hc3i電子病歷與病歷信息標準化

1、第3章,電子病歷與病歷信息標準化,1 / 80,第3章,本章學習目標：,學時：4了解(占30% ):了解電子病歷的概念、存儲介質、數(shù)據(jù)特點與分類、主要醫(yī)學信息分類系統(tǒng)等。掌握(占30% ):幾種電子病歷模板的制作過程、電子病歷的安全機制和注意事項。重點掌握(占40%):電子病歷系統(tǒng)模型的結構化、病歷信息的標準化、電子病歷信息的輸入方法。本章作業(yè)：1、簡述如何實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)模型的結構化？2、簡述如何實現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)的結構化和

2、標準化？3、在Word中創(chuàng)建一個有提示按鈕的電子病歷模板。4、在Word中創(chuàng)建一個有自動提示輸入窗口的電子病歷模板。,第3章,2 / 80,3.1 電子病歷概述,3.2 電子病歷系統(tǒng)結構化與病歷信息標準化,3.3 電子病歷的實現(xiàn)及采用的主要技術,3.4 醫(yī)生工作站及電子病歷模板格式與制作方法,3.5 電子病歷使用中應注意的事項與安全機制,3.6 介紹幾個主要醫(yī)學信息分類系統(tǒng),本章內容：,3 / 80,第3章,3.1 電

3、子病歷概述,3.1.1 病歷與電子病歷簡介 3.1.2 電子病歷系統(tǒng)及其功能需求 3.1.3 國內外電子病歷研究現(xiàn)狀,目,4 / 80,第3章,1. 什么是病歷,病歷是對病人發(fā)病情況、病情變化、轉歸和診療情況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和。 病歷主要是由臨床醫(yī)師以及護理、醫(yī)技等醫(yī)務人員實現(xiàn)的。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，經(jīng)過歸納

4、、分析、整理而形成病歷。 病歷的書寫有嚴格的規(guī)范。,3.1.1 病歷與電子病歷簡介,5 / 80,目,第3章第1節(jié)3.1.1,2. 紙質病歷存在的問題,信息的獨占性 信息的易損性 信息的不確定性 信息利用的被動性 信息再利用的障礙,6 / 80,目,第3章第1節(jié)3.1.1,3. 什么是電子病歷,電子病歷（electronic Patient record，EPR）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的病人

5、記錄（computer-based patient record，CPR），它是用電子設備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代了手寫紙張病歷。,7 / 80,目,第3章第1節(jié)3.1.1,未來的電子病歷資料至少包括下列六種不同形式的信息：（1）文字（如病程記錄）；（2）圖形（如臨床醫(yī)師的手繪圖形與注解） ；（3）影像（如CT圖象）；（4）數(shù)字（如檢驗結果數(shù)據(jù)）；（5）音效（如心音、臨床醫(yī)師口述報告)；（6）影片（

6、如手術過程記錄）等。,8 / 80,目,第3章第1節(jié)3.1.1,4．電子病歷的存儲介質,EPR的存儲介質是IC卡，IC卡是一張鑲嵌著一塊可讀寫永久性存儲器芯片的集成電路，用PVC材料做成的卡片，IC卡的EPR可將患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲進去，卡上可含有紙質病歷的所有信息。患者不僅可以持卡在醫(yī)院進行掛號、記賬、收費，患者還可以持卡異院、異地就診，不僅使醫(yī)療信息共享，提高會診的正確率，還可以避免轉院帶來的巨大資金和資源浪費。,9 / 80,目,第

7、3章第1節(jié)3.1.1,5. 電子病歷的特點,規(guī)范病歷書寫，提高病歷質量，實現(xiàn)病歷標準化。 傳輸速度快 共享性好 存儲容量大 使用方便 成本低,10 / 80,目,第3章第1節(jié)3.1.1,6.電子病歷的作用與意義,為醫(yī)療宏觀管理服務 為醫(yī)院管理服務 提高了管理的深度 提高了工作效率 提高工作質量 實現(xiàn)病人信息的異地共享 規(guī)范了醫(yī)療行為 為科研、教學服務,11 / 80,目,第3章第1節(jié)3.1.1,3.1.2 電子病

8、歷系統(tǒng)及其功能需求1．電子病歷系統(tǒng),電子病歷系統(tǒng)應具有電子病歷的綜合瀏覽、知識庫的存取應用、醫(yī)囑及臨床資料的輸入界面、集成的通信支持和臨床決策支持等功能。,12 / 80,目,第3章第1節(jié)3.1.2,,電子病歷系統(tǒng)概貌圖,13 / 80,目,第3章第1節(jié)3.1.2,2．電子病歷系統(tǒng)的功能需求,在性能方面必須保證：易使用性（易于輸入能快速查詢）；可連接性（各種PACS、LIS等各種設備接入）；可靠性（數(shù)據(jù)加密、信息是真實可信的）

9、；彈性（內容可擴展）；及時性（隨時隨地快速獲得）；安全性（24小時不停機有備援機制）等六項功能特性。,14 / 80,目,第3章第1節(jié)3.1.2,3.1.3 國內外電子病歷研究現(xiàn)狀,20多年來，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本等地區(qū)有了相當程度的研究和應用。美國政府已在大力推廣、普及EPR的應用工作，美國醫(yī)藥研究所（Institute of Medicine）先后兩次開

