耳鼻咽喉科病歷(規(guī)范)

1、一、耳鼻咽喉科病歷書寫要求（一）病史病史各項要求同一般病歷，但在現(xiàn)病史中應(yīng)按各種癥狀出現(xiàn)時間的先后，詳述發(fā)病時間、可能的致病誘因、病情發(fā)展過程，有無急性發(fā)作史，所經(jīng)治療及其效果。本病應(yīng)有的癥狀而尚未出現(xiàn)者，亦應(yīng)說明。1.有無鼻阻塞、鼻分泌物過多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅覺障礙、口呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等癥狀，并詳記上述癥狀的特性。2.有無咽喉痛、張口困難、吞咽疼痛、知覺障礙、異物感、言語障礙、聲音嘶啞或失音等癥狀，并應(yīng)詳細

2、記錄上述癥狀的性質(zhì)、出現(xiàn)時間、與其他因素的關(guān)系。3.有無聽力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血、有無惡心、嘔吐、眩暈、站立不穩(wěn)、步態(tài)異常等癥狀，注意有無耳內(nèi)脹痛或搏動感覺，有無面部麻木或疼痛，并詳記癥狀的性質(zhì)。4.有無呼吸困難（吸氣性抑呼氣性）、氣喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴，詳記上述癥狀的性質(zhì)和出現(xiàn)時間。有無異物吸入嗆咳史，有無異物及腐蝕劑吞入史，有無過敏體質(zhì)或接觸過敏物史。（二）體格檢查全身檢查同內(nèi)科病歷要求，但須特別注意有無心血管系統(tǒng)及

3、血液系統(tǒng)疾病、胸腺肥大（幼童），必要時應(yīng)行X線檢查。專科檢查要求如下：1鼻部檢查（1）功能檢查注意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺情況，說話有無鼻音。（2）外鼻部有無畸形，注意皮膚的顏色、觸診鼻骨的位置及鼻翼處有無發(fā)硬、壓痛，鼻竇部位有無腫脹、壓痛。（3）鼻前庭部皮膚有無紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂、鼻毛是否脫落、互相粘著。（4）鼻腔用前鼻鏡檢查，注意鼻中隔有無偏曲、嵴、棘突（距狀突）、血腫、血管擴張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及新生物；注意下

4、鼻甲粘膜的色澤，有無腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對麻黃堿收縮反應(yīng)如何，中鼻甲的粘膜粘色澤、有無肥厚、息肉樣變性，注意各鼻道的寬窄（以中鼻道及臭裂為重點），有無息肉或腫瘤，有無分泌物，觀察分泌物的量、性質(zhì)、顏色、所在位置。（5）后鼻孔通常與鼻咽部檢查同時進行。檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色澤及肥厚、萎縮，后鼻孔有無分泌物積留，注意其所在位置，觀察鼻咽頂部及后壁粘膜，有無增殖體肥大及腫瘤，有無潰瘍面。檢查側(cè)壁時應(yīng)注意咽鼓管及咽

5、隱窩有無淋巴組織增生及腫物。最后檢查軟腭背面及懸雍垂后面。（6）鼻竇①觀察鼻竇區(qū)有無腫脹、壓痛；②上頜竇穿刺檢查；③鼻竇X線攝片檢查；④鼻部內(nèi)鏡檢查。2.咽喉部檢查（1）口腔注意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般情況。（2）口咽部注意硬腭、軟腭、懸雍垂有無畸形，運動如何，粘膜有無白斑或潰瘍、血腫、皰疹，舌腭弓及咽腭弓有無充血、腫脹；觀察扁桃體突出程度，表面有無分泌物、假膜、潰瘍、異物、腫塊，擠壓扁桃體時隱窩有無分泌物溢出；注意咽后壁

