?。ㄈ毖?、出血）,帕金森病,癲 癇,,,,,老年癡呆,內(nèi)容,本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握：缺血性腦血管病、出血性腦血管病和癲癇病的常用治療藥物；熟悉：缺血性腦血管病、出血性腦血管病和癲癇病的治療原則、藥物不良反應(yīng)及防治；了解：什么是帕金森病，阿爾茨海默癥。,第一節(jié) 腦血管病,腦血管病(Cerebral Vascular Diseases, CVD) 腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形

2、成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱(chēng)腦血管意外或腦卒中，俗稱(chēng)為腦中風(fēng)。CVD是NS常見(jiàn)病和多發(fā)病，死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類(lèi)疾病三大死亡原因之一，75%的存活者遺留癱瘓、手腳麻痹、語(yǔ)言障礙、癡呆等嚴(yán)重殘疾。發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡增長(zhǎng)而增加，65歲以上老人的發(fā)病率高達(dá)21.7％。,,短暫性腦缺血發(fā)作,病例-1（P112）,患者，男，55歲，80kg。于1日前突感左眼一過(guò)性黑曚，伴右臂無(wú)

3、力、麻木，同時(shí)失語(yǔ)，持續(xù)約30分鐘緩解。無(wú)眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒，啤酒3~6聽(tīng)。查體：血壓165/100mmHg。聽(tīng)診左頸動(dòng)脈有雜音，其余未見(jiàn)異常。全血低切黏度12mPa?s(正常7.51~10.09mPa?s)，全血高切變黏度8.5mPa?s(正常5.63~6.67mPa?s)血漿總膽固醇濃度275mg/dL（正常120～220mg/dL）多普勒檢查見(jiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化。臨床診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性

4、腦缺血發(fā)作。,討論,問(wèn)題：1、對(duì)該患者的近期和遠(yuǎn)期治療原則是什么？2、能夠?qū)е禄颊咴俅伟l(fā)作的危險(xiǎn)因素有哪些？如何控制？3、對(duì)該病例應(yīng)主要選用哪些藥物治療？治療藥物可能帶來(lái)哪些主要不良反應(yīng)？,TIA —概念,TIA 是局部缺血造成的突然發(fā)作的一過(guò)性或短暫性腦血液循環(huán)障礙。,發(fā)病不超過(guò)24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損體征,TIA —病因及發(fā)病機(jī)制,微栓子學(xué)說(shuō) 腦血管痙攣學(xué)說(shuō) 血粘度增高 頸部動(dòng)脈受壓血液成分改變心臟原因,TIA

5、 臨床表現(xiàn)—頸動(dòng)脈系統(tǒng),常見(jiàn)癥狀,特征性癥狀：,單眼視力障礙,偏盲、昏厥,單癱、偏癱、偏身感覺(jué)癱瘓,失語(yǔ)(主側(cè)半球),可能出現(xiàn)的癥狀,TIA —椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),常見(jiàn)癥狀：,眩暈、平衡障礙、可伴耳鳴,特征性癥狀：,站立或行走不穩(wěn) 視物模糊或變形癱瘓,可能出現(xiàn)的癥狀,,,跌倒發(fā)作，短暫性全面性遺忘癥,【臨床特點(diǎn)】,1、多發(fā)于中老年，男性較多；2、發(fā)作突然, 病程短暫(持續(xù)數(shù)分鐘 ~ 數(shù)十分鐘)；3、恢復(fù)完全(多在24小

6、時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何癥狀和體征)；4、易復(fù)發(fā), 常反復(fù)發(fā)作；5、多合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥。,【治療原則】*,1、預(yù)防TIA復(fù)發(fā)，防止腦梗死；2、改善腦循環(huán)，恢復(fù)腦供血；3、防治TIA后再灌注損傷，保護(hù)腦組織;4、積極治療原發(fā)疾病，消除病因。,原則,TIA —治療,對(duì)癥治療，預(yù)防復(fù)發(fā)病因治療,藥物治療,阿司匹林（劑量）雙嘧達(dá)莫噻氯匹定華法林尼莫地平、氟桂利嗪,作用分別是？,如何正確選擇藥物？,（1）非心

7、源性栓塞性TIA的治療阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定、氯吡格雷（2）心源性栓塞性TIA的治療華法林,CAUTION:藥物的不良反應(yīng),阿司匹林阿司匹林和抗凝藥聯(lián)合使用應(yīng)當(dāng)注意？哪些患者不適合使用阿司匹林。氯吡格雷氯吡格雷的不良反應(yīng)有哪些？,血小板減少性紫癜,是一種以血小板減少為特征的出血性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚及臟器的出血性?xún)A向以及血小板顯著減少。,常見(jiàn)類(lèi)型：腦血栓形成 腦栓塞,,概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血

8、、缺氧， 導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死。,腦梗死—(cerebral infarction),病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),治療原則與用藥,腦血栓形成,動(dòng)脈粥樣硬化,,,管腔狹窄,官腔閉塞,,,腦梗死,高血糖,高血壓,高血脂,,,,,腦血栓形成—病因、發(fā)病機(jī)制,此病中老年多見(jiàn)，休息、安靜狀態(tài)下發(fā)病、1/4病前有TIA發(fā)作史、癥狀多于1-3天內(nèi)達(dá)高峰、大多無(wú)意識(shí)障礙。偏癱、偏癱感覺(jué)障礙、偏盲（三偏征）、眼球活動(dòng)障礙、吞咽困難、失語(yǔ)、意識(shí)障

