pe的診斷和治療資料

1、急性肺栓塞的診斷和治療,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 李欣,VTE: 沉寂的殺手,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1,約80% DVT病例無臨床表現(xiàn) 2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1

2、997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,定義,肺栓塞（pulmonary embolism ，PE） 指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞肺血管床而形成的一種疾病，其中絕大部分的栓子是血栓性質(zhì)的，故又稱肺血栓栓塞癥(PTE),肺栓塞相關(guān)概念,肺栓塞 PE （Pulmonary emboli

3、sm）肺血栓栓塞癥 PTE (Pulmonary thromboembolism ) 肺梗死 PI ( Pulmonary infarction ) 深靜脈血栓形成 DVT (deep venous thrombosis )靜脈血栓栓塞癥 VTE=PTE+DVT( venous thromboembolism ),診治肺栓塞的錯(cuò)誤理念,絕非少見病PTE 過診與漏診率高 高危人群無預(yù)防意識(shí)診斷程序不合理肝素應(yīng)用不

4、合理缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重調(diào)節(jié)凡診斷PTE即溶栓,流行病學(xué),肺栓塞在歐美國(guó)家是一種常見病，發(fā)病率和病死率均很高 西方國(guó)家PE年發(fā)生率約為總?cè)巳旱?.5‰。其死亡率僅次于冠心病及腫瘤，居人口死因構(gòu)成第三位 臺(tái)灣地區(qū)的PE年發(fā)生率約為西方國(guó)家的三分之二 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科2001至2004年的研究表明：急診患者的PE發(fā)生率約1.06‰，表明PE在國(guó)內(nèi)也并非罕見,病

5、因,Virchow’s三角學(xué)說,,病因 1. 血栓性因素,血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來完成的 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成,PE患者內(nèi)皮損傷研究,注： P＜0.05 ※與對(duì)照組相比；●與不穩(wěn)定心絞痛組比較；■與非呼吸衰竭組比較 可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)是標(biāo)志內(nèi)皮細(xì)胞損傷的金標(biāo)準(zhǔn)PE患者都存在明顯的

6、內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷越重，血管栓塞范圍越廣泛，病情越重，預(yù)后越差,病因 2. 深靜脈血栓脫落,肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機(jī)體的深靜脈 歐美國(guó)家報(bào)道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62% 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科2001至2004年的研究表明：PE患者48%并有下肢深靜脈血栓（DVT）形成,DVT-PTE,PTE的血栓主要來源于腘靜脈上端到喀靜脈段的下肢近端深靜脈(

7、約占50%-90%),DVT-PTE,病因 3.靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,VTE原發(fā)危險(xiǎn)因素先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突變纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等,病因 3.靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,VTE繼發(fā)危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷/骨折， 外科手術(shù)后腦卒中腎病綜合征，慢性靜脈功能不全、吸煙妊

8、娠/產(chǎn)褥期， 血液粘滯度增高、血小板異常充血性心力衰竭， 急性心肌梗死惡性腫瘤，腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)途航空或乘車旅行口服避孕藥真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥、中心靜脈插管，植入人工假體高齡,病因 3.靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)； 近期下肢外傷和/或手術(shù)； 深靜脈血栓或PE病史； 懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后；

9、 嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心房顫、腫瘤、心衰、糖尿病、 其他：長(zhǎng)期臥床等,PE、非PE組高危因素比較,分類,1.按發(fā)病時(shí)間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞 3

10、.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克和/或低血壓（SBP=40mmHg,持續(xù)15分鐘以上，須除外新發(fā)的心律失常、低血容量和敗血癥。）栓塞部位>=2個(gè)肺葉或7個(gè)肺段；②非大面積肺栓塞； ③ 國(guó)內(nèi)王辰等提出：次大面積肺栓塞,病理改變,栓塞部位：栓塞多見于右側(cè)、下肺野多部位、雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見,病理生理機(jī)制,病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng) 重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可

11、出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能。,病理生理改變－呼吸,肺泡死腔增加： 肺動(dòng)脈或其分枝栓子被阻塞， 栓塞區(qū)域：有通氣、無血流灌注,肺泡死腔增加,,,通氣/血流比例失調(diào),低氧血癥,,肺通氣功能下降： PE后肺泡壁反射性水腫致毛細(xì)血管J受體興奮 栓子釋放 5－羥色胺 組胺

