三級綜合醫(yī)院評審之病歷書寫與病案管理要求

1、三級醫(yī)院評審 ——病歷書寫及病案管理要求,航空總醫(yī)院 沈吉云,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點二、病案管理要求,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,2．6．1．1 患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義

2、務。 （★）【Ｃ】 1．有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。 2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。,（一） 醫(yī)療服務-患者的合法權益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,2．6．2 應向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明

3、內(nèi)容應有記錄。,（一） 醫(yī)療服務-患者的合法權益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,2．6．2．1 向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。 【Ｃ】 1．醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說 明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜

4、向患者說明的， 應當向患者的近親屬或授權委托人說明，說明內(nèi)容應有記錄，并取得其書面同意。 2．相關人員熟悉并遵循上述要求。,（一） 醫(yī)療服務-患者的合法權益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,2．6．3．1 對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。 【Ｃ】 1．對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知

5、方面培訓。 2．醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。 3．對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。,（一） 醫(yī)療服務-患者的合法權益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,2．6．4．1 開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 【Ｃ】 1．

6、有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關制度。 2．有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。 3．實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。 4．參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。,（一） 醫(yī)療服務-患者的合法權益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,2．6．5．1 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。 【Ｃ】 1．有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。 2．有尊重民族習慣和宗教信仰的相

7、關制度和具體措施。 3．醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的 不同習慣。 4．醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。,（一） 醫(yī)療服務-患者的合法權益,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,3．3．1 擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。 3．3．1．1 有手術患者術前準備的相關管理制度。

8、 【Ｃ】 1．有手術患者術前準備的相關管理制度。 2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,3．3．2 有手術部位識別標示制度與工作流程。 3．3．2．1 有手術部位識別標示相關制度與流程。 【Ｃ】 1．有手術部位識別標示相關制度與流程。 2．對涉及有雙側、多重結

9、構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。 3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 4．患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,3．3．3 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。 3．3．3．1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★） 【

10、Ｃ】 1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。 3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估” 制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等 內(nèi)容，并正確記錄。 4．手術安全核查項目填寫完整。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,3．6．1 根據(jù)醫(yī)院實際情況確

11、定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。 3．6．1．1 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 【Ｃ】 1．有臨床危急值報告制度與工作流程。 2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、 血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。 3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十

12、 沈吉云,3．6．2 嚴格 執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。 3．6．2．1 嚴格 執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★） 【Ｃ】 1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確 認“危急值”。 2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、 和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。 3．醫(yī)師接

13、獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,3．10．1．1 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。 【Ｃ】 1．有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。 2．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。 3．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療

14、安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,3．10．2 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。 3．10．2．1 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。 【Ｃ】 1．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前

15、，有具體措施與流程。 2．鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。,（二） 患者安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,（一）住院診療管理—病情評估,4．5．1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．5．1．1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。 【Ｃ】 1

16、 ．有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。 2 ．實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質(zhì)。 3．有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者病情評估的結果為診療方案提供依據(jù)和支持。 2．主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責。,（一）住院診療管理—病情評估,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十

17、沈吉云,4．5．2 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者， 實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．5．2．1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路

18、徑，規(guī)范診療行為。 【Ｃ】 1．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。 2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 3．對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．5．2．2 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 【Ｃ】 1．嚴格遵循臨床檢驗

19、、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應癥，并明確排除禁忌癥。 2．進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。 3．依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,,4．5．2．3 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4．5．

20、2．4 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4．5．2．5 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4．5．2．6 腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．5．3 由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三

21、級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4.5.3.1 加強住院診療活動質(zhì)量管理 【Ｃ】 1．住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。 2．根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。 3．診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活 動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 4．對各級各類人員

22、有明確的崗位職責與技能要求。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．5．3．2 每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。 【Ｃ】 1．根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。 2．根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。 3．上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，

23、并在病歷中體現(xiàn)。 4．診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．5．4 用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．5．4．1 有院內(nèi)會診管理制度與流程。 【Ｃ】