9、礙等。,腦血栓—臨床表現(xiàn),藥物治療,溶栓,抗凝,抑制血小板聚集,改善腦功能,,腦血栓形成—藥物治療,恢復(fù)供血保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,【治療分期和藥物選擇】,急性期首選溶栓藥物進(jìn)展期應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防治療選用抗血小板聚集藥物康復(fù)治療輔助應(yīng)用腦保護(hù)劑,腦血栓形成—治療,一、超早期溶栓治療：6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，常用rt-PA靜脈溶栓治療適應(yīng)癥：1.年齡18-80歲2.已確診為缺血性腦卒中3.發(fā)病時(shí)間尺寸至少為60min4.CT檢查尚未出現(xiàn)梗

10、死灶，證明為超早期5.患者及家屬同意,二、抗血小板藥 阿司匹林，雙嘧達(dá)莫三、抗凝藥 肝素、低分子肝素、華法林四、降纖藥 降纖酶、巴曲酶、蚓激酶等五、腦保護(hù)藥 胞二磷膽堿、依達(dá)拉奉、吡拉西坦，氟桂利嗪,腦血栓形成—治療,【藥物不良反應(yīng)及防治】,1、抗血小板藥常見(jiàn)不良反應(yīng)是淺表性胃炎和胃潰瘍，表現(xiàn)為上腹部疼痛或便血。防治：飯后服藥或阿司匹林腸溶片，必要時(shí)給予抗酸藥；或噻氯匹定替代,【藥物

11、不良反應(yīng)及防治】,2、抗凝血藥和溶栓藥常見(jiàn)不良反應(yīng)是出血，表現(xiàn)為自發(fā)性出血如牙齦出血、視網(wǎng)膜出血等。防治：嚴(yán)格控制劑量、滴速和時(shí)間，檢測(cè)出血時(shí)間或凝血時(shí)間，做好解救準(zhǔn)備。肝素用堿性魚(yú)精蛋白防治華法林用維生素K對(duì)抗rt-PA用氨甲苯酸防治,病例-1（P112）,患者，男，55歲，80kg。于1日前突感左眼一過(guò)性黑曚，伴右臂無(wú)力、麻木，同時(shí)失語(yǔ)，持續(xù)約30分鐘緩解。無(wú)眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒，啤酒3~6

12、聽(tīng)。查體：血壓165/100mmHg。聽(tīng)診左頸動(dòng)脈有雜音，其余未見(jiàn)異常。全血低切黏度12mPa?s(正常7.51~10.09mPa?s)，全血高切變黏度8.5mPa?s(正常5.63~6.67mPa?s)血漿總膽固醇濃度275mg/dL（正常120～220mg/dL）多普勒檢查見(jiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化。臨床診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作。,討論,問(wèn)題：1、對(duì)該患者的近期和遠(yuǎn)期治療原則是什么？2、能夠?qū)е禄颊咴俅伟l(fā)作的危險(xiǎn)因素有哪

13、些？如何控制？3、對(duì)該病例應(yīng)主要選用哪些藥物治療？治療藥物可能帶來(lái)哪些主要不良反應(yīng)？,病例-1分析,1、治療原則近期：重建閉塞的血管，恢復(fù)血流遠(yuǎn)期：預(yù)防血管再度閉塞，減少再發(fā)TIA的風(fēng)險(xiǎn)，防止腦梗死的發(fā)生。2、該患者再次發(fā)生TIA的危險(xiǎn)因素?有吸煙嗜好?有高血壓病史?血粘度和總膽固醇高于正常值④頸動(dòng)脈有粥樣硬化,病例-1分析,3、藥物治療阿司匹林 10mg，每日3次尼莫地平20mg，每日3次不良反應(yīng)：阿司匹林可能引起出血

14、，尼莫地平也可能導(dǎo)致血小板減少及胃腸道出血；有哮喘病史者可誘發(fā)或加重哮喘；顱內(nèi)壓增高，,腦出血（cerebral hemorrhage）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。,腦出血—概念,,病因 高血壓---最常見(jiàn) 腦血管先天畸形

15、 血液病等發(fā)病機(jī)制 持續(xù)的 高血壓,,腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化,,,玻璃樣變,,微動(dòng)脈瘤,腦淀粉樣血管病溶栓治療等,,,出血,腦出血-病因及發(fā)病機(jī)制,,全腦癥狀（意識(shí)障礙，頭痛嘔吐，抽搐，血壓升高，高熱等）局限性神經(jīng)癥狀（大腦基底區(qū)出血，腦葉出血，腦室出血，腦橋出血，小腦出血）并發(fā)癥（消化道出血，腦心綜合征，肺炎等）,腦出血-臨床表現(xiàn),,急性期治療原則: 防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，

16、控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥，適合手術(shù)的手術(shù)治療。 恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù),腦出血-治療,治療,,,,,西藥,利尿藥,脫水藥,腎上腺皮質(zhì)激素,降壓藥,其他藥物,【治療藥物的選用】,【治療藥物的選用】,1.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的首要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等。可酌情選用呋塞米（速尿）。,【治療

17、藥物的選用】,2.調(diào)節(jié)血壓先降低顱內(nèi)壓，再降低血壓（視情況而定）。首選尼卡地平和拉貝洛爾。,血壓在什么范圍內(nèi)，可考慮不用降壓？,【治療藥物的選用】,3.防止并發(fā)癥上消化道出血：巴曲酶、去甲腎上腺素、西咪替丁、奧美拉唑煩躁不安：地西泮,【治療藥物的選用】,4.改善腦功能胞二磷膽堿：促進(jìn)腦物質(zhì)代謝，改善腦循環(huán)。輔酶Q10：保護(hù)生物膜吡硫醇：促進(jìn)腦內(nèi)葡萄糖代謝及氨基酸代謝。腦蛋白：有利于神經(jīng)細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成。,,蛛網(wǎng)膜下腔