大急診科查房農(nóng)藥中毒張士林

1、病 情 介 紹,患者 張士林 男性 56歲 住院號31408 因頭顱外傷后面顱出血1小時（撞死一人） 診斷為“頭顱外傷”，于11月29日收腦外科治療，入院后給予止血抗感染、抑酸等治療，病房護士于12月2日16：30發(fā)現(xiàn)患者不在病房，遂通知值班醫(yī)生、交警、與病人家屬電話聯(lián)系尋找病人，未果,病 情 介 紹,于12月3日晨6：00被他人發(fā)現(xiàn)患者倒在自家責任田中，通知“120”將病人帶回，病人到醫(yī)院時處于中昏

2、迷狀態(tài)，兩瞳孔直徑2.5mm，對光反射敏感，復查頭顱CT未見明顯顱內(nèi)出血，靠近病人聞到病人口腔中有農(nóng)藥味，急診給予清水洗胃后送重癥病房給予呼吸機輔助呼吸、糾酸、補液、排毒等治療，患者病情無好轉，于12月3 日 20：20放棄治療,,120介紹病人急救情況,病情介紹,患者被他人發(fā)現(xiàn)跌倒在田中，報“120”，救護車到達時發(fā)現(xiàn)病人呈昏迷狀態(tài)，口吐白沫，頭旁見較多嘔吐物，身旁見農(nóng)藥瓶（無外包裝），雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反射遲鈍，

3、測Spo295%，脈博84次/分，血壓110/70mmHg，立即予以氧氣吸入，20%甘露醇250ml，靜脈滴注,護理措施,1、患者平臥、頭偏向一側2、密切觀察病情3、開放靜脈通道4、及時清除嘔吐物5、必要時吸痰,昏迷分級,淺昏迷：病人對周圍事物、語言指令、聲、光等刺激無反應。不能與外界進行正常交流，呼之不應，問之不答，但對強烈的刺激如疼痛刺激有反應，如疼痛刺激后，肢體有逃避反應，并能正確地定位，生命體征平穩(wěn)，大小便失禁，瞳孔大多

4、數(shù)（-）或對光反應遲鈍。,昏迷分級,中昏迷：病人對周圍事物、語言指令、聲、光等刺激無反應。不能與外界進行正常交流，呼之不應，問之不答，疼痛刺激后，大多四肢強直，無逃避反應，不能定位，此時患者多呼吸平穩(wěn)，但出現(xiàn)鼾聲呼吸，瞳孔往往一側或雙側散大，光反射消失，小便失禁，生命體征不穩(wěn)。,昏迷分級,深昏迷：對任何外界刺激全無反應，全身肌肉松馳，處于完全不動的姿態(tài)，各種反射（淺、深反射）均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁，生命體征不平穩(wěn),,急

5、診科對病人的處置情況 匯報,病情介紹,患者張士林，男，于2012年12月03日8時51分由“120”帶回送入我科。中度昏迷，兩瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應敏感。測T36.4°C，脈搏92次/分，呼吸20次/分，BP95/65mmhg,前額部有一創(chuàng)口已縫合，兩眼眶明顯青紫腫脹，,病情介紹,遵醫(yī)囑予生理鹽水500ml靜脈滴注，護送CT檢查未見明顯顱內(nèi)出血。因聞及患者口腔有農(nóng)藥味，疑患者服毒，遵醫(yī)囑洗胃，24號胃

6、管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，抽出含有農(nóng)藥味的胃內(nèi)容物，立即行37度溫開水洗胃至澄清，護送患者送ICU進一步治療,護理診斷,1、潛在并發(fā)癥：窒息2、有受傷的危險：與意識障礙有關3、中毒： 與口服農(nóng)藥有關,護理措施,1、綠色通道護士遵醫(yī)囑護送患者復查CT。2、返回后立即安置患者于洗胃床，吸除氣道分泌物，徹底清除胃內(nèi)毒物，予溫開水24000ml洗胃，洗出液澄清無味。3、將患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢4、密切觀察病人的神志、瞳孔，面色 、呼

