評審相關病歷書寫規(guī)范資料

1、醫(yī)院等級評審培訓之--病歷書寫要求,2016.4.12,,病歷相關評審條款病歷評審問題薈萃申請單檢查結果匯報,病歷相關評審條款（一）知情同意,1.應履行書面知情同意手續(xù)，包括：手術、麻醉、高危診療操作，特殊診療（如化療）、輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材2.開展試驗性臨床醫(yī)療,,3.在患者手術前履行知情同意，知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于

2、病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可以能的并發(fā)癥及其他可以供選擇的診療方案等，并簽署知情同意書。,,（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍、病理診斷果需要調(diào)整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可

3、以選擇的方法等,,4.履行麻醉知情同意有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。向患者、近新屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可以供選擇的方案。簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。,,5. 康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等6. 向監(jiān)護人就實施醫(yī)療保護措施可以能導致意外情況履行書面知情同

4、意 執(zhí)行上述制度與流程并在病歷中完整記載,,7.1按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測。7.2有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性，使用的風險和利弊及可以選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。 （1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。 （2）“同意書”中須明確其他輸血方式的選擇權。,,（3）“同意書”中可以

5、明確同意輸血次數(shù)。 （4）“輸血治療知情同意書”入病歷保存。 （5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。,,8. 在實施介入診療前，由手術者或第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知。9.在實施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。 包括手術目的、手術風險、術后注意事項、可以能發(fā)生的并發(fā)癥及預

6、防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。,病歷相關評審條款（二）診療方案,1.患者病情評估的結果為診療方案提供依據(jù)和支持。2.依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析評價意見應記錄在病程記錄中。3.診療方案包括檢查計劃、治療計劃、護理計劃，上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。,,4.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。手術治療計劃記錄于

7、病歷中，包括：術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策。5.制訂患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中（3）在術后適當?shù)臅r間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。,病歷相關評審條款（三）手術或有創(chuàng)操作管理,1.術前討論制度（1

8、）患者術前病情評估的重點范圍（2）手術風險評估（3）術前準備（4）臨床診斷、擬施行手術方式、手術風險與利弊（5）明確是否需要分次完成手術等。,,2.按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄，特殊情況下，一助書寫，主刀醫(yī)生簽名。手術記錄內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及姓名、麻醉方法

9、、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。,,對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估，有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。,XIa,IXa,VIIa - III,,,,,,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,,,,,,Xa,VIIIa,Va,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),,XIIa,,APTT,肝素,低分子肝素,,PT,華法林,利伐沙班,血小板的生理功能,①粘附、聚集在血管

10、破損處，形成白色血栓②釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血管收縮③促進凝血過程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性,抗血小板的藥物,1.環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林2.二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：氯吡格雷3.磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達莫、奧扎格雷）,對患者進行出血風險評估，無出血風險，建議采用：基本預防措施+物理預防措施+抗凝藥+抗血小板藥預防。,抗栓治療推薦,基本預防的具體用法：（1）抬高患肢（25

11、?-30?），防止深靜脈回流障礙；（2）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（3）適度補液（低分子右旋糖酐），避免脫水而增加血液黏度；（4）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（5）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。物理預防的具體用法：間歇充氣加壓裝置?？鼓幬铮旱头肿痈嗡亍⑷A法林?？寡“逅幬铮喊⑺酒チ?氯吡格雷等。,病歷相關評審條款（三）麻醉管理,1

12、.有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉風險、利弊進行綜合評估。高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。,,2.（1）由具有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。（2）麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可以能出現(xiàn)的問題與對策等。（3）根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備

13、。（4）按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。,,3. 按照規(guī)定，執(zhí)行手術安全核查。 麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 4.麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理過程記錄于病歷/麻醉單中。,,5．患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結果和處理均有記錄。轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分或改良Aldrete評分等），評價結果記錄在病歷中。有患者轉(zhuǎn)

14、入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間?；颊叩谋O(jiān)護和處理記錄、真實、準確、完整，病歷記錄完整。,病歷相關評審條款（四）患者治療管理,1．重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。2．對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。3．住院患者的康復治療由康復醫(yī)師會診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。4．康復治療情況在病歷中記載。,,5．建立疼痛的評估、再

15、評估制度與程度，對疼痛強度進行量化評估。6．有精神醫(yī)學行為能力評、住院說明、療效評估等均在病歷中規(guī)范、完整記錄、7．用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。,,8．病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?；颊呔驮\前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。9.將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。,,10．檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。報告單提供中文或中英

16、文對照的檢測項目名稱，名稱符合相關規(guī)定。檢驗報告采用國際單位或權威學術機構推薦單位，并提供參考范圍。檢驗報告單包含充分的患者信息、標本類型、樣本采集時間、結果報告時間。有雙簽字（急診除外）,,11.對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告

17、時間。（5）病理診斷報告內(nèi)容的表達和書寫應準確完整，用中文或國際通用的規(guī)范術語。,,12.有臨床用血前評估和用血后效果評價。 13.醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關規(guī)范 （1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因、輸血成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內(nèi)容。 （2）不同輸血方式的選擇與記錄。,,（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄

18、中出血與輸血量要完整一致； 輸血量與發(fā)血量一致。,,透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。15．對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診。提供各類營養(yǎng)不良/失衡患者的營養(yǎng)支持方案。按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行記錄。16. 特殊檢查部門出具“臨床診斷報告”由經(jīng)過授權、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)。17. 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。,,18. 為每一位住院患者建

19、立并保存病案。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成。 24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成。 24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。19. 住院病歷內(nèi)容包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。,,20. 病案首頁中的

20、疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。21.病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。,,22. 對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 常規(guī)會診

21、意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。,,急會診時會診醫(yī)師應當于會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，會診結束后即刻完成會診記錄。 手術記錄應當在手術后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。 出院記錄應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。 死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。,,21. 病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。 首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。

22、首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時以內(nèi)完成。 對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。,,23. 出院患者有出院小結 應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,病歷評審問題薈萃,1、住院志

23、中陳述者與簽名都不符；簽字人與患者關系未填寫，授權委托書填寫不完整。,,,,,,2、危及值醫(yī)囑、病程記錄和護理記錄無體現(xiàn)。3、自備藥物長期醫(yī)囑未顯示。4、輸血同意書簽名不全，輸血治療后無評估，無輸血記錄或輸血記錄書寫不規(guī)范，病案首頁無血型記錄。,,5、病案首頁中病人出院方式選擇不當。,,,6、操作、麻醉、手術切口填寫不完善。,,,,7、診斷不全面，診斷順序主次不分。8、手術適應征把握，有禁忌癥的病人做了手術。9、首頁錯誤的身份證

24、號碼未更正。10、介入手術級別應該為III級，手術切口愈合為0，無會診記錄、無術前小結，無術后首次病程記錄。,,,,11.長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)頁不規(guī)范,,,,此外還有檢驗、檢驗報告無分析，術前討論無具體意見，治療方式選擇不全等等。,申請單檢查結果匯報,,,,,,,,,,謝 謝！,,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能