10、展了電子病歷進展狀況研究并分別于1991年和1997年出版了電子病歷研究進展報告，對電子病歷的概念、意義、進展及存在的困難進行了綜述。英國已將EPR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察。香港醫(yī)院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的醫(yī)療過程，包括醫(yī)生檢查、檢驗結果、X片、CT片MTI片及處方等。同時，這些國家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機構，把EPR作為一個重點課題研究， 組織醫(yī)療單位實施和普及。,1.目前國

11、外電子病歷的研究與應用現(xiàn)狀,15 / 80,目,第3章第1節(jié)3.1.3,2.目前國內電子病歷的研究與應用現(xiàn)狀,經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)，為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎。國家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過計算機網(wǎng)絡直接和銀行、醫(yī)療保險中心和保險機構聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動變得簡單、方便、快捷。 國內電子病歷多采用

12、Word文檔的形式，由醫(yī)生自行選擇習慣的模版，極大地方便了病歷的錄入，減輕了臨床醫(yī)生書寫病歷的負擔，而且形式外觀上也能很好地符合各地衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求。,16 / 80,目,第3章第1節(jié)3.1.3,3.2 電子病歷系統(tǒng)結構化與病歷信息標準化,3.2.1 電子病歷的組成元素、形式與分類 3.2.2 系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結構化與標準化,17 / 80,目,第3章第2節(jié),3.2.1 電子病歷的組成元素、形式與分類,基礎信息是來自患者

13、、家屬的信息，主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往病史等方面，以及每次病程記錄中患者或家屬對自己疾病的感覺及體驗。診療信息來自醫(yī)務人員的信息，主要體現(xiàn)在體格檢查、病情分析和診斷方面；還有來自實驗室化驗、檢查的信息，主要體現(xiàn)在各種醫(yī)療儀器設備對患者進行檢測表達出來的結果。,1. 組成元素,18 / 80,第3章第2節(jié)3.2.1,目,2.元素的形式,從信息的表現(xiàn)形式分析，可以分為文字型、圖表型、影像型。 （1）文字型 文字型

14、信息是病歷的主要組成元素，可以是漢字、英文、數(shù)字或各種符號，常見于主訴、病史、病程、檢測報告等。 （2) 圖表型 是病歷中以表格和圖形出現(xiàn)的信息，常為坐標系的圖表，如體溫單中的體溫、呼吸、心率曲線圖，麻醉記錄中的血壓、心率曲線圖，心電圖等。 （3）影像型 通過放射線、超聲波、光學內鏡成像技術，形成的黑白灰(灰階)或彩色圖像，例如對心臟病患者，最常見有X線胸片、二維超聲心電圖、心導管及心血管造影錄

15、像等。,19 / 80,第3章第2節(jié)3.2.1,目,3.元素的分類,根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2002年實行的病歷書寫暫行規(guī)定，可將病歷中的信息分類。 （1) 患者的一般信息 如姓名、性別、年齡、婚姻、地址等信息，這些信息應出現(xiàn)在病案首頁、住院記錄及每頁病程錄楣欄上。 （2) 癥狀信息 為患者和家屬敘述的病痛的信息，包括病痛的自我感覺、變化過程以及治療后的效果，主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)

16、病史、既往史以及病程記錄中， （3) 體征信息 為主管或接診醫(yī)師、護士等醫(yī)務人員通過眼、耳、鼻、手等感官，利用望、觸、扣、聽物理方法，或借助于聽診器、眼底鏡等醫(yī)療器械觀察得到的信息，,20 / 80,第3章第2節(jié)3.2.1,目,(4) 實驗室檢查信息 為各種醫(yī)療儀器設備對患者全身或身體的一部分組織、細胞進行檢測表達出來的信息。例如, 通過放射線檢查得到的x線影像膠片，通過超聲波檢查得到的聲像

17、圖，通過多功能生化儀器檢測得到血清酶活性數(shù)值。 （5) 診斷信息 這是醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查結果，依據(jù)臨床醫(yī)學知識和疾病的演變發(fā)展規(guī)律，通過分析歸納所給出的結論。目前疾病的分類已達2036種。,21 / 80,第3章第2節(jié)3.2.1,目,3.元素的分類,（6) 治療信息 這是醫(yī)師根據(jù)患者診斷和病情所實施的治療信息，主要包括兩大類：醫(yī)囑和治療記錄。 1) 醫(yī)囑是經(jīng)主治醫(yī)師為患者下達的指令

18、，分為長期醫(yī)囑和短期醫(yī)囑，其內容除了包括患者一般信息、時間信息、執(zhí)行人員信息外，主要是具體診療內容。 2) 另一類是治療記錄，它是醫(yī)生、護士為患者治療前后所作的記錄，通常包括治療時間、地點、方式、過程、效果、病人反應等信息，例如麻醉記錄、手術記錄。,22 / 80,第3章第2節(jié)3.2.1,目,3.元素的分類,（7) 疾病轉歸信息 患者在手術后和出院時，應說明治療結果及疾病轉歸情況。由于對手術愈合類別已有明確規(guī)定(I

