電子病歷信息系統(tǒng)

1、電子病歷信息系統(tǒng),電子病歷內(nèi)容,1、根據(jù)患者就診流程及臨床診療工作特 點, 電子病歷包括門（急）診電子病歷、 住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。,2、門（急）診電子病歷內(nèi)容包括門（急）診電子病歷首頁、門（急）診病歷記錄、醫(yī)學(xué)檢驗資料、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、門診電子處方、知情同意書、診斷證明書等。,3、住院電子病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、麻醉記錄、手術(shù)

2、記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、死亡病例討論記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理檢查資料、醫(yī)學(xué)檢驗資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書、護(hù)理記錄、各類醫(yī)學(xué)證明書等。,第一章 門（急）電子病歷,1、門（急）診電子病歷首頁包括患者姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。在患者再次門診就診時，能夠更新患者信息（如婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）并留有歷史記錄。 門診病歷

3、記錄頁面楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名和病案號。,2、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見等。 復(fù)診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)

4、果、診斷、治療處理意見等。,3、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)錄入搶救記錄。4、急診留觀記錄是指急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄。應(yīng)當(dāng)重點記錄患者觀察期間病情變化、所采取的診療措施及效果，并注明患者去向。,5、門（急）診電子處方內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、費(fèi)用分類（醫(yī)保、自費(fèi)等）、臨床診斷，所開藥品通用名稱、劑型、劑量和用法等。 急診、兒科、麻醉藥品、精神藥品等特殊處方，需按照有關(guān)規(guī)定設(shè)

5、標(biāo)識區(qū)分。,6、門（急）診輔助檢查報告單是指患者門（急）診期間所做各項化驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、病案號、檢查項目、開單日期、檢查日期、報告日期、檢查結(jié)果等。,7、門診健康體檢記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，體檢時間，簡要病史，內(nèi)科、外科、五官等系統(tǒng)體格檢查情況，化驗及輔助檢查結(jié)果，體檢結(jié)論及健康建議，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員數(shù)字認(rèn)證簽名等。,第二章 住院電子病歷,1、住院電子病歷首頁包括患者個人信息和簡要醫(yī)療信息

6、。 患者個人信息包括患者姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、通訊地址、郵政編碼、聯(lián)系電話，聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人的電話，費(fèi)用類別，病案號等。,簡要醫(yī)療信息內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括入院時間、入院科別、出院時間、出院科別、門（急）診診斷、入院診斷、出院診斷（主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥、院內(nèi)感染）、ICD編碼、病理診斷、入院時情況（病情危重、急、一般）、入院后確診日期、出院情況欄（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡

7、、其他）、損傷和中毒的外部原因、過敏藥物、血型、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)者、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、切口等級/愈合類別、操作編碼、搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)、病案質(zhì)量（甲、乙、丙）、質(zhì)控醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、住院費(fèi)用等。,首頁由住院醫(yī)師錄入后，由主治醫(yī)師、科主任（或指定副主任以上醫(yī)師）審閱確認(rèn)后完成。 患者再次入院時，首頁中個人信息可由電子病歷系統(tǒng)自動生成，能更新患者信息（如年齡、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）和診療信息并留有歷史記錄。

8、,住院病案首頁說明 1).醫(yī)療付款方式（重點社保病人，共有1、 2 、3、4、5、6） 2).姓名 （同音不同字） 3).工作單位、家庭住址、聯(lián)系人、電話號 碼。 （隨訪工作） 4).身份證號，除無身份證號，凡住院患者應(yīng) 如實填寫。 5).職業(yè)（具體工作類別，如公務(wù)員、教師、 記者、農(nóng)民等、不可太籠統(tǒng)）,6).入院時情況： (1)危：指病人

9、生命體征不平穩(wěn)，直接威脅 病人的生命，需立即搶救的。 (2)重：指病人病情嚴(yán)重，難以治愈, 生命 體征隨時可能不平穩(wěn)，威脅病人的生命, 就程度而言不如病危 。 (3)急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和治 療的。 (4)一般：指除危、急情況外的其他情況。,7).門（急）診診斷：指病人在住院前，由門 （

10、急） 診接診醫(yī)師在住院卡上填寫的診斷. 8).入院診斷：指病人住院后由主診醫(yī)師首次 查房所確定的診斷。 9).入院后確診日期：指明確診斷的具體日 期。,10).出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后 診斷。 ⑴主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康 危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最 長的疾病診斷。 ⑵ 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染（診 斷）外的其他

