耳鼻咽喉科病歷書寫要求

1、耳鼻咽喉科病歷書寫要求（一）病史病史各項(xiàng)要求同一般病歷，但在現(xiàn)病史中應(yīng)按各種癥狀出現(xiàn)時(shí)間的先后，詳述發(fā)病時(shí)間、可能的致病誘因、病情發(fā)展過程，有無急性發(fā)作史，所經(jīng)治療及其效果。本病應(yīng)有的癥狀而尚未出現(xiàn)者，亦應(yīng)說明。1.有無鼻阻塞、鼻分泌物過多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅覺障礙、口呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等癥狀，并詳記上述癥狀的特性。2.有無咽喉痛、張口困難、吞咽疼痛、知覺障礙、異物感、言語障礙、聲音嘶啞或失音等癥狀，并應(yīng)詳細(xì)記錄

2、上述癥狀的性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、與其他因素的關(guān)系。3.有無聽力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血、有無惡心、嘔吐、眩暈、站立不穩(wěn)、步態(tài)異常等癥狀，注意有無耳內(nèi)脹痛或搏動(dòng)感覺，有無面部麻木或疼痛，并詳記癥狀的性質(zhì)。4.有無呼吸困難（吸氣性抑呼氣性）、氣喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴，詳記上述癥狀的性質(zhì)和出現(xiàn)時(shí)間。有無異物吸入嗆咳史，有無異物及腐蝕劑吞入史，有無過敏體質(zhì)或接觸過敏物史。（二）體格檢查全身檢查同內(nèi)科病歷要求，但須特別注意有無心血管系統(tǒng)及血液

3、系統(tǒng)疾病、胸腺肥大（幼童），必要時(shí)應(yīng)行X線檢查。專科檢查要求如下：1鼻部檢查（1）功能檢查注意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺情況，說話有無鼻音。（2）外鼻部有無畸形，注意皮膚的顏色、觸診鼻骨的位置及鼻翼處有無發(fā)硬、壓痛，鼻竇部位有無腫脹、壓痛。（3）鼻前庭部皮膚有無紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂、鼻毛是否脫落、互相粘著。（4）鼻腔用前鼻鏡檢查，注意鼻中隔有無偏曲、嵴、棘突（距狀突）、血腫、血管擴(kuò)張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及新生物；注意下鼻甲

4、粘膜的色澤，有無腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對(duì)麻黃堿收縮反應(yīng)如何，中鼻甲的粘膜粘色澤、有無肥厚、息肉樣變性，注意各鼻道的寬窄（以中鼻道及臭裂為重點(diǎn)），有無息肉或腫瘤，有無分泌物，觀察分泌物的量、性質(zhì)、顏色、所在位置。（5）后鼻孔通常與鼻咽部檢查同時(shí)進(jìn)行。檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色澤及肥厚、萎縮，后鼻孔有無分泌物積留，注意其所在位置，觀察鼻咽頂部及后壁粘膜，有無增殖體肥大及腫瘤，有無潰瘍面。檢查側(cè)壁時(shí)應(yīng)注意咽鼓管及咽隱窩

5、有無淋巴組織增生及腫物。最后檢查軟腭背面及懸雍垂后面。（三）X線檢查1.鼻部檢查①鼻竇鼻頦位，即華特（Water）位，適于觀察上頜竇、額竇及后組篩竇的病變。②鼻竇鼻額位即柯威（Caldwell）位，適于觀察額竇、前組篩竇和眼眶病變。③側(cè)位，可顯示各鼻竇的側(cè)位形態(tài)，但因兩側(cè)鼻竇互相重疊，故常用于觀察鼻骨有無骨折、額竇前后壁及蝶竇情況。④上頜竇造影。⑤鼻及鼻竇CT或MRI檢查。2.乳突部檢查①顳骨25側(cè)斜位，即許勒（Schller）位：觀察

6、上鼓室、鼓竇及乳突氣房的發(fā)育、氣房的分布、乙狀竇、靜脈導(dǎo)血管、下頜關(guān)節(jié)及弓狀隆突。②顳骨側(cè)位，即勞氏（Law）位：觀察內(nèi)容同許勒位。③顳骨軸位即梅耶（Mayer）位：適于觀察顳頜關(guān)節(jié)、外耳道、鼓竇、乳突氣房、內(nèi)聽道、頸動(dòng)脈管及尖等。④顳骨側(cè)斜（35）位，即倫氏（Runstrm）Ⅱ位：觀察內(nèi)容同梅耶位，但對(duì)鼓竇、鼓竇入口、上鼓室隱部顯示更為清楚。⑤顳骨后前斜（45）位，即斯汀文（stenver）位：適于觀察顳骨巖部、半規(guī)管、內(nèi)聽道及乳突尖

7、。⑥顳骨額枕位，即湯氏（Towne）位：適于觀察乳突尖、巖骨體部及半規(guī)管，特別對(duì)內(nèi)聽道變化有意義。⑦顳骨CT或MRI檢查。3.咽部檢查①側(cè)位平片：包括顱底至第七頸椎。適于觀察鼻咽部腫物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的軟組織厚度，以及氣道有無阻塞和變形。②鼻咽部造影。4.喉部檢查（1）側(cè)位平片此位顯示喉咽腔，聲門上區(qū)似三角形，喉室呈梭形，聲門下區(qū)呈四邊形透明區(qū)。觀察有無聲門下區(qū)狹窄及環(huán)后區(qū)異常。（2）正位體層攝片①鼓氣攝片：捏鼻鼓氣時(shí)攝片，聲門

8、下區(qū)充盈更好，梨狀窩相應(yīng)擴(kuò)大，室?guī)Ъ奥晭恢门c發(fā)“咿”音相同。②吸氣攝片：喉前庭顯示良好，室?guī)黠@張開，聲帶完全外展，喉室閉合。③發(fā)“咿……咿”攝片：喉前庭下部變窄，喉部抬高，聲帶閉合，室?guī)蓚?cè)對(duì)稱性向內(nèi)突出，聲帶在正中位，聲門下區(qū)呈銳利的直角。④喉部造影。⑤喉部CT或MRI檢查。（四）檢驗(yàn)和其他檢查除一般常規(guī)檢驗(yàn)外，局部有炎性病變者，應(yīng)取分泌物或膿液涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感測(cè)定。喉部、鼻部較大手術(shù)，如喉截除術(shù)、上頜骨截除術(shù)或顳骨截