19、、II、III級／甲、乙、丙類)，對出院情況也有明確規(guī)定(治愈、好轉、未愈、死亡、其他)。 （8）費用信息 費用信息不僅包括單純的金額，還包括很多其他的信息，例如是否屬于社會醫(yī)療保險?哪一種保險? （9) 醫(yī)護人員信息 病歷為醫(yī)師、護士及各級醫(yī)務人員所記錄，所以醫(yī)護人員的信息將在每一頁記錄、每一項報告中出現(xiàn)，并通過簽名等形式確認，這不僅是對患者負責，也是承擔也是承擔法律效應的依據(jù)。,23 / 80,第3

20、章第2節(jié)3.2.1,目,3.2.2 系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結構化與標準化,（1）系統(tǒng)模型結構化 病歷是一個人的健康歷史。它包含首頁、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗結果、手術記錄、護理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個就診環(huán)節(jié)或多個不同的系統(tǒng)中。其中既有數(shù)據(jù)庫方式存儲，也有一般文本文件方式存儲。在計算機內部，要將這些信息按照類別及發(fā)生的時間順序有機地組織為一個整體，需要建立病歷的描述結構，或者說電子病歷的數(shù)據(jù)模型或模板，這些不同

21、類別與不同形式模板建立的是否合理，是否能有效地應用于醫(yī)院的各個實際工作環(huán)節(jié)中是非常重要的，因此構建科學規(guī)范的電子病歷模型是電子病歷系統(tǒng)的基礎與關鍵。,1．系統(tǒng)模型的結構化及實現(xiàn)方法,24 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,（2）實現(xiàn)方法,1) 設計結構化的專科或專病病歷模型 由于各科的病歷都有固定的格式和內容，所以可以制定相應的病歷格式模型，使用時調用即可。例:急性闌尾炎主述, 習慣的描述是“轉移性右下腹痛三個半小時”，而

22、計算機結構化語言描述為“腹部，右下部位，疼痛，轉移性，3小時30分種”。很顯然，后者適應了病歷的查詢、統(tǒng)計和篩選處理.,25 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,例如，當給一個外科手術病人寫病歷時，可以調用外科的“手術記錄”模板進行記錄。,26 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,2) 病歷模型應該是活動裝配的 由于一名患者可能同時存在多種疾病，住院期間要解決多個問題，例如一個神經(jīng)內科患者，可能合并高血壓、糖尿病，所以病歷模

23、型應該是活動裝配的，醫(yī)師可以自由組合、動態(tài)產(chǎn)生各種需要的電子病歷。通常，醫(yī)院都有一個總體通用的EPR模型，為了適應不同的專業(yè)和病種，EPR可以自由地拼裝組合病歷信息，生成一個新的EPR信息。因此，通用EPR總體模型結構化十分重要，它必須能實現(xiàn)對病人數(shù)據(jù)結構化表達以及對病人數(shù)據(jù)的合理解釋、分析。,27 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,2．電子病歷信息的特點,(1) 以時間為序 只有以時間為序的患病信息才能確切地反映疾

24、病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸的過程，并驗證或提示診斷與治療正確與否。以時間為序的特點為繁雜的病歷信息表達提供了一個主軸，從而為信息的組織、排序奠定了基礎。 (2) 以信息源為基礎 為了客觀、正確地對患者疾病作出診斷，客觀、準確地反饋醫(yī)療的效果，病歷中的信息必須是真實、可靠的，盡量避免轉述、轉抄等因素造成的遺漏、變相。(3) 以問題為中心 一份病歷、一次住院、一次就診，往往是以解決患者一個主要疾病或相關的幾

25、個疾病為中心的，即現(xiàn)代病歷是以問題為中心的.,28 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,3．數(shù)據(jù)的結構化和標準化,真正意義的EPR不僅需要將其中的信息轉化為結構化的數(shù)據(jù)，還需要數(shù)據(jù)的語義有可交換性，即EPR不僅為所在醫(yī)院的系統(tǒng)所擁有，被所在醫(yī)院醫(yī)生所閱讀和使用，而且可以跨醫(yī)院、跨地區(qū)被其他醫(yī)生所閱讀和利用。這樣我們就需要使數(shù)據(jù)代碼化，使得結構化的數(shù)據(jù)對編碼系統(tǒng)產(chǎn)生一對一的映射，即對數(shù)據(jù)進行規(guī)范化的分類和編碼，這種分類和編碼被公認的范圍

26、越大，數(shù)據(jù)的標準化程度越高，適用性就越強。 目前，被國際公認的醫(yī)學數(shù)據(jù)代碼有《國際疾病分類編碼TCD─10》、《人類與獸類醫(yī)學系統(tǒng)術語))(SNOMED)、Read臨床分類代碼等,29 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,我國衛(wèi)生部對電子病歷的建設提出了推進計劃：委托中華醫(yī)院管理學會信息管理專業(yè)委員會做基本數(shù)據(jù)元素的標準化問題，把醫(yī)院當前最需要使用的一些標準，先羅列出來; 委派中國疾病預防控制中心來做公共信息的衛(wèi)生標準工作

27、; 委托解放軍總后衛(wèi)生部承擔國家衛(wèi) 生信息標準基礎架構的研究工作。 在制定EPR信息標準化，并對其進行分類和編碼時應遵循以下原則：科學性：當代先進的醫(yī)學科學水平為基準，分類目的有科學依據(jù)，分類軸心要體現(xiàn)對象的本質特性，編碼有科學意義。,30 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,標準化；數(shù)據(jù)標準化和信息分類編碼應符合我國法律、法規(guī)及有關規(guī)定。一旦新國標頒布，立即執(zhí)行新標準。 準確性：分類的類目應獨立明確、相互排斥、互不包括