24、 1．有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、 會診記錄書寫要求，并落實。 2．對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。,（一）住院診療管理—院內(nèi)會診,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．5．2．8 對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/ 方案。,（一）住院診療管理—規(guī)范診療,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云

25、,4. 5. 6 為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見4．5．6．3 出院患者有出院小結，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。,（一）住院診療管理—出院指導,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．5．7．3 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。 【Ｃ】 1．有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。 2．

26、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率 100%。 3．病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。 4．將病歷質(zhì)量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。 5．有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。,（一）住院診療管理—病歷質(zhì)控,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．5．7．5 對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價。（★）

27、 【Ｃ】 1．對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。 2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。 3．有主管部門監(jiān)管。,（一）住院診療管理—病歷質(zhì)控,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．6．1 實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。 【Ｃ】 1.醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管

28、理制度與程序。 （1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。 （2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。 （3）手術醫(yī)師知曉率 100%。,（三） 手術治療管理,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．6．2 實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。,（三）住院診

29、療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．6．2．1 有患者病情評估與術前討論制度。 【Ｃ】 1．有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等 綜合評估。 2．有術前討論制度。根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容， 內(nèi)容包括： （1）患者術前病情評估的重點范圍。 （2）手術風險評估。 （3）術前準備。 （4

30、）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。 （5）明確是否需要分次完成手術等。 3．對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。 4．對相關崗位人員進行培訓。,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．6．2．2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 【Ｃ】 1．為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。 2

31、．手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 3．根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．6．3 患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4.6.3.

32、1 在患者手術前履行知情同意書【Ｃ】 1．有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。 （1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。 （2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。 （3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調(diào)整手術方式的，在手術前要向患

33、者、近親屬、授權委托人充分說明， 征得患方同意并簽署知情同意書。,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。 2．對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。 3．知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。 4．對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。

34、,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．6．5 手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。4．6．5．1 有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度?！荆谩?1．根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。 2．對相關人員進行培訓。 3．相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審

35、系列培訓之十 沈吉云,4．6．6 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢 查，明確術后診斷。 4．6．6．1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。 【Ｃ】 1．手術主刀醫(yī)師在術后 24 小時內(nèi)完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫， 主刀簽名）。 2．參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。

36、3．相關人員知曉上述規(guī)定。,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．6．6．2 手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。 【Ｃ】 1．對手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。 2．手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。 3．相關人員知曉上述制度及流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一

37、致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．6．7 做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫(yī)療文書中。 4．6．7．1 制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。 【Ｃ】 1．有術后患者管理相關制度與流程。 （1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。 （

38、2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。 （3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再 手術或放化療等方案。 （4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。 2．相關人員知曉上述制度與流程。,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．6．7．2 手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。 【Ｃ】

39、 1．醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。 2．手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。 3．對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈 栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．6．8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”

40、監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。 4．6．8．1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．6．8．2 醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院 與科室能定期評價，有能 夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★） 4．6．8．3 有“非計劃再次手

41、術” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）,（三）住院診療管理—手術管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4. 7. 2 實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中 4．7．2．1 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 【Ｃ】 1．有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括： （1）明確患者麻醉前病情評估的重點范

42、圍。 （2）手術風險評估。 （3）術前麻醉準備。 （4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。 2．有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4. 7. 2. 2 由具有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估,制訂麻醉計劃 【

43、Ｃ】 1．由具有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。 2．麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 3．根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。 4．按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指 導和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．7．3

44、 患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇 4．7．3．1 履行麻醉知情同意。 【Ｃ】 1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。 2．向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。 3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十

45、 沈吉云,4．7．4 執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。 4．7．4．1 執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 【Ｃ】 1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術安全核查。 2．按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。 3．麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈

46、吉云,4．7．4．2 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 【Ｃ】 1．有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。 （1）有及時報告的流程。 （2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。 （3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。 2．麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率 100%。 3．各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜

47、合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．7．4．3 有麻醉效果評定。 【Ｃ】 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。 4．7．5 有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．7．5．1 麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★