11、診斷。,11).出院情況的填寫： ⑴治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失， 功能完全恢復(fù)。 ⑵好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕， 功能有所恢復(fù)。 ⑶未愈：指疾病治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化） 或惡化。 ⑷死亡： ⑸其他：指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢 查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流 產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者。包括入院后未 進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院的

12、病人。,12).診斷與符合情況的判定。 需要填寫診符的項目： 1.門診與出院 2.入院與出院 3.術(shù)前與術(shù)后 4.臨床與病理 5.放射與病理 選項：0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定,13). 過敏情況：過敏時間、過敏藥物、過敏反 應(yīng)等。 14). 手術(shù)情況：手術(shù)時間、手術(shù)編碼、手術(shù)名 稱、主刀醫(yī)生、手術(shù)分級、

13、麻醉方式、麻醉醫(yī) 師、手術(shù)切口分級等。 15). 住院情況：血型、輸血時間、輸血反應(yīng)、 輸液反應(yīng)、輔檢項目等。 16). 放療與化療。 17). 特定藥品。 18). 其他。,2、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。既往的住院志、入院志、入院記錄統(tǒng)稱為入院記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)

14、入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,3、入院記錄的內(nèi)容及錄入要求。住院志入院后24小時內(nèi)完成。 A. 患者一般情況可由系統(tǒng)自動生成，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等內(nèi)容。 B

15、. 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般不超過20個字。精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞.但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人再次入院化療、放療除外。（另制定了腫瘤患者再次入院病歷）,C.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序記錄。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以

16、及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 D.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,E. 個人史: 記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

17、 婚育史: 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 月經(jīng)史: 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 家族史: 父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,F.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心

18、臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。G.?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，手術(shù)科室要求有?？魄闆r。H.輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)注明該機(jī)構(gòu)名稱 。,I. 病史小結(jié)：要求簡明扼要地綜合病史要點，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗及各種特檢的結(jié)果。J. 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者

19、入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,K.顯示錄入入院記錄的醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名。病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。楣欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫。,4、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時錄入的記錄。其主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；其現(xiàn)病史記錄本次入院的現(xiàn)病史，可對本次住院前歷次住院診療有關(guān)經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)。,

20、5、患者入院不足24小時出院的，可以錄入24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。,6、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。,7、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的

21、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,8、病程記錄的內(nèi)容。 A. 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師錄入的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。 1).病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢

22、查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,2).擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 3).診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 a. 檢查計劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī) 的、必要的或重要的檢查項目。 b.治療計劃：簡明記

23、錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治 療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。,B. 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師錄入，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員錄入但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審閱確認(rèn)。錄入日常病程記錄時，系統(tǒng)自動生成記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。一級護(hù)理病人每天記錄病程。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時錄入病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情

24、穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括:患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問到的重要病史亦應(yīng)記入；各項化驗與特殊檢查陽性結(jié)果或者是以鑒別診斷有價值的陰性結(jié)果進(jìn)行其分析、判斷;診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng);重要醫(yī)囑的更改及其理由；,目前病情分析，今后的診療意見及計劃；本科各級醫(yī)師特別是上級醫(yī)師和主任對診斷

25、及治療的意見、新診斷的確定或原有診斷的修改與補(bǔ)充，并說明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時間內(nèi)所作的診療工作，特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記入；最后一次病程記錄要記錄出院時病情、交待及時來門診治療、隨訪、注意事項及有關(guān)醫(yī)囑的記錄。,C.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24-48小時（病危者入院

26、當(dāng)日、病重者24小時內(nèi)、一般患者入院48小時）內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃或更改診療計劃具體意見等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

27、 注：患者入院時有高等級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄。可視為上級醫(yī)生查房記錄，但必須注明技術(shù)職務(wù)。,D.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加的，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案療效分析以及預(yù)后的評估及主持人小結(jié)意見等。疑難病例討論記錄可另頁書寫，也可記錄在病程記錄

28、中。,E.交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師錄入完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。,F.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并

29、同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別錄入的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前錄入完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。,G.階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及

30、診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,H.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時錄入病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。

31、,I. 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后及時錄入。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作者數(shù)字認(rèn)證簽名。,J.術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要