28、。類目下的亞目，從屬關系清楚、次序分明。代碼確切有序，不要隨意空碼、跳碼。 惟一性：一碼一義，避免一碼多義或一義重碼，使整個分類編碼系統(tǒng)井然有序、精確無誤 。冗余性；分類編碼系統(tǒng)應預留一定的空項，以適應隨著醫(yī)學發(fā)展不斷涌現(xiàn)出來的新信息 結構化：代碼與對象的特性以及信息的內涵應有結構化的對應關系，代碼的不同位置標識了對象的特性以及它與周圍的層次關系。 實用性：分類和代碼都要有實用價值，符合醫(yī)學及醫(yī)院實際需要 易操作性：分類編碼應

29、力求簡單明了，易于學習掌握，同時要便于計算機輸入。,31 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,4．數(shù)據(jù)的輸入方法,根據(jù)計算機信息處理的原理，可以將EPR包含的信息分為三大類，一類是易于形成結構化數(shù)據(jù)的信息，另一類是難以形成結構化數(shù)據(jù)的自然語言。還有一類是生物信號和醫(yī)學圖像信息。下面分別介紹它們的輸入方式。,32 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,（1）結構化數(shù)據(jù)的錄入,① 固定內容的錄入： 有些結構化數(shù)據(jù)可以方便的直接錄入

30、到固定的位置中。典型代表是體格檢查欄目，對體溫、脈搏、呼吸、血壓等只要輸入數(shù)值即可。② 選擇內容的錄入： 只能有一種選擇的單選問題，如對于“平素體質”，只要在“良好”、“一般”或“較差”上單選一項即可（如圖所示）。對于有多種選擇的多選問題，如血型有“A型、B 型、O型、AB型、Rh陰型、Rh陽型”等，只要用鼠標分別單擊選擇所要內容即可（如圖所示）。,33 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,34 / 80,第3章第2節(jié)3.2.

31、2,目,35 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,③ 動態(tài)內容的錄入： 病歷內容的理想輸入應該是動態(tài)的，是可以根據(jù)患者千變萬化的病情和醫(yī)師個人習慣予以調整的，這可以通過預先作好的各種知識庫，并利用計算機信息技術方便快捷地完成錄入。例如，在對患者主訴內容的填寫中，有時要填寫“面容”、“意識”、“既往病史”等等內容，這時只要輸入幾個所需的關鍵字，然后選中擊右建，從快捷菜單中選擇知識庫,就可以打開與輸入關鍵字匹配的知識庫，并從中選擇

32、所要的內容。如在入院記錄的主訴中，輸入病人的“意識”一項時，可以提取“意識”知識庫，即打開結構化的模板，從中選擇一個標準的描述用語即可,36 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,37 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,,38 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,④ 菜單與關鍵詞錄入：在菜單中，醫(yī)師可在菜單列表中選擇項目，并產(chǎn)生下一級新的列表提供選擇項目，一直重復到達到醫(yī)師的要求。當然，如果我們逐一閱覽多級、多個菜單常常耗時又麻煩

33、，這時可采用關鍵詞、快捷鍵方法來解決，也可以用一次顯示多級菜單的方法來解決。,39 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,40 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,(2)自然語言數(shù)據(jù)的錄入(NLP),NLP的優(yōu)點是醫(yī)師在書寫病歷時不必改變他們習慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對于錄音，NLP系統(tǒng)可利用語音識別系統(tǒng)來分析自然語言中的句子，處理其中包含的醫(yī)學信息，從而進行數(shù)據(jù)的錄入。NLP最基本的功能是

34、對所用術語產(chǎn)生索引，這些索引可提取含一個或多個指定術語的文本，NLP可將它們聯(lián)系起來處理，進行推論。,41 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,(3) 生物信號和醫(yī)學圖像處理,病歷中含有大量與人體生物信號和醫(yī)學圖像相關的信息，如心電圖、X線片、造影錄像等。紙質病歷只能以紙質介質保存相關的曲線、圖像，而拋棄了錄音、錄像等信息。 隨著醫(yī)院引進大批數(shù)字化的儀器設備，應用LIS、PACS等醫(yī)學信息系統(tǒng)，生物信號和醫(yī)學圖像經(jīng)它們處理，已

35、逐步實現(xiàn)了數(shù)字化，并可以通過系統(tǒng)的接口，把這些數(shù)字化的醫(yī)學信息整合到電子病歷中。,42 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,(4) 電子病歷的簽名與更改,病歷是具有法律效應的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要. 每次寫完電子病歷都要進行簽名后才能生效。,43 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,例如： 如果重新打開電子病歷進行更改操作，EPR系統(tǒng)會針對不同的更改人進行不同的處理，對上一

36、級醫(yī)師就病歷內容進行刪除或增加內容時，系統(tǒng)自動將刪除的內容變紅且在文字中間加一條橫線，對新加的內容變紅且在文字下面加一條橫線；如果是主任醫(yī)師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統(tǒng)自動將刪除的內容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內容變紅且在文字下面加兩條橫線，,44 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,45 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,5．EPR數(shù)據(jù)中時間的表達,病歷是按時間順序的記錄，病歷中所有的信息均在各自的規(guī)范中以時間