7、吸、皮溫情況5、遵醫(yī)囑予生理鹽水500ml靜脈輸注，安全送ICU繼續(xù)治療。,,如何評估患者的中毒情況？,如何評估患者的中毒情況,1、評估患者中毒的時間，藥物的性質和量。2、與患者或家屬的交流溝通，獲得相關資料。3、護士觀察到患者的癥狀和體征.，4、胃內(nèi)容物檢驗結果,中毒的急救原則,1、停止接觸毒物，脫離中毒環(huán)境。2、迅速清除毒物 ，催吐，洗胃，導瀉，利尿及皮膚清洗3、促進已吸收的毒物的排出4、特殊解毒劑的應用。5、對癥支

8、持治療,有機磷中毒,有機磷農(nóng)藥進入人體----膽堿脂酶結合-----磷?；憠A脂酶----乙酰膽堿積聚----膽堿能神經(jīng)紊亂----出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn),毒蕈堿樣癥狀,最早出現(xiàn)，副交感神經(jīng)未梢興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加引起,煙堿樣癥狀,乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，出現(xiàn)肌纖維顫動、甚至全身肌肉強直性痙攣，隨后發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹，引起周圍性呼吸衰竭,中樞神經(jīng)癥狀,頭暈、頭痛、乏力、共濟失調、煩躁不安

9、、抽搐和意識障礙。,藥物治療,阿托品-----阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)的作用-----緩解毒蕈堿樣癥狀解磷定----膽堿酯酶復能劑----緩解煙堿樣癥狀,幾種農(nóng)藥中毒癥狀氨基甲酸酯類,氨基甲酸酯類農(nóng)藥的中毒原因與有機磷農(nóng)藥相同，也是抑制人體內(nèi)膽堿酯酶，從而影響人體內(nèi)神經(jīng)沖動的傳遞。,幾種農(nóng)藥中毒癥狀擬除蟲菊酯類,可引起接觸部位皮膚的感覺異常，在接觸部位的皮膚感到刺痛，在口、鼻周圍最為明顯 停止接觸藥劑后（或徹底洗滌后）24小時內(nèi)

10、自行消失，也沒有后遺癥。,幾種農(nóng)藥中毒癥狀除草劑中毒癥狀,百草枯和敵草快的中毒癥狀：百草枯是一種很不尋常的化合物，是一種很好的除草劑，它對環(huán)境沒有不良作用，因為它一接觸到土壤就失去活性。除非是長時間接觸，否則百草枯是不易經(jīng)完整皮膚吸收的。但是如果吞服了，則其后果是災難性的，死亡率非常高。,幾種農(nóng)藥中毒癥狀百草枯,吞服后立即發(fā)病，喉立即有燒灼感，口腔和咽喉因被腐蝕造成潰瘍。惡心、嘔吐、胃疼病人即可因肺水腫及急性腎衰竭而死亡即使病

11、人在第一周末可能表現(xiàn)出一些好轉征象，但可能會出現(xiàn)肺纖維化體征，逐漸有進行性的呼吸不足與缺氧性肺衰竭。,幾種農(nóng)藥中毒癥狀敵草快,敵草快對口腔和咽喉也有腐蝕作用嚴重病例在數(shù)小時內(nèi)嘔吐與腹瀉嚴重病人在一周內(nèi)因腎衰和心衰而死亡如能恢復則通常很徹底，敵草快攝入后不會像百草枯那樣發(fā)生進行性肺病變,,為昏迷病人洗胃應注意什么？,為昏迷病人洗胃應注意什么,1、患者取平臥位，頭側向一側，插管動作輕柔，準確。2、保持呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌

12、物，防窒息及吸入性肺炎。3、毒物不明時，應抽取胃內(nèi)容物，及時送檢，同時選用溫開水或生理鹽水洗胃，毒物性質明確后，再采用對抗劑洗胃,為昏迷病人洗胃應注意什么,4、每次注洗量不能過大，300--500ml,且注意保持出入量平衡。5、洗胃中密切觀察病情變化。若出現(xiàn)腹痛或吸出血性液體、血壓下降等癥狀，立即停止洗胃，并通知醫(yī)師，積極處理。6、必要時可以在氣管插管下行洗胃術。,,常用的洗胃液有哪些？,常用洗胃液有哪些,1∶5000高錳酸鉀溶液

