一季度護(hù)理查房急診科

1、一季度護(hù)理查房 西醫(yī)部急診科 熊剛 譚利民鄧貴柳 朱勤 華夏,,2,內(nèi)容,,,,二、病情介紹 譚利民,姓名：劉三定床號(hào)： 3床 性別： 男年齡： 62歲 入院診斷：腦干梗死 腦疝既往史：高血壓，冠心病,一、病情介

2、紹,體溫：36.5度脈搏：115次/分呼吸：20次/分血壓：146/80 入院時(shí)：患者意識(shí)深昏迷狀、雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)5.0mm,左側(cè)2.0mm,對(duì)光反射消失，左側(cè)口角低垂，GCS評(píng)分：4分。,,,,2月26日晚突發(fā)血氧飽和低,立即行氣管插管.給于鼻飼流質(zhì)飲食。,3月2日，患者存在不自主呃逆，球結(jié)膜輕度水腫，暫未排便，給于暫禁食。,3月2號(hào)晚19時(shí)心電監(jiān)護(hù)示：心率增快，心律不齊，心電圖示：心房顫動(dòng)伴快速心室率，給于西地蘭及胺碘

3、酮緩慢靜推。于21時(shí)心率轉(zhuǎn)復(fù)為正常心率，心率83次/分。,3月4日T:37.1,PO2:62.3mmhg，PCO2:26.4mmhg，Na:133.8mmol/L,考慮肺部感染，仍未排便，繼續(xù)禁食，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)。,一、病情介紹,,3月5號(hào)，檢查結(jié)果：白蛋白：30.82ng/ml,考慮為患者長(zhǎng)期未進(jìn)食原因，仍未排便，繼續(xù)禁食，開(kāi)塞露灌腸。,3月8日9點(diǎn)，經(jīng)家屬同意后，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，行氣管切開(kāi)處給氧。做好吸痰護(hù)理。,3月6日晚，夜間出現(xiàn)呼

4、吸急促，給于布托啡諾對(duì)癥處理后，出現(xiàn)低血壓(75/57mmhg)，給于多巴胺泵入，昨日已排便，繼續(xù)禁食，于3月7號(hào)改為鼻飼流質(zhì)食。,3月11號(hào)，左側(cè)瞳孔直徑約為2.0mm，右側(cè)瞳孔直徑約為4。0mm，對(duì)光反射消失，復(fù)查血?dú)鉄o(wú)未見(jiàn)明顯異常。,一、病情介紹,3月16日，GCS評(píng)分10分，遵握手囑手,3月15號(hào)，左側(cè)瞳孔直徑約為5.0mm，右側(cè)瞳孔直徑約為3.0mm，GCS評(píng)分8分， 遵囑睜眼。,一、病情介紹,一、病情介紹,,,一、病情介紹,

5、腦干梗塞：椎基底動(dòng)脈及其分支有粥樣硬化或動(dòng)脈栓塞、痙攣、炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，缺血而引起的循環(huán)障礙。,10,二、專(zhuān)科知識(shí) 鄧貴柳,病因機(jī)體因素25%,疾病因素35%,腦干梗塞是腦干血管?chē)?yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血壞死和軟化。多見(jiàn)于中老年，常常有高血壓動(dòng)脈硬化或有基底動(dòng)脈供血不足病史。,1最常見(jiàn)的病因是腦動(dòng)脈硬化，常伴有高血壓，血脂異常2其他的原因：各種動(dòng)脈炎先天性動(dòng)脈狹窄，真性紅細(xì)胞增多癥，血

6、液的高凝狀態(tài)等,二、專(zhuān)科知識(shí) 鄧貴柳,二、專(zhuān)科知識(shí) 鄧貴柳,臨床表現(xiàn) 常出現(xiàn)眩暈、嘔吐、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、典型的體征是交叉性癱瘓，及病變同側(cè)受損平面的周?chē)陨窠?jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體中樞性偏癱，偏身感覺(jué)障礙。,13,三、護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 朱勤,護(hù)理問(wèn)題1氣切的護(hù)理：清理呼吸道無(wú)效，與痰多，粘稠有關(guān)。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要；與長(zhǎng)期低熱，進(jìn)食少，組織損傷機(jī)體消耗大有關(guān)。3皮膚完整性受