37、為軸線排序。 EPR中數(shù)據(jù)要按時間順序來表達。 （1）疾病是隨著時間演變的：每一種疾病都按時間進程有其固有的變化規(guī)律，而這種變化又會因環(huán)境的不同、體質差異、治療的介入而呈現(xiàn)個性化的變化規(guī)律。,46 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,（2）醫(yī)生對疾病的認識是隨時間而日益深入和準確的： 如，患者第一次就診醫(yī)生認為是上呼吸道感染，第二次X線胸部攝片和PPT實驗提示結核可能，第三次結核菌培養(yǎng)確診為結核。在這2l天時間中醫(yī)師對疾病

38、的認識逐步深入并達到確診。 （3) 醫(yī)療行為必須放在時間的背景下才可以作出合理的解釋，承擔合理的法律證據(jù)：（4）EPR中一個數(shù)據(jù)可以有三個時間來標記，第一是錄入時間，第二是被正確理解的時間，第三是該正確理解被實施的時間。醫(yī)師記錄的時間和內容必須被系統(tǒng)及時、可靠的記錄下來，不能被事后篡改。,47 / 80,第3章第2節(jié)3.2.2,目,3.3 電子病歷的實現(xiàn)及采用的主要技術,3.3.1 電子病歷的實現(xiàn)過程3.3.2 電子病歷系統(tǒng)

39、的主要技術,48 / 80,第3章第3節(jié),目,3.3.1 電子病歷的實現(xiàn)過程,電子病歷的開發(fā)主體應該是醫(yī)務人員和計算機技術人員，而不應該僅是計算機技術人員，因為EPR的最終用戶是醫(yī)務人員，對它的功能、作用、內涵最清楚的人也是醫(yī)務人員，只有他們的需要、期盼和實際應用才是EPR得以開發(fā)和完善的原始動力。,1．電子病歷的開發(fā)主體,49 / 80,第3章第3節(jié)3.3.1,目,2．電子病歷的實現(xiàn)方法,（1) 建立EPR的格式化模型 要實現(xiàn)

40、EPR，首先要建立一個EPR的格式化模型，這個模型必須符合我國現(xiàn)行關于病歷書寫規(guī)范的規(guī)定，而且這個模型不是固定不變的，它可以根據(jù)不同?？?、不同病種進行動態(tài)組合。（2) EPR中的數(shù)據(jù)高度結構化和代碼化 來自病人或醫(yī)療過程中的數(shù)據(jù)應該盡可能以結構化的形式為醫(yī)生直接獲取，并直接錄入EPR中，當然，也應留有自然語言的文本輸入方式，以備特殊情況下使用。對于自然語言處理的主要方式傾向于通過EPR的語音識別系統(tǒng)，自動提取并以結構化數(shù)據(jù)錄入。

41、,50 / 80,第3章第3節(jié)3.3.1,目,（3)系統(tǒng)設計及平臺 系統(tǒng)設計可采用Internet／Intranet的體系結構，各種應用程序之間的通信由各個工作站按ISD標準自動管理。這種系統(tǒng)集成的平臺可在Unix或Windows環(huán)境下，基于Internet，特別是WWW的技術開發(fā)。（4）執(zhí)行過程：在病人就診醫(yī)院的掛號處或住院處建立。隨后在病區(qū)醫(yī)師及有關醫(yī)務人員要輸入病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、治療計劃、申請

42、實驗室或影像學檢查、治療及檢查結果等。同時護士要輸入醫(yī)囑及護理信息。病人出院時，醫(yī)師要輸入出院小結，在EMR首頁上輸入主要診斷、其他診斷和手術操作名稱，并在首頁上簽名以示負責。病人在出院處辦理出院手續(xù)，結清住院費用，EMR即提交病案室。,51 / 80,第3章第3節(jié)3.3.1,目,3.3.2 電子病歷系統(tǒng)的主要技術,中間件技術，是近幾年來HIS建設中的一項新技術，國內常稱為多層結構技術。目前國內外的HIS大都應用客戶機／服務器模式，在這

43、種模式中數(shù)據(jù)庫、應用程序邏輯和用戶界面在客戶機和服務器間是分開的，一般采用參數(shù)定義的方法解決軟件適應性的問題。而為了滿足參數(shù)定義的需求，模塊寫得十分復雜而細致，環(huán)環(huán)相扣、相互影響。 中間件或多層結構的理念就是把過于復雜的大模塊分解為多個層次，以簡化模塊內部的復雜度，建立一個可以任意組合HIS的工具系統(tǒng)。這樣，公司只開發(fā)基本系統(tǒng)和大量工具，由實施具體HIS的項目工程師根據(jù)醫(yī)院需求去組合HIS。一旦發(fā)生用戶需求變更，不必重新改寫頂

44、層的應用程序邏輯，解決了系統(tǒng)維護的關鍵問題。,1．中間件技術,52 / 80,第3章第3節(jié)3.3.2,目,2．XML技術,XML(eXtensible Markup Language)即“可延伸標示語言”是由全球信息網(wǎng)協(xié)會(World Wide Web Consortium，W3C)于1998年提出的，它是由標準通用標示語言(Standard Generalized Markup Language，SGML)的格式精簡后制定出來的，目的

