中醫(yī)婦科學(xué)產(chǎn)后病·產(chǎn)后血暈

1、主講：周小琳,產(chǎn)后血暈,目的與要求,掌握：產(chǎn)后血暈定義、中西醫(yī)應(yīng)急處理和 辨證論治。熟悉：產(chǎn)后血暈的病因病機(jī)。認(rèn)識產(chǎn)后血暈 危及生命。,產(chǎn)婦分娩后突然頭暈眼花，不能起坐，或心胸滿悶，惡心嘔吐，痰涌氣急，心煩不安，甚則神昏口噤，不省人事，稱為“產(chǎn)后血暈”。 本病為產(chǎn)后危重急癥之一，屬于“三沖”。 西醫(yī)學(xué)的產(chǎn)后出血、羊水栓塞可參本證

2、。,一、定義,胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者，稱為產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）。 產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前；胎盤娩出至產(chǎn)后2小時；以及產(chǎn)后2小時至24小時3個時期， 多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，休克較重持續(xù)時間較長者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退（席漢綜合征（Shee

3、han syndrome））后遺癥，故應(yīng)特別重視做好防治工作。,產(chǎn)后早期出血,羊水栓塞就是指在分娩時，大量的羊水進(jìn)入孕婦的血液循環(huán)中，羊水中的胎便、粘蛋白、上皮細(xì)胞及胎脂成為栓塞的栓子，因而造成血液栓塞；同時，由于羊水中含有的破壞凝血因子的物質(zhì)，所以導(dǎo)致凝血功能障礙，將使孕婦立即發(fā)生肺栓塞、休克及難以控制的大出血。,羊水栓塞,二、歷史沿革,《諸病源候論》列“產(chǎn)后血運(yùn)悶候”，指出“運(yùn)悶之狀心煩氣欲厥是也”，“亦有去血過多，亦有下血極少，皆

4、令運(yùn)。若產(chǎn)去血過多，血虛氣極，如此而運(yùn)悶者，但煩悶而已；若下血極少，而氣逆者，則血隨氣上，掩于心，亦令運(yùn)悶，則煩悶而心滿急。二者為異。亦當(dāng)候其產(chǎn)婦血下多少，則知其產(chǎn)后應(yīng)運(yùn)與不運(yùn)也。然煩悶不止，則死人”。,,歷史沿革,《經(jīng)效產(chǎn)寶·產(chǎn)后血暈悶絕方論》 “產(chǎn)后血暈者，其狀心煩，氣欲厥是也。···若下血多暈者，但煩而已。下血少而氣逆者，則血隨氣上捺，心下滿急····

5、··若不急療，即危其命也”。并提出多條急救方。,,歷史沿革,《婦人大全良方》 “眼見黑花，頭暈?zāi)垦?，不能起坐，其致昏悶不省人事”，“下血多暈郁?#183;·····補(bǔ)血清心藥治之，下血少而暈者 ·····破血行血藥治之。 《景岳全書·婦人規(guī)》“但察其面白、眼閉、口開、手冷。六脈細(xì)微之甚，是即氣脫證也” ；

6、“如果形氣脈氣俱有余，胸腹脹痛上沖，此血逆證也”。虛者以人參急煎濃湯，實(shí)者宜失笑散治之。,,歷史沿革,《傅青主女科·產(chǎn)后血暈不語》 “急用銀針刺其眉心，得血岀則語矣，然后以人參一兩煎湯灌之，無不生者”。,,虛者 陰血暴亡，心神失守 實(shí)者 瘀血攻心，擾亂心神,二、病因病機(jī),,,營陰下奪氣隨血脫,,心神失守,,,血瘀氣逆,,上擾神明,,血暈,,,血為寒凝瘀滯不行,素體氣血虛弱 產(chǎn)時失血過

7、多（虛：血虛氣脫）,產(chǎn)后百脈空虛 感受風(fēng)寒（實(shí)：瘀阻氣閉）,產(chǎn)后出血的原因：子宮收縮乏力：最常見胎盤因素：胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤植入、 胎盤胎膜殘留產(chǎn)道損傷：會陰、陰道、宮頸凝血障礙：妊娠合并凝血功能障礙性疾?。ㄈ焉?禁忌）、妊娠或分娩期并發(fā)凝血功能障礙。,病史：嚴(yán)重貧血史、血小板減少癥、凝血功能障 礙或產(chǎn)時軟產(chǎn)道