32、經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。術(shù)后連續(xù)三天病程記錄是指患者術(shù)后前三天每天一次的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化，術(shù)后需特別觀察事項變化情況及手術(shù)者術(shù)后查看病人情況記錄。術(shù)后3日內(nèi)應(yīng)有1次上級醫(yī)師看病人的查房記錄。,K.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記

33、錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病程記錄顯示時，每頁楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名和唯一標(biāo)識號。,9.入院溝通記錄 接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。,溝通內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝

34、通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉醫(yī)師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項目或藥品前的溝通等。     要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。,記錄內(nèi)容

35、有初步診斷、診斷依據(jù)、病程狀況及病情階段、初步治療方案（藥物治療、手術(shù)治療、放化療） 、進(jìn)一步治療及檢查方案、擬行治療時間、治療風(fēng)險、藥物副作用及花費(fèi)估算、需要患者及其家屬配合的事宜、患者需要了解的其它情況等，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。,10.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)作獨立頁顯示。內(nèi)容包

36、括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。由申請會診醫(yī)師在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況。,11.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬

37、施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,12.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的數(shù)字認(rèn)證簽名等。,13、手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽

38、署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。,14、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前九項檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,15、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)

39、師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在手術(shù)室分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前三個時間點，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字，可設(shè)獨立頁顯示。,16、手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)獨立頁顯示，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)

40、中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,17、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)生簽名并填寫日期。,18、麻醉術(shù)前訪視是指

41、在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可設(shè)獨立頁顯示，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)生數(shù)字認(rèn)證簽字等。,19、手術(shù)記錄是指手術(shù)者記錄的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手記錄時，應(yīng)

42、有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)獨立頁顯示，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,20、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)獨立頁顯示，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、

43、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。,21、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔管、是否使用術(shù)后鎮(zhèn)痛措施及效果是否滿意等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽字等。,22、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)

44、師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,23、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等?？稍O(shè)獨立頁顯示。,24、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

45、 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師錄入，起始、停止時間由電子病歷系統(tǒng)生成。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間。下達(dá)時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)錄醫(yī)囑。,長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容

46、、停止日期和時間、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名。 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。,25、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員數(shù)字認(rèn)證簽名等。,26、體溫單為表格式，以護(hù)士錄入為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期

47、、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,27、護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。,危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患

48、者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,28、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院

49、醫(yī)囑等。,29、授權(quán)委托書。患者將其診療過程中相關(guān)權(quán)利,特別是知情同意權(quán)轉(zhuǎn)移給被委托人,被委托人將代理委托人行使委托權(quán)限內(nèi)的權(quán)利時簽署授權(quán)委托書。有效的授權(quán)委托可以更好地維護(hù)患者權(quán)益,更有利于診療過程的順利進(jìn)行。,30.實際應(yīng)用中病案的排序與裝訂保存。(醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年版) 1）.住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：（1)、體溫單； （2)、醫(yī)囑單；（3)、入院記錄；（4)、病程記錄；（5)、

50、術(shù)前討論記錄；（6)、手術(shù)同意書； （7)、麻醉同意書；（8)、麻醉術(shù)前訪視記錄；（9)、手術(shù)安全核查記錄；,(10)、手術(shù)清點記錄；(11)、麻醉記錄；(12)、手術(shù)記錄；(13)、麻醉術(shù)后訪視記錄；(14)、術(shù)后病程記錄；(15)、病重（病危）患者護(hù)理記錄； (16)、出院記錄；(17)、死亡記錄；(18)、輸血治療知情同意書；(19)、特殊檢查（

51、特殊治療）同意書；(20)、會診記錄；(21)、病危（重）通知書；,(22)、病理資料；(23)、輔助檢查報告單；(24)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。,2）.歸檔病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存： (1)、住院病案首頁；(2)、入院記錄；(3)、病程記錄；(4)、術(shù)前討論記錄；(5)、手術(shù)同意書；(6)、麻醉同意書； (7)、麻醉術(shù)前訪視記錄；(8)、手術(shù)安全核查記錄；

52、(9)、手術(shù)清點記錄；(10)、麻醉記錄；,(11)、手術(shù)記錄； (12)、麻醉術(shù)后訪視記錄； (13)、術(shù)后病程記錄； (14)、出院記錄； (15)、死亡記錄； (16)、死亡病例討論記錄； (17)、輸血治療知情同意書； (18)、特殊檢查(特殊治療)同意書； (19)、會診記錄； (20)、病