45、是為了擴充網(wǎng)絡的應用。,53 / 80,第3章第3節(jié)3.3.2,目,用可擴展標記語言(XML)建立電子病歷有三個優(yōu)點：① 便于長期保存病歷。用XML記錄的病歷是文本格式，不依賴于任何計算機平臺、軟件或者數(shù)據(jù)庫格式，不會因為軟硬件更新而要作相應的升級工作；② 便于信息交換和查詢。由于XML對內容進行了標記，因而其中的信息可以方便地在用戶之間進行交換和檢索；③ XML是一種強壯的語言，允許用戶在不違背標準的前提下根據(jù)自己的當前和今后的需要進

46、行擴充，具有很大的適應性和靈活性。,54 / 80,第3章第3節(jié)3.3.2,目,3．移動計算機技術,我國目前HIS均采用有線聯(lián)網(wǎng)的方式。各種網(wǎng)線相連的工作站固定在醫(yī)生、護士辦公室或實驗室工作臺上，這些工作站完成了大量信息錄入、存儲、查詢等工作，但是醫(yī)療工作的特性決定了許多工作必須在病床邊或在移動中進行，例如危重病人的床邊急救、每日醫(yī)生的巡回查房、護士的巡回治療和觀察，醫(yī)護人員使用筆記本電腦便可以在床邊或伴隨移動病人與HIS保持實時連接。

47、 掌上電腦是移動計算機的另一項新技術，它與筆記本電腦加無線網(wǎng)絡實時聯(lián)網(wǎng)工作模式不同，而采用了脫機工作模式。瑞士Genera大學醫(yī)學院教授在MEDINF02001上發(fā)表了相關論文，說明了掌上電腦在采集、傳輸和處理床邊信息的各種功能，并詳細介紹了它的技術可行性。,55 / 80,第3章第3節(jié)3.3.2,目,3.4 醫(yī)生工作站及電子病歷模板格式與制作方法,3.4.1 醫(yī)生工作站系統(tǒng)3.4.2 電子病歷模板格式介紹 3.

48、4.3 電子病歷模板制作方法,56 / 80,第3章第4節(jié),目,3.4.1 醫(yī)生工作站系統(tǒng),（1）什么是醫(yī)生工作站 “醫(yī)生工作站”必須同時符合以下四個條件：1）是一套具有客戶端和服務器端的網(wǎng)絡版工作站軟件；2）服務對象是醫(yī)院里面在臨床第一線的各級醫(yī)生，以及從事醫(yī)務管理、醫(yī)院信息管理的行政人員；3）軟件集成電子病歷的生成和醫(yī)療質量控制的雙重功能；4）具有HIS接口，能實質性改變醫(yī)院信息流狀況，擔負起醫(yī)院的信息化改革任務。,1．醫(yī)

49、生工作站系統(tǒng)介紹,57 / 80,第3章第4節(jié)3.4.1,目,（2）醫(yī)師工作站包括什么功能,醫(yī)生工作站集成了電子病歷的生成和醫(yī)療質量控制的雙重功能。醫(yī)生工作站能夠通過提供一套標準的電子病歷生成流程，使醫(yī)生只需要按照提示要求輸入有關信息，最終點擊暫存和打印就可以直接生成一份標準的、符合國家有關標準的病歷文書。同時，由于醫(yī)生工作站中提供一系列專用的模板引用和病歷繼承的方法，可以大大縮短醫(yī)生的病歷制作時間。電子病歷生成功能可以將醫(yī)生從原來繁忙

50、的事務性病歷寫作中解放出來，使他們在保證病歷質量的同時有更多的時間去處理手術、科研等工作。,58 / 80,第3章第4節(jié)3.4.1,目,（3） 醫(yī)生工作站系統(tǒng),衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的“醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范”，新增加了醫(yī)生工作站，并將其作為臨床信息系統(tǒng)的構成部分。它對醫(yī)生工作站系統(tǒng)的定義是協(xié)助醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作的計算機應用程序?！耙?guī)范”分別以“門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)”和“住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)”，具體制定了它們的功能。,59 / 80,

51、第3章第4節(jié)3.4.1,目,3.4.2 電子病歷模板格式介紹,（1）紙張尺寸 按照國際現(xiàn)行標準和衛(wèi)生部《病歷檔案管理規(guī)范》要求，一般以A4幅面紙（210mmⅹ297mm）為宜。（2）頁面設置 應統(tǒng)一設置頁面的規(guī)格，頁邊距、裝訂位置、裝訂線、頁眉、頁腳、每行字數(shù)、行距等要求應符合《病歷檔案管理規(guī)范》。（3）版面要求 每頁中的行數(shù)、字符數(shù)、字符間距、行間距等要求必須一致。（4）病案紙樣式 首頁和續(xù)頁：正文字號為5號，宋體?！叭?/p>