13、、2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水溫開水,,洗胃的常見并發(fā)癥,洗胃常見并發(fā)癥,急性胃擴張 消化道出血 胃腸道感染 寒冷反應 吸入性肺炎 窒息 心跳呼吸驟停,,如何接待120帶回的病人?,如何接待“120”帶回的病人,患者到達急診后，由綠色通道護士與120護士交接病人，根據(jù)病情的輕重緩急進行分診送相應科室診治，急危重病人直接送搶救室，通知醫(yī)生，給予吸氧，心電監(jiān)護，建立靜脈通路等急救措施，遵醫(yī)囑給予相應的治療,,護送病

14、人途中的注意事項,護送病人途中的注意事項,1、與相關科室聯(lián)系，做好接待搶救準備工作2、轉運途中，密切監(jiān)測生命體征，意識，瞳孔的變化。及時與家屬和患者做好溝通工作。3、保持各管道通暢。4、轉運途中備齊常用急救藥品及器械，如腎上腺素，洛貝林等，簡易呼吸囊。,,ICU護理工作匯報,病情介紹,患者入科時呈深昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射消失，口中聞及大蒜臭味，兩肺呼吸音粗，聞及較多干濕啰音，大便失禁。立即予以心電監(jiān)護示:

15、心率97次/分，呼吸6次/分，血氧飽和度30%,病情介紹,立即協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)口氣管插管，固定于24cm，連接呼吸機以SIMV模式輔助通氣，查血氣分析PH：7.09，PCO2: 90mmHg，PO2: 28mmHg，遵醫(yī)囑予以補液排毒、糾酸、抗感染、制酸等對癥治療。,病情介紹,實驗室檢查 11：02復測血氣分析PH：7.4，PCO2: 59mmHg，PO2: 55mmHg。血常規(guī)：紅細胞 3.71×1012，白細胞 13.4

16、×109。直接膽紅素：5.9 谷氨酰轉換酶：62.5，鈉：133.7mmol/L。膽堿酯酶：7548.8u/L（正常值：5000u-13000u/ L）,護理診斷,1.意識障礙 與中毒有關2.氣體交換受損 與呼吸道分泌物增多，肺水腫及呼吸肌麻痹有關。3.呼吸形態(tài)的改變 與肺水腫，呼吸肌麻痹，呼吸中樞受抑制有關。4.組織灌流不足 與急性中毒致血管擴張有關。,護理診斷,5.清理呼吸道無效 與意識障礙、呼吸

17、中樞抑制，咳嗽反射消失有關。6.排便形態(tài)的改變 與中毒、大便失禁有關7.受傷的危險 與各管道扭曲、折疊、滑脫、意外拔管有關。8潛在并發(fā)癥 心跳呼吸驟停、下肢深靜脈血栓形成,護理診斷,9.感染 與機體抵抗力下降，各種有創(chuàng)操作有關10.營養(yǎng)失調低于機體的需要量 與胃腸減壓，禁食有關11．焦慮 恐懼 （家屬） 與家屬缺乏家庭支持系統(tǒng)及經(jīng)濟困難有關,護理措施,1 .迅速清除毒物 減少毒物吸收 脫去污染衣

18、服，用清水清洗污染的皮膚，毛發(fā)和指甲， 注意保暖2 .病情觀察 給于心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，觀察意識變化，瞳孔的大小及對光反應，根據(jù)醫(yī)囑正確留取各項標本及時送檢，為醫(yī)生的診斷和治療提供依據(jù)。,護理措施,3.開放兩條以上靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑補充液體及電解質，糾正酸堿失衡和電解質紊亂，并使用輸液泵精確地給予各種血管活性藥物. 準確記錄出入量，有異常及時匯報并協(xié)助處理。,護理措施,4.保持呼吸道通暢 及時清除呼吸道分泌物，觀察血氧