8、的裂傷、產(chǎn)后宮縮乏力， 胎盤剝離不全、剝離后滯留、胎盤嵌頓、 植入或胎膜殘留等。臨床表現(xiàn)：見定義。常常見有陰道大出血。,三、診斷,,檢查：產(chǎn)科檢查：輔助檢查：凝血功能檢查，如血小板、凝血 酶原時間、纖維蛋白原等。DIC 的相關(guān)檢查。鑒別：產(chǎn)后郁冒、產(chǎn)后痙病、產(chǎn)后子癇。,緊急處理,治療原則：急則治其標(biāo)，緩則治其本

9、 針對出血原因迅速止血，補(bǔ)充血容量，抗休克，預(yù)防并發(fā)癥和預(yù)防感染。1 立即將產(chǎn)婦仰臥位，頭低腳高2 針灸：強(qiáng)刺激眉心、人中、涌泉等 中藥：固脫救厥。常用麗參針、參麥針、參 附針4 西醫(yī)療法：針對病因進(jìn)行治療 吸氧、補(bǔ)液輸血、抗休克、預(yù)防治療并發(fā)癥。,辨證論治,辨虛實(shí)，分脫證、閉證。虛者為脫，實(shí)者為閉。治則：救脫開閉治法：虛者益氣固脫，實(shí)者行血逐瘀。,1、血虛氣脫,主癥：產(chǎn)時或產(chǎn)后

10、失血過多，突然暈眩，面色蒼白， 心悸憒悶，甚則昏不知人，眼閉口開，手撒肢 冷，冷汗淋漓。舌淡無苔，脈微欲絕或浮大而 虛。治法：益氣固脫方藥：參附湯《校注婦人良方 》或扶陽救脫湯 參附湯：人參 附子,2、瘀阻氣閉,主癥：產(chǎn)后惡露不下或量少，小腹陣痛拒按，突然頭暈煙花，不能起坐，甚則心下急滿，氣粗喘促，神昏口噤，不省人事，兩手握拳，牙關(guān)緊閉，面色青紫，唇舌紫黯，

11、脈澀。治法：行血逐瘀方藥：奪命散加當(dāng)歸、川芎《校注婦人良方 》或黑神散加琥珀。 奪命散：沒藥 血竭,原則：是迅速止血、糾正失血性休克及控染。   子宮收縮乏力： 宮縮素—催產(chǎn)素 10-20單位，im 或靜脈點(diǎn)滴 按摩子宮—腹壁按摩子宮或腹壁-陰道雙手壓迫按摩子宮法。 手術(shù)—宮腔填塞術(shù)、盆腔血管栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)。產(chǎn)道損傷： 止血的有效措施是及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合

12、。 凝血障礙：運(yùn)用凝血質(zhì)、維生素K、纖維蛋白原等止血藥物。,,西醫(yī)針對病因治療-產(chǎn)后出血,,胎盤因素：治療的關(guān)鍵是及早診斷和盡快去除此 因素的存在。胎盤剝離不全、滯留及粘連均可徒手剝離取出。部分殘留用手不能取出者，可用大號刮匙刮取殘留物。 若徒手剝離胎盤時，手感分不清附著界限則切忌以手指用力分離胎盤，因很可能是胎盤植入，此情況應(yīng)剖腹切開子宮檢查，若確診則以施行子宮次全切除為

13、宜。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，應(yīng)使用乙醚麻醉，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手取出胎盤當(dāng)無困難。,破膜后突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭、休克及昏迷甚至死亡。不在短時間內(nèi)死亡的，可出現(xiàn)產(chǎn)后出血不凝、身體其他部位出血、繼之則腎衰。 吸氧 補(bǔ)充血容量（低右） 急性休克期 抗過敏（腎上腺皮質(zhì)激素）

14、 解除肺高壓（阿托品、氨茶堿） 強(qiáng)心藥（心衰時西地蘭）,,羊水栓塞,,出血期——輸血、肝素急性腎衰期——按腎衰處理,預(yù)防與調(diào)攝,1.注意做好孕期保?。?2.提高助產(chǎn)技術(shù)； 3.注意子宮收縮及陰道出血情況 4.一旦發(fā)生產(chǎn)后出血量多，須迅速查明病因，及時治療。 不管是脫證或閉證，均為危證。