電子病歷ppt課件

1、2014.10,,,電子病歷護理信息系統(tǒng)的應用,2,主要內容,3,,,4,病歷的定義,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。—引自衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》,5,人工手寫病歷的弊端,浪費時間容易出錯，且不工整不易于管理和保存,6,,隨著信息時代的進步，越來越多的行業(yè)使用上了電腦，很多公司，事業(yè)單位都實現了信息化管理，由于信息化管

2、理在各個領域都體現出其優(yōu)越性，醫(yī)院的信息系統(tǒng)也因此得到了快速的發(fā)展。,7,電子病歷的定義,電子病歷是由醫(yī)療機構以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預信息的數據集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源——引自衛(wèi)生部《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》的定義,8,對電子病歷的理解,不少人將電子病歷簡單地歸結為紙張病歷的電子化存儲，這是錯誤的，電子

3、病歷絕不僅僅是病歷的電子存儲，它實現了醫(yī)療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發(fā)展電子病歷的唯一目標，甚至這僅僅是一個表面形式。 我們可以從以下幾點來認識:提高醫(yī)療工作效率 加強醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)管理，為醫(yī)院管理服務 隨著遠程醫(yī)療的快速發(fā)展，使病人信息達到異地共享 為宏觀醫(yī)療管理服務,9,電子病歷的內涵,電子病歷特征,全集成,全過程,全周期,智能化,多視圖,醫(yī)療護理化驗各類檢查手術麻醉,醫(yī)囑下達護士處理藥房調劑

4、床旁執(zhí)行,門診住院查體歷史記錄,合理用藥臨床路徑臨床指南臨床決策,WEB瀏覽圖形化,,,,,,,,,,,10,發(fā)展電子病歷的意義,1,2345,11,目錄,,12,發(fā)展歷程,電子病歷最早的應用可追溯到20世紀70年代，荷蘭和英國的社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)率先引進使用電子病歷。自80年代末，電子病歷進入了綜合性醫(yī)療中心和專科醫(yī)院，對電子病歷的認識和研發(fā)也越來越深入，XML、SGML、數據倉儲等新技術使電子病歷不斷取得革命性的進展。

5、電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心，也將是整個醫(yī)院信息管理的主要內容。電子病歷是醫(yī)學信息學中最難以實現、最富于挑戰(zhàn)性課題之一，也是進展最快的課題之一。,www. goodwillcis.com,13,國外現狀,美國：立法推動電子病歷英國：全國采用電子病歷日本：電子病歷有法律效力,14,中國電子病歷發(fā)展歷程,2. 第二代 病歷結構化 質量控制加入,1. 第一代 紙質病歷電子化

6、 錄入模板化,,,,,,,,,,,2000,2005,2008,2010,,電子病歷不斷發(fā)展,第一代,第二代,第三代,第四代,,3. 第三代 集成臨床信息 集成化驗檢查結果,,4. 第四代 以醫(yī)囑、病歷、護理和路徑為核心 診療過程全數據、全流程管理,15,,,。,。,。,16,我國現狀,1994年，我國衛(wèi)生部在第六屆醫(yī)藥信息學大會上提出“希望到本世紀末，我國將有若

7、干家醫(yī)院能夠真正實現完整的電子病歷系統(tǒng)”。2010-03 衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知。2010-10 衛(wèi)生部關于開展電子病歷試點工作的通知。2011-01 衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知。2011-05 衛(wèi)生部辦公廳關于推進以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設試點工作的通知。,17,我國現狀,18,目錄,,19,,為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體

8、制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》精神, 三明市衛(wèi)生局堅持把發(fā)展衛(wèi)生信息化工作做為醫(yī)改的要務之一，在完成三明市基于居民健康檔案的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設的基礎上，積極推進三明市衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設，在提升硬件設備性能的基礎上，力爭建立一個統(tǒng)一高效、資源整合、互聯互通、信息共享的醫(yī)療衛(wèi)生體系，實現全市的衛(wèi)生監(jiān)督信息、新農合信息、電子病歷、居民健康信息等系統(tǒng)的融合，為三明居民就診提供更為便利的環(huán)境，提升各級醫(yī)療機構的服務水平，

9、提升衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管水平，完成“數字衛(wèi)生三明”的建設目標。 建設基于市級平臺的全市區(qū)域電子病歷信息系統(tǒng)。改進和完善公立醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，推進公立醫(yī)院以電子病歷系統(tǒng)為核心的系統(tǒng)建設，在市級部署電子病歷監(jiān)管系統(tǒng)，為26家縣級及以上醫(yī)院部署統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)軟件（清流縣醫(yī)院已建立符合標準的電子病歷系統(tǒng)）。,20,,2013年5月啟動電子病歷，2014年8月底完成驗收。電子病歷使用覆蓋率達100%將護理評估、護理記錄、護理管理融于一體，

10、方面護士，便于管理,入院評估單體溫單護理記錄單風險評估單壓瘡和護理不良事件的報告及管理歸檔病例調閱瀏覽網絡質量監(jiān)控,21,患者總覽,22,體溫單錄入,按照體溫測量規(guī)定，自動提取每個時段需測量的病人,快捷、準確、節(jié)約,23,護理記錄單,外科護理記錄單 骨科護理記錄單神經外科護理記錄單、婦科護理記錄單產科護理單婦產科護理記錄單眼科護理記錄單,內科護理記錄單心內科護理記錄單神經內科護理記錄單中醫(yī)科護理記錄單

11、兒科護理記錄單NICU護理記錄單PICU護理記錄單,在表格式護理記錄單基礎上修改?？颇０宀⑶度腚娮硬v中，共建立十四個模板：,24,內科護理記錄單,25,內科護理記錄單,26,外科護理記錄單,27,入院護理評估單,28,風險評估單,29,壓瘡評估單,30,管道滑脫風險、Barthel評定量表,31,知識庫,護理知識庫的建立和運用規(guī)范了護理書寫、提高了效率,32,交接班報告本、護理會診、手術病人交接,減少重復抄寫時間,33,壓瘡和護理

12、不良事件的報告及管理,整合系統(tǒng)將壓瘡和護理不良事件的報告及管理融入電子病歷,科室上報,34,壓瘡和護理不良事件的報告及管理,,,,35,壓瘡和護理不良事件的報告及管理,護理部監(jiān)管,,,36,歸檔病例調閱瀏覽,,,37,工作提醒,,,38,護理質控,,,39,目錄,40,,醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定我院修訂的電子病歷書寫規(guī)范,41,目錄,42,,1、護理人員多，培訓難度大2、電子信息的準確性如何驗證3、如何提高電子病歷的質量