19、飽和度，及時調整給氧濃度，加強翻身拍背，促進排痰，及時給于機械吸痰。吸痰前后提高吸氧濃度，每次吸痰時間小于15秒，間隔2—3分鐘方可再次吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，做好氣管插管的護理，班班交接插管深度及氣囊壓力(25-35mmH2O)，牙墊大小適中，固定松緊適宜，有潮濕應及時更換。,護理措施,5 .做好基礎護理工作 保持病室安靜及適宜的溫度（18—22度）濕度（50%—60%），保持床單元整潔，平整，無渣屑。及時清除排泄物，做好肛周皮

20、膚護理，用溫水毛巾擦拭，動作輕柔；每日口腔護理，會陰護理兩次，保持病人舒適。各項操作前后，均應洗手；并督促護工加強洗手，防止感染與交叉感染。,護理措施,6 .呼吸機使用的正確觀察與護理 觀察呼吸機的運行狀況，及時記錄各參數(shù)，熟悉各種報警音及原因，及時排除。防止管道扭曲，折疊，脫落；監(jiān)測血氣分析結果，根據(jù)醫(yī)囑及時調整呼吸機參數(shù)并記錄。取平臥位，伸直氣道，血壓平穩(wěn)后抬高床頭，保持呼吸機管路通暢，及時傾倒冷凝水，防止逆流感染。,護理措施,7

21、 .妥善固定胃管 保持引流通暢，防止折疊扭曲，必要時可再洗胃，接胃腸減壓器，徹底清除胃內(nèi)殘留毒物，密切觀察和記錄胃液的量、顏色和性狀。,護理措施,8.健康宣教 耐心講解病情及預后，詳細了解服農(nóng)藥的原因，耐心傾聽家屬訴說,表示理解和同情，保護患者的自尊和隱私；安慰、鼓勵家屬正確面對,幫助其尋求社會支持和救助。,氣管插管的配合,當時患者入科時Spo2 30%,立即協(xié)助醫(yī)生氣管插管，2人協(xié)作，1人取插管箱，1人立即去床頭欄，安置病人去枕

22、仰臥，肩部用墊單抬高，吸盡咽喉部痰液，使其充分暴露聲門。醫(yī)生用喉鏡送入7 1/2氣管導管，拔出管蕊，氣囊充氣后，人工氣囊輔助通氣，醫(yī)生雙肺聽診后確定在氣管內(nèi)接呼吸機輔助通氣，雙人妥善固定氣管插管，測氣囊壓力，記錄插入深度，呼吸機各參數(shù)。,下面我們來看一段氣管插管的視頻,氣管插管口腔護理要點,1.評估病人口腔污染情況、氣囊壓力（25~35cm H2O）、氣管插管深度 2.準備用物（口腔護理包、牙墊、固定帶等） 3.翻身、拍背、徹底吸

23、盡痰液，注入口腔沖洗液，另一人吸凈沖洗液,氣管插管的護理要點,4.撤去膠布及牙墊，一人扶導管，一人行口腔護理，如病人口腔異味較重、有嘔吐物、血液時行口腔沖洗，一邊注入口腔沖洗液，一人扶導管把患者頭偏向一側，同法沖洗另一側。 5．棉球擦拭口腔及導管外側壁 6.更換牙墊位置防止口唇壓傷，固定導管,呼吸機參數(shù)、模式、氣囊測壓,SIMV模式（同步間歇指令性通氣）：呼吸機預設的呼吸機頻率由病人觸發(fā)，若病人在預設的時間內(nèi)沒有出現(xiàn)呼吸動作，則呼吸