12、 緩激肽 PAF 栓塞后肺順應(yīng)性下降，肺活量下降,,,,,,通氣功能明顯下降,,支氣管痙攣,病理生理改變－呼吸,肺泡表面活性物質(zhì)喪失： PE開始時(shí)已開始減少， 12～15小時(shí)明顯減少， 血流完全中斷24～48小時(shí)，肺泡萎陷，肺不張。,肺泡膜通透性↑ 局

13、部肺水腫,肺通氣和彌散功能進(jìn)一步↓↓,,病理生理改變－呼吸,,低氧血癥： 肺泡死腔增加 通氣功能受損 可致低氧血癥 彌散功能障礙,,,病理生理改變－呼吸,,病理生理改變－循環(huán),肺動(dòng)脈高壓 ( PAP ) ： 肺血管阻塞 縮血管物質(zhì)釋放 缺氧,,,,,肺毛細(xì)血管床↓ 血流阻力↑,肺循環(huán)阻力↑,PAP急劇↑↑,,,病理生理改變－循環(huán)

14、,右心衰竭：PAP↑，右心負(fù)荷↑，心排血量↓右心室擴(kuò)張，右心衰竭。,,,病理生理改變－循環(huán),低血壓,,左心回心血量銳減,致腦、心等重要臟器缺血缺氧昏厥或心跳驟停,,休克,,,,心排血量↓,,,右心衰竭， 右心排血量↓ PAP↑ 急性三尖瓣返流，肺循環(huán)血量↓,右心室擴(kuò)張，室間隔左偏移，左室充盈↓,肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、全身動(dòng)脈反射性痙攣，體循環(huán)血量明顯↓,診斷：癥狀,診斷：體征,診斷：心電圖,肺栓塞最為常見的心電圖表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)Ｓ波加

15、深, III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQ III TIII 右胸前導(dǎo)聯(lián)及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可見完全性/不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 由于心電圖表現(xiàn)常呈一過性，因此應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其演變,SⅠQⅢT Ⅲ; STV1-5 壓低; TV1-5 倒置,診斷：心電圖,PE、非PE組心電圖異常比較,診斷：胸部Ｘ線平片,肺動(dòng)脈被阻塞而呈現(xiàn)局部血管紋理減少、肺體積減小、肺透亮度增加

16、 如合并肺梗死可出現(xiàn)肺周圍浸潤(rùn)性陰影，典型陰影呈截?cái)嗟淖刁w形陰影及“駝峰”征 肺門動(dòng)脈增大、右肺下動(dòng)脈橫徑增寬、上腔靜脈和奇靜脈增寬 可有栓塞同側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液,診斷：胸部Ｘ線平片,,肺門動(dòng)脈增大，右肺下動(dòng)脈呈“血管截?cái)嗾鳌?PE、非PE組胸片異常比較,診斷：血?dú)夥治?肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥,PE、非PE組血?dú)饨Y(jié)果比較,臨床評(píng)價(jià),雖然PE的癥狀、體征及基本

17、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價(jià)值都很有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些癥狀體征組成預(yù)測(cè)規(guī)則，進(jìn)而綜合分析這些變量，則對(duì)PE的診斷有相當(dāng)精確的提示,診斷PE價(jià)值較高的指標(biāo),呼吸困難 胸痛暈厥咯血血壓下降深靜脈血栓征,右室超負(fù)荷肺梗實(shí)變血管截?cái)喾伍T大PCO2<37 mmHg,臨床評(píng)分表(ZS Score),臨床評(píng)分法的預(yù)測(cè)價(jià)值,臨床評(píng)分法陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值≥6分時(shí)患者為PE的可能性為90%高度可能應(yīng)積

18、極進(jìn)行檢查及處理≥3分時(shí)PE的可能性為63%中度可能應(yīng)密切觀察<3分時(shí)PE的可能性為6%低度可能可暫不考慮PE的診斷,,選擇≥3分截?cái)帱c(diǎn)敏感性：96%特異性：74%鑒別正確率：79%,臨床評(píng)分表,,幾種評(píng)分法的比較：ZS評(píng)分法較優(yōu),診斷：血漿D-二聚體,血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在 D-二聚體小

19、于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來診斷PE,診斷：下肢B型超聲造影（US）,US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號(hào)），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo) 對(duì)于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和98%，但對(duì)于懷疑