52、院記錄”、“病程記錄”名稱用3號，黑體?！耙话沩椖棵Q”、“主訴”、“現(xiàn)病史”、“個人史”、“初步診斷”等名稱用5號字，黑體。頁眉：“XXXXXX醫(yī)院病歷”用4號黑體，或“XX省XX市XX醫(yī)院病歷”； 頁眉也可用“姓名、科別、床位、病案號”。頁腳：“第X頁”小4號黑體。,1．病歷紙格式要求,60 / 80,第3章第4節(jié)3.4.2,目,2．入院病歷書寫規(guī)范,電子病歷中的入院書寫規(guī)范與傳統(tǒng)的病案書寫規(guī)范相比較，兩者基本相同，內容可參見《醫(yī)療

53、護理技術操作常規(guī)》（第四版）。目前，電子病歷打印出來后仍手筆簽名，有關規(guī)定如下；書寫電子病歷時，簽名的最后一個字與上行的最后一個字對齊。電子病歷打印后，由醫(yī)生用藍黑或紅色筆在電子病歷簽名前再次簽名，以負法律責任。上級醫(yī)生對電子病歷修改簽名問題：在修改電子病歷段落后與上行的第一個字對齊簽名并署名日期，格式是（修改者：XXX 日期：XXXX-XX-XX）,61 / 80,第3章第4節(jié)3.4.2,目,3.4.3 電子病歷模板制作方法

54、1. 有提示按鈕病歷模板的制作,62 / 80,第3章第4節(jié)3.4.3,目,X光檢驗報告單，其中患者姓名、性別、年齡等各項的輸入都使用了有提示按鈕的“域”方法實現(xiàn)，其制作方法是：（1）按CTRL+F9組合鍵，插入一對指明域代碼的花括號（{}）。（2）在花括號之間輸入“MacroButton NoMacro [單擊此處輸入患者姓名]”。（3）對插入的域和文字進行必要的格式設置。（4）在域上方單擊鼠標右鍵，并選擇“切換域代碼”。,6

55、3 / 80,第3章第4節(jié)3.4.3,目,操作演示,2.帶有自動提示輸入窗口的模板制作,64 / 80,第3章第4節(jié)3.4.3,目,介紹用菜單操作的方法如下：（1）單擊“插入”菜單，選擇“域”命令，打開域對話框，選擇“Fill-in”域名，在域屬性中輸入“請輸入所見及印象診斷”，按“確定”按鈕。（2）在彈出的下一個對話框中輸入診斷結果，如“未見異?！?。則完成了插入域。（3）用戶輸入時將光標移到該位置上，然后按F9鍵更新域。此時彈出

56、一個窗口，窗口提示“請輸入所見及印象診斷”，醫(yī)生可以在提示窗口輸入信息，然后按“確定”按鈕，Word 自動將此信息安排到合適的位置。,65 / 80,第3章第4節(jié)3.4.3,目,操作演示,3.5 電子病歷使用中應注意的事項與安全機制,3.5.1 使用電子病歷時應注意的事項3.5.2 電子病歷的安全機制,66 / 80,第3章第5節(jié),目,3.5.1 使用電子病歷時應注意的事項,首先必須作好系統(tǒng)數(shù)據(jù)初始設定工作嚴格安全管理嚴密組織數(shù)

57、據(jù)切換 保證相互之間的組織協(xié)調 加強醫(yī)務人員保密安全教育 嚴格醫(yī)囑查對制度 電子病歷模板規(guī)范 強化管理監(jiān)控,67 / 80,第3章第5節(jié)3.5.1,目,3.5.2 電子病歷的安全機制,EPR是對醫(yī)療過程的全部記錄，涉及到病人的隱私。保護病人的隱私是臨床醫(yī)生的職業(yè)道德和行業(yè)義務，不應未經(jīng)病人同意公布于其他人，這種義務在一些國家同樣以法律條文固定下來。病歷是具有法律效應的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。我國自2002年4月1日

58、起施行《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》，特別是關于“醫(yī)療行為舉證責任倒置原則”，使得病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性愈發(fā)重要。“共享性”是EPR的優(yōu)勢。通過網(wǎng)絡EPR中的醫(yī)療數(shù)據(jù)可以跨?？?、跨醫(yī)院、跨地域地實現(xiàn)共享。那么，哪些數(shù)據(jù)可以共享，哪些數(shù)據(jù)不能共享，或在什么情況下才可以共享，這是EPR安全性必須解決的問題。,1. 為什么要強調EPR的安全性,68 / 80,第3章第5節(jié)3.5.2,目,2. 如何實現(xiàn)EPR的安全性,(1) EPR要

59、防止醫(yī)學數(shù)據(jù)在存儲和傳輸過程中丟失、被盜或損壞，例如對數(shù)據(jù)傳輸步驟予以加密措施。(2) 保持EPR中數(shù)據(jù)的原始性和完整性不被他人隨意修改。例如錄入者可采用數(shù)字簽名技術來保護醫(yī)療文件的真實，即醫(yī)生完成醫(yī)療記錄后，通過自己獨特的密鑰(可以是自定的，也可以是分配的)或是“生理鑰匙”(指紋、虹膜)進行處理。,69 / 80,第3章第5節(jié)3.5.2,目,(3) 保持EPR時間的原始性和標準性，即自己已完成的記錄經(jīng)簽字確認后也不允許修改，這時可采