48、） 【Ｃ】 1．麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于 1:3。 2．麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻 醉醫(yī)師。 3．復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備， 復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．7．5．2 有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出標準與流程。（★）【Ｃ】

49、 1．有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。 2．患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結果和處理均有記錄。 3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者 Steward 評分），評價結果記錄在病歷中。 4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。 5．準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．7．6．1 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療

50、管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。 【Ｃ】 1．有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。 2．對參與疼痛治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。 3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。 4．相關器材與藥品使用合理。,（三）住院診療管理—麻醉管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．8．2 落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建

51、立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。 4．8．2．1 落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。,（三）住院診療管理—急診管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,【Ｃ】 1．有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。 2．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急 診救治的全過程。 3．有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結果納入醫(yī)師、護理人員個人的技

52、能評 價。 4．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構建立的急診轉(zhuǎn)接服務機制。 5．轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救,（三）住院診療管理—急診管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．15．3．4 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。 【Ｃ】 1．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。 2．護理人員對患者的每次給藥均應記錄。 3．所有

53、的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存。,（三）住院診療管理—處方管理,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,二、病案管理要求,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．27．2 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 【Ｃ】 1．保存每一位來院就診患者的基本信息。 2．住院患者的姓名索引： （1）患者個人的基

54、本信息。 （2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證 采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳 細信息。,（一） 門急診病歷,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．27．2．2 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。 【Ｃ】 1．對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。 2．為急診留觀患者建立留觀病歷。

55、3．急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。 4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。,（一） 門急診病歷,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．27．2．3 為每一位住院患者建立并保存病案。 【Ｃ】 1．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或 年齡）、身份證號。 2．有唯一識別病案資料的病案號。 3．有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時

56、對所需病案的可及 性。,（二） 住院病歷,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．27．2．4 住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。 【Ｃ】 1．病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。 2．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到 100%。,（三） 病案首頁,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．27．5

57、 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10 與手術操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 4．27．5．1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10 與手術操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★）,（四） 病案編碼,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．27．5．2 建立出院

58、病案信息的查詢系統(tǒng)（★） 【Ｃ】 1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2．病案首頁內(nèi)容完整、準確。 3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供3年以上完整信息。,（四） 病案編碼,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．27．3 加強安全管理，保護病案及信息的安全。 4．27．3．1 醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。 【Ｃ】 1．

59、有保護病案及信息安全的相關制度和應急預案。 2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。 3．配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。,（五） 病歷安全,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．27．4 有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。 4．27．4．1 有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 【Ｃ】 1．有《病歷書寫基本規(guī)范》的實

60、施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 2．病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。 3．病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內(nèi)容之一。 4．有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。,（六） 病歷質(zhì)控,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．27．4．2 有病歷質(zhì)量控制與評價組織。 【Ｃ】 1．有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 2．有病歷質(zhì)量監(jiān)

61、控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。 3．臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 4．主管部門定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查，作為科室考核內(nèi)容。,（六） 病歷質(zhì)控,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．27．6 嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 4．27．6．1 有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及

62、管理人員、患者及其代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務。檢察院、法院等有關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員。,（七） 病案服務,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,【Ｃ】 1．有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序。 2．病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其授權委托人，公安機關，檢察院、法院等有關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員。 3．依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權委托人、司法機

63、關和醫(yī)療保險機構 人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。 4．有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。 5．有完整的病案服務登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內(nèi)容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,4．27．7．2 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名

64、均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。 【Ｃ】 1．對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定 2．對禁止使用“模版拷貝復制病歷記錄”有明確的規(guī)定。 3．病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。,（八） 病歷編輯,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,病歷是醫(yī)療行為的客觀、準備、及時記錄 ——記你做過的

65、 醫(yī)療行為依據(jù)診療技術規(guī)范和醫(yī)療管理制度 ——做你所寫的,小 結,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十 沈吉云,,一份合格的病歷 既符合病歷書寫規(guī)范 更體現(xiàn)診療規(guī)范、指南的應用 內(nèi) 涵,三級綜合醫(yī)院評審系列培訓之十