24、機按預設參數(shù)送氣，增加人機協(xié)調性，達到鍛煉呼吸肌的目的。,呼吸機參數(shù)、模式、氣囊測壓,CPAP模式(持續(xù)氣道正壓)：是指氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的氣壓。當病人吸氣時，氣道壓低于CPAP時，呼吸機通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當呼氣時氣道壓高于CPAP水平時，呼氣閥打開釋放氣體，使氣道壓仍然維持在CPAP水平。由于氣道處于持續(xù)正壓狀態(tài)，可防止肺與氣道萎縮，改善肺順應性，減少吸氣阻氣。,參數(shù),氧濃度Fi

25、O2 ： 21~100% ， >50%易氧中毒。潮氣量VT ： 為了避免氣壓傷的發(fā)生，目前傾向于選擇小潮氣量，6~8ml/Kg ， 分鐘通氣量（MV）=VT*f 。呼吸頻率f ： 12~20次/分 ， 有利于呼氣。吸氣時間與呼氣時間比I:E=1:2 ，有利于氣體排出。呼氣末正壓PEEP ： 5~10cm H2O 左右。,參數(shù),觸發(fā)靈敏度：是指吸氣開始到呼吸機開始送氣之間的時間差（壓力、流速）

26、報警參數(shù)設置：壓力限制報警，既作為報警參數(shù)，又可確保預防兩肺壓力過高，通常需設置壓力上限報警，一般設置在高于病人的吸氣高峰5~10cm H2O （正常吸氣峰壓 15~20 cm H2O ）,血 氣 分 析,1.目的 是呼吸監(jiān)護中的一項重要措施，通過血氣分析，對危重癥患者的病情做出適當?shù)呐R床診斷；有無低氧血癥，呼吸衰竭的類型以及酸堿失衡等。對于呼吸衰竭患者，進行機械通氣治療時，如何合理調節(jié)呼吸機起著重要指導作用

27、。,血 氣 分 析,2.臨床應用 ⑴判斷呼吸功能障礙的類型、嚴重程度和判斷預后 ⑵判斷酸堿紊亂類型及治療效果 ⑶指導機械通氣的使用 ⑷評估病情變化及治療效果,,呼吸機相關性肺炎的預防措施有哪些？,呼吸機相關性肺炎的預防措施有哪些？,呼吸機相關性肺炎的預防，除執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)肺炎的預防措施外，還包括： ⑴嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。 ⑵如要

28、插管，盡量使用經(jīng)口氣管插管 ⑶建議保持氣管插管氣囊壓力在25~35cm H2O,無明顯漏氣。,呼吸機相關性肺炎的預防措施有哪些？,⑷吸痰時應嚴格遵守無菌操作原則，吸痰前后，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 ⑸呼吸機螺紋管及濕化器應每周更換1~2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水逆流入患者氣道；濕化水應使用無菌水，每日更換。 ⑹每日評估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機或拔管，減少插管天數(shù),,顱底骨折臨床表現(xiàn)

29、,顱底骨折臨床表現(xiàn),,納 洛 酮,納洛酮,即鹽酸納洛酮 0.4mg 、1.2mg/支藥理作用：為阿片受體拮抗劑 。 ①糾正阿片類物質的中樞抑制效應，如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜和低血壓。②對急性乙醇中毒有促醒作用。,納洛酮,適應癥：①急性中毒急救：阿片類藥物過量、酒精中毒；②急性腦梗死③靜脈復合麻醉所致呼吸抑制和術后催醒。禁忌癥：禁用于對本品過敏者、阿片類藥物依賴者。,納洛酮,不良反應：偶有一過性惡心、嘔吐、心律失常。大劑量使用可出現(xiàn)四肢麻木、

30、針刺感。護理要點：①注意詢問用藥史，嚴格遵醫(yī)囑使用；②監(jiān)測血壓、心率和心律，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生處理；③昏迷病人同時要觀察意識變化；④用于術后催醒時，應嚴密觀察有無疼痛加劇、患者高度興奮激動等癥狀；⑤此藥作用持續(xù)時間短，用藥需注意維持藥效。,,防病人出走及病人出走預案,大 急 診 科 護 理 工 作,120 護 理 人 員 學會分析病情（該病人昏迷原因）做好病人的初步急救工作保持靜脈通道暢通與急診科護士做好交接工