60、用第三方機構發(fā)放包含時間信息的電子證書(電子證書使用的時間為當?shù)貥藴蕰r間，可精確到秒)。個人密鑰加電子證書的共同處理，使醫(yī)療文件留下了醫(yī)師本人及第三方共同見證，而無法單方修改。 (4) 為防止患者信息被未授權者使用，可建立EPR的授權認證機制。授權機制可按相關法規(guī)制度對不同的用戶授予不同的權限(如讀、寫、改)，對EPR不同內容(如醫(yī)囑、病程記錄、檢測報告)進行不同的設置，從而防止對信息的誤用和濫用。認證機制就是確認用戶的合法身份，除傳

61、統(tǒng)的用戶名／口令技術以外，可以使用IC卡電子鑰匙進行“刷卡”進入EPR，還可以利用指紋、虹膜識別技術等認證手段。,70 / 80,第3章第5節(jié)3.5.2,目,3.6 介紹幾個主要醫(yī)學信息分類系統(tǒng),3.6.1 國際疾病分類—ICD3.6.2 國際社區(qū)醫(yī)療分類——ICPC簡介3.6.3 RCC-Read臨床分類簡介 3.6.4 中國疾病分類CCD簡介,71 / 80,第3章第6節(jié),目,3.6.1 國際疾病分類—ICD,

62、國際疾病分類(International Classification of Disease，ICD)，是根據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第十次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》，WHO仍保留了ICD的簡稱，并被通稱為ICD-10。,1. ICD的概念,72 / 80,第3章第6節(jié)3.6.1,目,2. ICD的分類原理與方法,(1) ICD的分類原理

63、 ICD分類依據(jù)疾病的四個主要特性，即病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)。每一特性構成了一個分類標準，形成一個分類軸心，因此ICD是一個多軸心的分類系統(tǒng)。 ICD分類的基礎是對疾病的命名，沒有名稱就無法分類，但疾病的命名又是根據(jù)它的內在本質或外部表現(xiàn)特性來給予的，因此疾病的本質和表現(xiàn)特性正是分類的依據(jù)，分類與命名之間存在一種內在的對應關系。當我們對一個特指的疾病名稱賦予一個編碼時，這個編碼就是惟一的，且表示了特指疾病的本質

64、和特性，以及它在分類里的上下左右關系。,73 / 80,第3章第6節(jié)3.6.1,目,（2）ICD的主要分類編碼方法 1)分類有三個層次，首先是類目，類目下分亞目，亞目下分細目。通常在同一個層次的分類都是圍繞疾病的一個特性，即圍繞一個軸心展開的(個別情況有兩個軸心) 2)類目：是三位數(shù)編碼，包括一個字母和兩位數(shù)字。例如$80表示小腿淺表損傷，$81表示小腿開放性損傷，$82表示小腿骨骨折…… 3)亞目：是四位數(shù)編碼

65、，包括一個字母、三位數(shù)字和一個小數(shù)點。例如$82.0表示髕骨骨折。 4)細目：是五位數(shù)編碼，包括一個字母、四位數(shù)字和一個小數(shù)點，它提供一個與四位數(shù)分類軸心不同的新的軸心分類，其特異性更強，例如$82，01表示髕骨開放性骨折。,74 / 80,第3章第6節(jié)3.6.1,目,5)雙重分類(星號和劍號分類系統(tǒng))：劍號表示疾病的原因，星號表明疾病的臨床表現(xiàn)。例如結核性心包病變編碼是A18．8十132.0*，其中A18.8十表示疾病由結核桿

66、菌所致，132.O*表示疾病部位在心包6)ICD索引排列方法：ICD索引排列是按漢語拼音一英文字母順序排列，并分不同層次。第一層次是主導詞，其下可包括若干個修飾詞，并依據(jù)它們與主導詞的關系逐層依序排列，下一層均繼承了上一層的內容，并以“—”作為分層標示。,75 / 80,第3章第6節(jié)3.6.1,目,3．ICD的應用和意義,（1) 標準化：ICD使得疾病名稱標準化、格式化。（2) 共享性：ICD使得疾病信息得到最大范圍的共享，是國家制

67、定衛(wèi)生政策、行政管理的依據(jù)，也是國際間交流和統(tǒng)計分析的依據(jù)，還是醫(yī)學科研和教學的工具和資料。（3) 有利于管理：ICD是醫(yī)院醫(yī)療和行政管理的基礎，例如，要了解各病種的就診人數(shù)、住院人數(shù)、平均住院天數(shù)、醫(yī)療質量，就首先要進行疾病分類。（4) 有利費用管理：疾病分類是醫(yī)療經(jīng)費控制的重要依據(jù)之一，例如我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度采用的按病種計費，就促使醫(yī)院對各病種制定規(guī)范化治療方案，通過提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療資源消耗，來減少醫(yī)療費用。,76

68、/ 80,第3章第6節(jié)3.6.1,目,3.6.2 國際社區(qū)醫(yī)療分類——ICPC簡介,國際社區(qū)醫(yī)療分類(ICPC)是二軸系統(tǒng)，第一個軸主要是面向機體各器官或系統(tǒng)的字母編碼，第二個軸是醫(yī)學組分編碼。組分編碼由兩個數(shù)字組成，如肺炎用R81編碼，其中R是第一軸，表示解剖部位——呼吸道，81是第二軸，表示診斷組分編碼。 ICPC可用于根據(jù)SOAP準則(Subjective-Objective—Assessment-Plan)，來組織結構