20、PE患者的診斷敏感性較低（30～50%） 正常的US結(jié)果不能排除PE,診斷：放射性核素肺掃描,包括灌注顯像和通氣顯像，因其無創(chuàng)性和經(jīng)過廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)而在PE的診斷中起重要作用 核素灌注顯像時(shí)，由于肺動(dòng)脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區(qū) 核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測(cè)肺的局部通氣功能或氣道

21、的通暢情況。,肺灌注顯像,肺通氣顯像,診斷：CT和螺旋CT,普通CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE 螺旋CT近年來應(yīng)用越來越多發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓則可直接確診PE未發(fā)現(xiàn)血栓的患者仍有5.6%發(fā)生PE螺旋CT不宜用做一線的檢查方法螺旋CT在診斷策略中確切定位尚待研究,診斷：肺動(dòng)脈造影,肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，是目前

22、診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn) 直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注 非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的，方選擇肺動(dòng)脈造影,,新進(jìn)展：診斷策略概念的提出,以上各種檢查方法敏感性和特異性各異，只有聯(lián)合應(yīng)用這些檢查并按照一定的步驟選擇應(yīng)用才能取長(zhǎng)補(bǔ)短提高PE診斷水平。聯(lián)合這些檢查方法即形成PE診斷策略 《歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南》推薦D

23、-二聚體+ US +肺掃描做為急診首選的診斷策略 病房疑診PE患者目前尚無理想的診斷策略 國(guó)內(nèi)PE患者與歐美國(guó)家的病因分布和流行病學(xué)有所不同，以歐美人群為研究對(duì)象得出的策略是否適合人呢？,,,,,1、D-二聚體+US+肺掃描的研究結(jié)果,漏診PE 4例（8%）,,誤診PE 4例（9.5%,,,D-二聚體+US+肺掃描,D-二聚體+US+肺掃描這一診斷策略簡(jiǎn)單有效，只有10%的患者需要肺動(dòng)脈造影檢

24、查，但存在一定的漏診率、誤診率 臨床醫(yī)生可根據(jù)患者特點(diǎn)和醫(yī)院的具體情況選擇應(yīng)用,,,2、肺掃描+螺旋CT的診斷結(jié)果,,,肺掃描+螺旋CT,肺掃描+螺旋CT這一診斷策略可以安全地排除PE，近2%的需要有創(chuàng)性檢查，值得在國(guó)內(nèi)急診科推廣應(yīng)用,3、螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CT-PA）,最常用的PE確診方法在很多單位已經(jīng)逐漸成為一線的診斷和排除方法,PE的診斷步驟,臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）危險(xiǎn)因素診斷（求因）,P

25、E的診斷步驟－疑診,危險(xiǎn)因素：創(chuàng)傷/骨折，外科術(shù)后，腦卒中AMI，制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)途航空或乘車臨床癥狀、體征結(jié)合心電圖、X-Ray、動(dòng)脈血?dú)夥治鯠-二聚體檢測(cè)超聲檢查各種臨床評(píng)分法,PE的診斷步驟－確診,核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）螺旋CT（SCT）肺動(dòng)脈造影（CTPA）/電子束CT（EBCT）磁共振成像肺動(dòng)脈造影（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）,PE的診斷步驟－求因,原發(fā)性危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素,PE的治療,溶

26、栓治療抗凝治療介入治療外科治療,溶栓治療：機(jī)制,藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解清除和滅活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干擾凝血作用,溶栓治療：適應(yīng)證,大面積PE（超過兩個(gè)肺葉血管）次大面積PE并右心功能障礙伴血流動(dòng)力學(xué)改變并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注原有心肺疾病由于次大面積PE引起循環(huán)衰竭,溶栓治療：禁忌證,絕對(duì)：近期活動(dòng)性胃腸道大出血；兩個(gè)月內(nèi)腦中風(fēng)、創(chuàng)傷或手術(shù)；活動(dòng)性顱內(nèi)病變相對(duì)：未控制

27、的重癥高血壓，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活檢、分娩、心肺復(fù)蘇，出血性視網(wǎng)膜病，左房血栓、動(dòng)脈瘤，心包炎、心內(nèi)膜炎，高齡（＞70歲），潛在的出血性疾病……,溶栓治療：方案（美國(guó)FDA）,SK負(fù)荷量250，000IU/30min，繼以100，000IU/h，持續(xù)24h靜滴UK負(fù)荷量2000IU/磅/10min，繼以2000IU/磅/h，持續(xù)12~24h靜滴r-tPA100mg/2h，持續(xù)靜滴,溶栓治療：方案（全國(guó)十五科技攻關(guān) 王

