電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)化方法研究及實踐.pdf

1、數(shù)字化醫(yī)療與醫(yī)療信息化是當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生建康領(lǐng)域的重要發(fā)展方向。醫(yī)療信息技術(shù)的核心內(nèi)容是要解決在醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域中各類信息的生成、融合、存儲、傳輸、管理和利用的問題，由此產(chǎn)生的電子病歷及其相關(guān)技術(shù)的研究和應(yīng)用在近幾年得到了迅速發(fā)展。 在典型的醫(yī)療機構(gòu)中，患者的診療信息和醫(yī)療過程信息分散記錄在不同的地方，這些信息往往是分離的、不精確的、缺乏關(guān)聯(lián)的、有時甚至是不一致的，導(dǎo)致信息利用率低下，并引發(fā)了醫(yī)療服務(wù)過程中大量的重復(fù)檢查、處置不當(dāng)、

2、非合理用藥，乃至醫(yī)療過失等諸多問題。電子病歷為解決這些問題提供了答案。 通過建立可以隨時隨地獲取的，完整準(zhǔn)確的患者信息記錄集，可以實現(xiàn)適應(yīng)個體需求的信息集成可視化，與診療過程緊密結(jié)合的輔助決策支持，醫(yī)療行為執(zhí)行時的信息比對和驗證，從而提高診斷的準(zhǔn)確率，治療的安全性，管理的高效率以及醫(yī)療團隊的整體協(xié)作。不僅如此，電子病歷乃至醫(yī)療信息化的整體發(fā)展最終將改變整個醫(yī)療服務(wù)模式，實現(xiàn)真正意義上的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、系統(tǒng)化醫(yī)療。電子病歷作為醫(yī)療

3、信息化的核心內(nèi)容之一，各類相關(guān)技術(shù)的研究成為近年來的研究熱點，并代表了未來一個時期醫(yī)療信息技術(shù)的重要方向。 電子病歷研究領(lǐng)域中，結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化是關(guān)鍵的問題，結(jié)構(gòu)化是計算機可處理的前提，標(biāo)準(zhǔn)化是互操作與信息共享的保障，電子病歷的研究和應(yīng)用水平很大程度上取決于這兩個問題的解決程度。在病歷的構(gòu)成中，各類臨床文檔(入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等)是重要的組成部分。本論文分析了電子病歷中臨床文檔的標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化問題，針對其中的幾個主要環(huán)節(jié)

4、(表示、生成、管理和利用)進(jìn)行了研究和探索。 首先，綜合分析臨床診療、醫(yī)學(xué)研究以及規(guī)范和法律等多方面的需求，從病歷信息表示的三個層次(句法、語義、語用)出發(fā)，提出了一個電子病歷文檔表示框架。通過對文檔的內(nèi)容進(jìn)行約束和規(guī)定，滿足了文檔的自由文本風(fēng)格的需要，利用計算機進(jìn)行自動處理的需要，以及完整性驗證的需要。采用HL7 CDA R2標(biāo)準(zhǔn)對文檔中結(jié)構(gòu)化和敘述性內(nèi)容進(jìn)行同時表示，應(yīng)用IETF/W3C XML Signature 規(guī)范對文

5、檔內(nèi)容進(jìn)行電子簽名，并通過文檔中的“authenticator(驗證者)”元素建立文檔內(nèi)容和電子簽名數(shù)據(jù)之間的語義關(guān)聯(lián)，從而形成了一種融合兩種標(biāo)準(zhǔn)的，可被計算機處理、可自然閱讀、完整性可驗證的臨床文檔表示方法。 其次，對電子病歷中臨床文檔生成時的標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化問題進(jìn)行了分析。針對僅用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語編碼的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容無法重建敘述性上下文的問題，研究并實現(xiàn)了自動上下文創(chuàng)建技術(shù)，在此基礎(chǔ)上設(shè)計了結(jié)構(gòu)化表單，并研究出可以同時生成結(jié)構(gòu)化內(nèi)容和敘述

6、性內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化文檔編輯方法。為進(jìn)一步完善標(biāo)準(zhǔn)化支持，提出了基于知識模型構(gòu)建結(jié)構(gòu)化錄入的思想，通過建立UMLS在線標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語知識庫，設(shè)計了從標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語知識庫直接建立醫(yī)學(xué)知識模型的方案，實現(xiàn)了基于醫(yī)學(xué)知識模型建立的結(jié)構(gòu)化錄入表單中的動態(tài)概念描述機制，滿足對臨床信息進(jìn)行動態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語編碼。 基于XML數(shù)據(jù)庫，提出了電子病歷中的臨床文檔管理方案。該方案提供了基于開放標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)訪問模式，可以方便快捷地根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化的信息檢索、獲取、分析

7、和處理臨床文檔；設(shè)計并實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)術(shù)語(中文)提取算法和否定檢出算法，為臨床文檔中的敘述性內(nèi)容建立了基于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語的結(jié)構(gòu)信息索引，從而奠定了臨床文檔中敘述性內(nèi)容的計算機處理和分析基礎(chǔ)。 最后，在融合上述臨床文檔表示、生成和管理方法的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)了一個標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的電子病歷文檔管理系統(tǒng)，通過與其它系統(tǒng)和模塊的集成，形成了面向大中型醫(yī)院的完整的電子病歷，并投入實際臨床應(yīng)用；針對合作醫(yī)療模式下多機構(gòu)共享電子病歷的需求，構(gòu)建了基于IHE