7、損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。4有誤吸的危險(xiǎn)。5潛在并發(fā)癥：二重感染，脫管，靜脈血栓。6長(zhǎng)期留置冰帽：皮膚有凍傷的可能性。7特殊用藥：生命體征的不穩(wěn)定。8三管的監(jiān)測(cè)：有感染的風(fēng)險(xiǎn)，與無(wú)菌操作是否嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)，管道的滑脫，打折與壓瘡護(hù)理保護(hù)性約束有關(guān)。,1保持病房空氣清新，溫度適宜，空氣濕度50%-60%；2保持患者頸部舒展，以利于呼吸及咳嗽；3做好基礎(chǔ)護(hù)理，沒(méi)2h翻身扣背一次，保持床單元清潔，平整，干燥，防止有皺褶易形成壓瘡；4吸

8、痰護(hù)理，及時(shí)清除氣管切開(kāi)處的分泌物，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)密遵循無(wú)菌操作原則，選擇合適的吸痰管，無(wú)負(fù)壓進(jìn)入氣管，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，吸痰時(shí)間不超過(guò)15s每次，總吸痰時(shí)間不超過(guò)3分鐘；5注意觀(guān)察痰液的量及性質(zhì)，如痰液量明顯增加或顏色變黃粘痰，應(yīng)考慮感染或感染加重的可能；6留置冰帽應(yīng)做好防護(hù)措施，用毛巾包裹頭部后再上冰帽，定時(shí)觀(guān)察皮膚情況，保持冰帽毛巾干燥。,三、護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 朱勤,15,三、護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 朱勤,7霧化吸入進(jìn)行時(shí)應(yīng)根據(jù)病人生

9、命體征，同時(shí)進(jìn)行吸氧，在霧化吸入的同時(shí)叩打病人后背，然后吸痰，效果會(huì)更好。8特殊用藥時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征，根據(jù)生命體征變化情況隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做出調(diào)整。9妥善固定各管道，防止意外拔管，合理按要求使用約束帶。10嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染，加強(qiáng)手衛(wèi)生。11口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理每日兩次（口腔的細(xì)菌有可能被送到肺部增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。12加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)定時(shí)給病人鼻飼營(yíng)養(yǎng)液。13嚴(yán)密觀(guān)察口腔黏膜，糞便，尿液，痰液的性狀，及時(shí)留取可疑

10、標(biāo)本送檢。,三、護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 朱勤,護(hù)理難點(diǎn)1氣切傷口的護(hù)理，常規(guī)對(duì)切口進(jìn)行消毒護(hù)理，切開(kāi)局部應(yīng)盡量保持干燥與清潔，換藥室應(yīng)注意觀(guān)察傷口有無(wú)出血，皮下血腫等。如發(fā)現(xiàn)紗布有痰液污漬應(yīng)立即更換，注意觀(guān)察氣囊充氣是否良好。2氣道的濕化，霧化+環(huán)境濕化。3嚴(yán)防氣管套管脫出、阻塞、外套管固定要適宜，每班檢查固定有無(wú)松動(dòng)，固定松緊度以能穿過(guò)一指為宜。4防誤吸：鼻飼前確認(rèn)胃管在位，通暢；鼻飼時(shí)床頭抬高30-45°；定期抽胃殘留

11、4h＞100ml暫停報(bào)告醫(yī)生。,三、護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 朱勤,護(hù)理難點(diǎn) 預(yù)防深靜脈血栓1觀(guān)察早期深靜脈血栓癥狀，觸摸足背動(dòng)脈，皮膚溫度，觀(guān)察皮膚顏色，腫脹情況，有無(wú)異常。2保持大便通暢，防止便秘增加腹壓影響下肢靜脈的回流。3注意雙下肢的保暖，以利于靜脈回流。4行肢體功能鍛煉。,18,三、心理護(hù)理 華夏,1心理暗示：醫(yī)生護(hù)士樹(shù)立病人恢復(fù)的信心，多在他身邊交談康復(fù)好的情況；家屬利用有限的時(shí)間，多講講生活趣事 。2放一些患者熟悉