6、及咽側(cè)壁粘膜有無充血、疤痕、萎縮、干痂附著、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)壁有無膿腫、腫瘤或潰瘍。（2）正位體層攝片①鼓氣攝片：捏鼻鼓氣時攝片，聲門下區(qū)充盈更好，梨狀窩相應(yīng)擴大，室?guī)Ъ奥晭恢门c發(fā)“咿”音相同。②吸氣攝片：喉前庭顯示良好，室?guī)黠@張開，聲帶完全外展，喉室閉合。③發(fā)“咿……咿”攝片：喉前庭下部變窄，喉部抬高，聲帶閉合，室?guī)蓚?cè)對稱性向內(nèi)突出，聲帶在正中位，聲門下區(qū)呈銳利的直角。④喉部造影。⑤喉部CT或MRI檢查。（四）檢驗和其他檢

7、查除一般常規(guī)檢驗外，局部有炎性病變者，應(yīng)取分泌物或膿液涂片檢查、細菌培養(yǎng)及藥物敏感測定。喉部、鼻部較大手術(shù)，如喉截除術(shù)、上頜骨截除術(shù)或顳骨截除術(shù)等，或須用全身麻醉的患者，應(yīng)檢查肝、腎功能，酌情測定血糖。酌情施行腦血流圖、心電圖及超聲波等檢查。二、耳鼻咽喉科病歷舉例入院記錄趙志堅，男，39歲，已婚，浙江省奉化縣人，小學(xué)教師。因雙側(cè)鼻流膿涕10年，門診檢查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月開始兩鼻流涕，先為清水樣涕

8、，繼為粘膿性，輕度鼻阻塞。1987年春去奉化縣人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻息肉，經(jīng)手術(shù)摘除，術(shù)后鼻塞明顯改善，左鼻流粘膿涕，有時為黃膿涕，無臭。1989年2月因兩鼻息肉復(fù)發(fā)，二次住院手術(shù)，術(shù)后膿性分泌物仍多，同年7月施行右上頜竇根治術(shù)，術(shù)后鼻阻塞改善，涕少。1990年又出現(xiàn)鼻阻塞、流膿涕，量多，嗅覺明顯減退。今年2月門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿半透明的新生物而入院。左耳間斷性流膿已5年。平素身體健康，否認(rèn)急、慢性傳染病史。1975年4月上腹部

9、時常隱痛，尤以飯后明顯。1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)，僅偶有上腹部不適，無嘔吐、嘔血及黑便史。生于浙江奉化縣，從小念書，18歲參加工作。曾去甘肅居住1年。1980年前調(diào)回奉化縣任教師。近年有赤足在桑地勞動史。有酒煙嗜好。30歲結(jié)婚，妻及一女孩身體健康。父因患“肝癌”，于3年前病故。體格檢查體溫36.7℃脈膊68min呼吸16min，血壓14.79.3kPa(11070mmHg)發(fā)育、營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，合作。皮膚

10、色澤正常，無紫癜、皮疹、色素沉著，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形、瘡癤、疤痕，眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大同圓，光反應(yīng)正常。頸軟，氣管居中。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無摩擦感及皮下氣腫。兩肺呼吸音清晰，無干、濕羅音。心率68min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無包塊。外陰及肛門無異常。脊柱、四肢及神經(jīng)及神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽性體征。耳鼻咽喉科情況鼻部檢查外鼻無畸形，皮膚無紅腫，雙側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)、額竇底壁無紅腫及壓痛。鼻前庭無紅腫

11、，鼻毛無脫落。右側(cè)鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲充血腫脹，麻黃堿棉片收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻道有少許膿液存留。左鼻腔為灰白色半透明新生物所充滿，表面光滑，觸之質(zhì)地軟、活動，無出血。鼻腔有粘膿性分泌物，無臭味，鼻中隔無偏曲。鼻咽鏡頂粘膜慢性無充血，但光滑，兩側(cè)咽隱窩對稱，無新生物。左側(cè)后鼻孔處見灰白色新生物阻塞。咽喉部檢查口咽部軟腭、懸雍垂無畸形，運動正常。咽部粘膜稍紅；扁桃體Ⅱ突出，表面無分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生