28、辰等）,UK12小時(shí)溶栓：4400U/kg靜注十分鐘，2200U /kg/h靜點(diǎn)12小時(shí)UK2小時(shí)溶栓：20000U/kg靜點(diǎn)2小時(shí)r-tPA50mg溶栓：50mg靜點(diǎn)2hr-tPA100mg溶栓：100mg靜點(diǎn)2h,溶栓治療：時(shí)間窗,與AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是為了保護(hù)肺組織（肺有雙重血液供應(yīng)，且可直接從肺泡攝氧）越早越好目前溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天，甚至更長(zhǎng),DVT的溶栓 給藥時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，繼以肝素

29、和華法令抗凝3-6個(gè)月。 并可預(yù)防性放置可回收的下腔靜脈濾器。,特殊情況溶栓治療,特殊情況溶栓治療,二次溶栓問題 通常只溶一次。如新出現(xiàn)較大面積肺栓塞，或溶栓效果不滿意；無介入治療條件，或不適合做介入治療；首次溶栓又無出血并發(fā)癥時(shí)，可二次溶栓。劑量通常小于首次用量。SK不可二次用藥。,咯血患者溶栓1.大塊PTE伴血流動(dòng)力改變2.原有心肺疾病的次大面積PTE有循環(huán)衰竭者3.無其他溶栓禁忌癥或潛在性出血疾病者4.知情同意,特

30、殊情況溶栓治療,癥狀性PTE溶栓妊娠并發(fā)急性PTE的溶栓治療均根據(jù)實(shí)際情況而定,特殊情況溶栓治療,抗凝治療：機(jī)制,加速內(nèi)源纖維蛋白溶解使血栓縮小甚至溶解預(yù)防附加血栓形成,抗凝治療：適應(yīng)證,非大面積PE不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE和非近端肢體DVT高度疑診急性PE急性PE和DVT溶栓治療后的鞏固治療,抗凝治療：禁忌證,活動(dòng)性出血血小板低于100×109/L嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全近期手術(shù)史妊娠頭3

31、個(gè)月和分娩前6周心內(nèi)膜炎、心包炎、動(dòng)脈瘤消化性潰瘍并出血,抗凝治療：方案,靜脈普通肝素→口服華法令皮下注射低分子肝素→口服華法令全程皮下注射低分子肝素,抗凝藥物：普通肝素（SH）,首劑負(fù)荷量80U/kg（或5000 ~10000U靜推，繼之18U/kg/h-速度泵入，然后根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快在最初24小時(shí)內(nèi)使APTT維持于正常對(duì)照值的1.5~2.5倍先行溶栓的患者應(yīng)每4小時(shí)一次檢測(cè)APTT，在APTT恢復(fù)至正常值的2倍以

32、內(nèi)后加用SH維持有效抗凝5~7天臨床情況平穩(wěn)后過渡到口服抗凝治療,抗凝藥物：低分子肝素（LMWH）,皮下注射吸收完全，生物利用度高，半衰期較長(zhǎng)，較好的劑量-效應(yīng)關(guān)系，血小板減少性出血發(fā)生率低，一般不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)用量：100 U/kg，皮下注射，q12h 先行溶栓的患者應(yīng)每4小時(shí)一次檢測(cè)APTT，APTT恢復(fù)至正常值2倍以內(nèi)后加用LMWH 維持有效抗凝5~7天臨床情況平穩(wěn)后過渡到口服抗凝治療,抗凝藥物：維生素K拮抗劑,采用SH或

33、LMWH治療1~3天或達(dá)治療性APTT水平后應(yīng)口服維生素K拮抗劑華法令：首劑3-5mg，維持量1.5-3.0mg/d，使INR達(dá)2.5（2.0-3.0）。一般在抗凝開始后的第三天開始加用。維持6個(gè)月或更長(zhǎng)。新抗凝：第一天2-4mg，維持量1-2 mg /d雙香豆素：第一天200mg，第二天100mg， 維持量25-75 mg /d,典型病例：排除PE,肺灌注顯像,肺通氣顯像,典型病例：非大面積PE,肺灌注顯像,肺通氣顯像,典型